Переболевших вирусными гепатитами
1. Общие положения
1. Основные понятия, используемые в настоящих методических указаниях:
1) Стандартное определение случая острого вирусного гепатита (А, Е, В, С, Д): Вирусный гепатит – это острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров.
2) Энтеральный механизм - передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.
3) Парентеральный механизм - передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери плоду.
2. Классификация вирусных гепатитов
(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)
2. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит А
2) острый вирусный гепатит Е
3. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит В
2) острый вирусный гепатит D
3) острый вирусный гепатит C
4. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.
Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее - ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.
5. Формы ОВГ:
1) Субклиническая–нет клинических проявлений болезни, однако в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее - АЛТ).
2) Иннапарантная форма ОВГ (вирусоносительство) – полное отсутствие клиники, нормальные показатели АЛТ. Выявляются специфические маркеры вирусов.
3) Манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия.
4) Типичная желтушная циклическая – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни.
5) Типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее - ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни.
6) Атипичная желтушная – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде.
7) Атипичная безжелтушная – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
ВГА чаще протекает в виде безжелтушной, субклинической и иннапарантной формы.
Безжелтушная форма при всех ОВГ и, особенно, хроническом течении встречается чаще, чем желтушная.
8) Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатита А и ГЕ это типичное течение болезни. При ГВ, ГС, ГД – один из возможных вариантов.
9) Острая прогредиентная течение ОВГ – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5 – 3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С, Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.
6. Тяжесть течения ОВГ:
Течение ОВГ может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Существует злокачественное течение – фульминантный гепатит. Преимущественно тяжелое течение регистрируется при гепатитах В и Д. Доля тяжелых форм при гепатитах А, Си Е (кроме беременных) значительно меньше.
1) Легкое течение – отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее - ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80 – 85 микромоль/литр.
2) Среднетяжелое течение – характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100 – 180 микромоль /литр.
3) Тяжелое течение – отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободнаяфракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47 – 45%, повышено содержание гаммаглобулинов.
7. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
1) Массивный (острый) вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы в срок 0 – 14 дней от желтухи до энцефалопатии.
2) Субмассивный (подострый) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 – 0,5%, гепатите В – 0,5 – 1,0%, гепатите С – 0,5 – 1%, гепатите Д – 1– 25% и гепатите Е – 2% (15 – 25% у беременных) случаев. Летальность высокая: 80 – 100%.
8. Стадии печеночной прекомы – комы.
1) Прекома 1 – предвестники комы – сознание сохранено, эйфория, возбуждение, снижение концентрации внимания, нарушение сна. Ошибки при выполнении простейших умственных заданий.
2) Прекома 2 – сомноленция – сознание спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически делирий. Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор».
3) Кома 1 – сопорозная (неглубокая) кома– оглушенность с пробуждением после резкой стимуляции.
4) Кома 2 – глубокая кома с арефлексией – полная утрата сознания.
9. Осложнения комы:
1) Отек – набухание головного мозга.
2) Массивное желудочно – кишечное кровотечение.
3)Острая почечная недостаточность.
4) Генерализованная вторичная инфекция.
Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.
3. Госпитализация
Госпитализация больных проводится в инфекционные стационары по клиническим показаниям: тяжелые формы энтеральных, среднетяжелые и тяжелые формы парентеральных гепатитов. При этом, раздельное размещение больных в стационарах обязательно. Беременные с ОВГ по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, роженицы - в изолированные палаты (боксы) роддомов, где обеспечивается строгий противоэпидемический режим.
4. Лечение
Использование лекарственных препаратов при лечении ОВГ необходимо проводить с большой осторожностью. Многие препараты гепатотоксичны. Специфическая этиотропная терапия отсутствует. Показана симптоматическая, строго индивидуальная терапия с учетом тяжести течения болезни и дезинтоксикационная инфузионная при среднетяжелом и тяжелом течении ОВГ. Применение глюкокортикостероидов противопоказано.
10. Лечение фульминантной формы ОВГ.
1) Инфузионная терапия с мониторингом водного баланса.
2) Купирование приступов психомоторного возбуждения.
3) Предупреждение кишечной аутоинтоксикации.
4) Коррекция гипоксии.
11. Лечение осложнений острой почечной энцефалопатии(далее - ОПЭ)
1) Отек – набухание головного мозга: осмодиуретики, салуретики, ГКС, кранио – церебральная гипотермия.
2) Желудочно – кишечное кровотечение: криоплазменно – антиферментный комплекс.
3) Острая почечная недостаточность: калийсберегающие дистальные диуретики, дофамин.
4) Генерализованная вторичная инфекция: антибиотики с учетом гепатотоксичности с антимикотическими препаратами.
5. Выписка
Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико – лабораторным показателям - полное клиническое выздоровление, АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более, чем в 2 раза.
В периоде реконвалесценции могут непродолжительное время сохраняться постгепатитные синдромы:
1) гепатомегалия с нормальными показателями биохимических проб печени;
2) дискинезия и воспалительные заболевания желчевыводящих путей; астенизация; синдром Жильбера;
3) диспепсия;
4) «ферментативные» кризы.
6. Диспансеризация
Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатоцентрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.
1) Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.
2) Реконвалесценты гепатитов состоят на диспансерном учете при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.
3) Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.
12. Обоснование стратегии диспансеризации:
1) Хронические формы вирусных гепатитов развиваются при не манифестных (безжелтушных) формах, поэтому длительная диспансеризация клинических манифестных форм не показана;
2) Диспансеризация больных ВГВ особенно при наличии HBsAg опасна суперинфицированием D инфекцией.
13. Хронический вирусный гепатит(далее - ХВГ) – один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 и более месяцев. Регистрируется при гепатите В - в 5 – 10%, С – в 75 – 85% и суперинфицировании дельта вирусом в 20 – 80 % случаев.
7. Классификация хронических вирусных гепатитов
(согласно Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем, X пересмотр)
1) Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом,
2) Хронический вирусный гепатит В, без дельта агента,
3) Хронический вирусный гепатит С.
14. Фазы верифицированного вирусного гепатита: репликация, интеграция
15. Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия
16. Степень активности: минимальная, слабая, умеренная, выраженная.
17. Стадии морфологических изменений:
0) без фиброза;
1) слабовыраженный перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4) цирроз печени
18. С проявлениями портальной гипертензии:
1) без клинически выраженного асцита;
2) асцит, купируемый медикаментами;
3) ригидный асцит;
19. С проявлениями печеночной недостаточности:
1) фаза репликации – циркуляция HВsAg и HВeAg в течение 6 и более месяцев от начала болезни;
2) фаза интеграции – отсутствие HВeAg при сохраняющейся HBs – антигенемии, появление антиHВe;
3) Хроническое носительсиво HBsAg – латентная интегративная форма хронической HBV – инфекции.
20. Госпитализация больных ХВГ осуществляется в инфекционные стационары по клиническим показаниям: репликация, обострение.
21. Лечение больных ХВГ осуществляется при наличии активного воспаления и факторов репликации, либо обострения.
1) ХВГВ – монотерапия альфа - интерфероном или монотерапия ламивудином. Возможно сочетание альфа - интерферона с ламивудином;
2) ХВГС – длительное комбинированное лечение альфа - интерфероном с рибавирином (ребетол). Возможно применение пегилированных форм альфа – интерферона;
3) ХВГД – монотерапия большими дозами альфа - интерферона.
22. Цирроз печени (далее – ЦП) - диффузный воспалительный процесс с фиброзированием и перестройкой нормальной архитектоники печени. Цирроз печени не обратим. Разграничивают мелкоузловой и крупноузловой ЦП. Различают три последующие стадии ЦП: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.
1) Компенсированный ЦП устанавливается только морфологически.
2) Субкомпенсация – потеря веса, внепеченочные знаки, гепатомегалия, субфебрилитет. Невыраженная гипоальбуминемия, невысокое повышение АЛТ, нерезкие отклонения в осадочных пробах.
3) Декомпенсация – выраженные проявления печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гемморогический синдром, гиперспленизм. Гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, ускоренная СОЭ, высокий уровень АСТ при нормальном показателе АЛТ, гипериммуноглобулинемия A, M, G.
4) Формирование ЦП из ХВГ встречается при ХВГВ в 1 –30%, ХВГС – 30 – 80%, ХВГД – 10 – 30% случаев.
23. Осложнения ЦП -кровотечение из варикозных вен пищевода; печеночная энцефалопатия; асцит и осложнения асцита.
24. Госпитализация больных с ЦП осуществляется по клиническим показаниям (субкомпенсация, декомпенсация) в инфекционные и терапевтические стационары.
25. Лечение компенсированного и субкомпенсированного вирусного ЦП – монотерапия альфа - интерфероном. Противовирусная терапия декомпенсированного ЦП противопоказана. Синдромальная терапия осложнений.
26. Гепатоцеллюлярная карцинома (далее - ГЦК) – первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью. Желтуха – поздний симптом, соответствует метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Показатели АЛТ и АСТ незначительно повышены. Закономерно повышен показатель ЩФ и при отсутствии желтухи. Развитие ГЦК при HBV- инфекции встречается в 3 – 22%, HCV – 15 – 36% и HDV – 15 – 22% случаев.
Выбор метода лечения определяется стадией и локализацией опухоли.
| ОВГ-В ®5-10% ® ХВГ-В ®1-30% ® ЦП ®3-22% ® ГЦК ОВГ-С ®75-85%® ХВГ-С ®30-80%® ЦП ®15-36%®ГЦК ОВГ-Д ®20-85%® ХВГ-Д ®10-30%® ЦП ®15-22%®ГЦК |
8. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов