И парентеральным (В, С, Д) механизмом передачи
Вирусный гепатит А (далее - ВГА)
1. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно, в разных областях республики от 60 до 90% случаев заболеваний приходится на гепатит А, наиболее высокий уровень ее регистрируется среди детей младших возрастов. В ряде регионов регистрируются водные вспышки, с последующим распространением инфекции контактно-бытовым путем.
2. Инкубационный период: в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней)
3. Пути передачи ВГА:
1) Контактно-бытовой (в семьях и в организованных коллективах);
2) Через контаминированную воду, пищу (алиментарный);
3) Парентеральный - редко.
4. Желтушные формы (%) среди возрастных групп составляет:
1) У детей младше 6 лет - менее 10 %;
2) От 6 до14 лет - 40-50 %;
3) более 14 лет - 70-80 %.
5. Клинические исходы гепатита ВГА:
1) Острый гепатит А в 99% приводит к выздоровлению.
2) Тяжелые формы, нередко с летальным исходом, регистрируются у больных микст-инфекцией, когда больные хроническими вирусными гепатитами заражаются гепатитом А.
3) Редкие осложнения: фульминантный, холестатистический, рецидивирующий гепатит.
4) Хронизация при ВГА отсутствует.
6. Лабораторная диагностика:Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают:
на перенесенную ранее инфекцию; на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.
7. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (тяжелые формы), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как они выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.
8. Лечение:
1) Специфическая терапия отсутствует.
2) Применяется симптоматическая терапия.
3) Глюко-кортикостеройдная терапия противопоказана;
9. Стратегия профилактики и контроля:
1) Улучшение общего санитарного состояния населенных мест, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой.
2)Обеспечение надлежащих санитарно-гигиенических условий в детских дошкольных организациях и школах для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции.
3)Особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенических требований и правильности выполнения ежедневной текущей уборки в буфетах, столовых, санузлах, классных комнатах и рекреациях, проведение которой возложено на технический персонал.
4) Привлекать школьников к проведению уборки помещений школы категорически запрещается.
10. Специфическая профилактика – вакцинация.
1) Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев, прививки начинаются с 2-х летнего возраста (наиболее уязвимый возраст), в дозах указанных в инструкциях.
2) С целью предупреждения тяжелых форм ВГА рекомендуется вакцинация против данной формы инфекции больных с вирусным гепатитом В и С.
3) Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против гепатита А одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
11. Мероприятия в очагах:
1) Контактные подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);
2) В период наблюдениязапрещается прием новых детей и перевод контактных в другие группы, палаты или учреждения, отменяется кабинетная система обучения для класса, где зарегистрированы случаи заболевания. При вспышечной заболеваемости - кабинетная система обучения прекращается по всей школе на время инкубации со дня регистрации последнего случая.
3) Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний.
4)Заключительная дезинфекция проводится в детских садах и детских организациях закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.
Вирусный гепатит Е (далее - ВГЕ)
12. Инкубационный период в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней)
13. Путь передачи вируса гепатита Е - водный.
14. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:
1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;
2) взрывным характером заболеваемости;
3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;
4) низкой квартирной очаговостью;
5) высокими показателями летальности среди беременных женщин, особенно во второй половине беременности.
15.Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.
16. Лабораторная диагностика:Серологические маркеры ВГЕ:
1) Антитела класса IgM к ВГЕ (IgM anti-HЕV) указывают на острую инфекцию ВГЕ;
2) Антитела к ВГЕ (IgG anti-HЕV) указывают на перенесенную инфекцию; у большинства больных сохраняется в течение жизни.
17. Профилактические и противоэпидемические мероприятия аналогичны проводимым при ВГА.
18. В основу профилактики ВГА и ВГЕ должна быть положена организация системы эпидемиологического надзора: регистрация, учет, эпидемиологическое расследование каждого случая и анализ заболеваемости.
19. Специфическая профилактика отсутствует.
3. Вирусный гепатит В (далее - ВГВ)
20. Инкубационный период - в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до180 дней).
21. Желтушные формы регистрируются у лиц в возрасте до 5 лет в 10%, старше 5 лет в 30-50%.
22. Вирус ГВ вызывает как острое, так и хроническое заболевание.
23. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее, чем у 10 % детей впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50 % заразившихся вирусом ГВ, но только у 5-10 % инфицированных развивается хроническое зболевание.
24. Осложнения ВГВ – рак и цирроз печени.
25. Летальность - 0,5-1,0%.
26. Серологические маркеры ВГВ:
1) HвsAg - поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
2) anti-HBs total - антитела к HBsAg указывают на наличие естественного или искусственного иммунитета;
3) IgG аnti-HBc - антитела к HВcAg указывает на ранее перенесенную инфекцию;
4) IgM anti-HBc - антитела IgM к HВсAg указывает на острую инфекцию, выявляется в крови в течение 3-6 месяцев;
5)HВеAg - антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность.
Вирусный гепатит D (далее - ВГD)
27. Вирус ГD - дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса ГВ, поэтому ВГD протекает либо как:
1) коинфекция (одновременное заражение ГВ и ГD), либо как;
2) суперинфекция (наслоение ГD на текущую ГВ инфекцию, как правило хроническую).
28. ВГD имеет острое (15%) и хроническое (70-80%) течение. 29. Фульминантные формы при ко-инфекции – 10%, при супер-инфекции – 20%. На желтушные формы приходится 50-70%.
30. Осложнения: наиболее часто (сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами) развивается фульминантный гепатит и цирроз печени.
31. Серологическими маркерами ВГD являются IgМ anti-HDV, total anti-HDV.
32. Специфическая профилактика ВГВ и ВГD – вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех, включая хронических форм гепатита В.
33. Типы вакцин:
1) Рекомбинантные или генноинженерные вакцины, полученные на основе HBs-Ag, продуцируемого рекомбинантными дрожжами.
2) Плазменные вакцины, полученные путем выделения и очистки HBs-Ag из крови хронических вирусоносителей.
34. Формы выпуска:
1) Моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;
2) Поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или с вакциной против гемофильной инфекции).
3) В качестве первой дозы при рождении должна обязательно использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.
35. Схема вакцинации:
1) Вакцинация против ВГВ проводится согласно национального календаря прививок. Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз.
2) Схема вакцинации достаточно гибкая. Для детей до 1 года выбрана схема, позволяющая не увеличивать количество посещений детьми медицинских учреждений, то есть схема: 0-2-4 месяца. Для других лиц определена схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививкой 1 месяц и между второй и третьей - 5 месяцев.
3) Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.
4) Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.
5) В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.
6) Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается у более, чем 95% привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены, как от острого и хронического гепатита В, так и дельта-инфекции.
36. Противопоказаниями для введения вакцин считать:
1) Недоношенность, масса тела менее 1500 грамм при рождении;
2) Сильную аллергическую реакцию на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата (генерализованная сыпь – крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;
3) Среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38°С и\или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается сразу после нормализации;
4) Острые инфекционные заболевания. Вакцинация разрешается после выздоровления.
5)Беременность.
37. Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:
1) Новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 24 часа жизни;
2) Подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;
3) Близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;
4) Медицинские работники (врачи, средний и младший медперсонал) в ЛПО независимо от форм собственности;
5) Все студенты высших и средних учебных заведений медицинского профиля независимо от форм собственности.
6) Реципиенты крови - получившие переливание крови, независимо от кратности; больные, находящиеся на гемодиализе; больные с заболеваниями крови. Прививки должны проводиться в территориальных поликлиниках согласно списка ЛПО, проводившего переливание крови.
Вирусный гепатит С (далее - ВГС)
38. Инкубационный период – в среднем 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней). В 90% случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.
39. Желтушные формы имеют место в 20-40% случаев.
40. Клинические исходы: выздоровление (в 15%), переход в хроническую форму (в 75% - 85%), летальность высокая.
41. Осложнения: цирроз печени (в 25-50%), первичный рак печени (в 15-20%).
42. Серологическим маркером ВГС является аnti-HCV.
43. Специфическая профилактика отсутствует.
44. Источники инфекции парентеральных гепатитов: больные острой и хронической формой заболевания.
45. Пути передачи:
1) парентеральный (кровь и ее препараты, контаминированное медицинское оборудование, использование вводимых парентерально наркотиков);
2) половой;
3) перинатальный (попадание крови на слизистую при рождении);
4) бытовой (контаминированные предметы обихода).
46. Стратегия профилактики парентеральных гепатитов.
1) Обеспечение безопасности донорской крови (подбор доноров, тестирование крови, использование гемоконовых мешков для заготовки крови и плазмы), максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов.
2) Отстранение от донорства лиц:
перенесших вирусные гепатиты –пожизненно;
с положительными анализами на HВsAg - пожизненно;
контактных с больным ВГ - на срок инкубационного периода;
получавших переливание крови и ее компонентов - на один год;
работникам службы крови запрещено быть донорами крови и плазмы.
3) Все работники учреждений службы крови перед приемом на работу должны быть обследованы на маркеры ВГВ и ВГС и вакцинированы против ВГВ.
4) Применение одноразового медицинского инструментария при всех парентеральных вмешательствах, исключение его повторного использования.
5) Утилизация использованного одноразового медицинского инструментария путем сжигания без предварительной промывки, дезинфекции, деформации и каких-либо манипуляций с иглами.
6) Дезинфекция и стерилизация многоразового медицинского инструментария в соответствие с действующими санитарными правилами и нормами.
7) Использование защитных средств для предупреждения контактов с кровью.
8) Исключение необоснованных инъекций, гемотрансфузий и других парентеральных вмешательств.
9) Повышение санитарной грамотности населения по вопросам профилактики парентеральных гепатитов.
47. Контингенты, подлежащие профилактическому обследованию на маркеры ВГВ и ВГС (HВsAg, anti-CV):
1) Доноры - при каждой сдаче крови;
2) Медицинский персонал организаций службы крови - ежегодно;
3) При положительных результатах, доноры пожизненно отстраняются от сдачи крови, медицинский персонал от процесса заготовки крови и ее препаратов.
48. Противоэпидемические мероприятия:
1) В основу профилактики парентеральных гепатитов положена организация системы эпидемиологического надзора:
регистрация и учет;
эпидемиологическое расследование каждого случая с анализом заболеваемости.
2) Целью эпидемиологического расследования является выявление источника, путей передачи и оценка факторов риска заражения в эпидемиологически значимых объектах.
49. Все парентеральные вмешательства должны проводиться при условии соблюдения асептики и антисептики.
50. Учреждения службы крови обязаны обеспечить:
1) взаимообмен информацией о положительных результатах у доноров на всех уровнях, с целью недопущения его к донорству на всей территории Казахстана;
2) передачу информации о положительных результатах у доноров в территориальные лечебно-профилактические организации для постановки диагноза.
51. Кровь и ее компоненты, содержащие HBsAg и anti-HCV подлежат утилизации.
Утверждено приказом МЗ РК
№ 1050 от 26 ноября 2002 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ