Патогенез печеночной недостаточности
Действие этиологического фактора ® изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов ® усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов ® частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости ® выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток ® освобождение поврежденными макрофагами фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени ® образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.
Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в:
§ гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;
§ гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.
Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности (ПН) - неустойчивый уровень глюкозы крови.
Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:
§ превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;
§ образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП (a-липопротеипды)).
§ образование холестериновых и пигментных камней: черные – билирубинат кальция, коричневые – билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая).
Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.
Нарушение участия печени в белковом обмене включает:
§ снижение синтеза гепатоцитами альбуминов ® гипоальбуминемия и гипоонкия крови, что на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;
§ диспротеинемия - снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов.
§ уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина) ® развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);
§ снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. Дефицит a-кетоглутаровой к-ты ® снижение окисления и образования АТФ.
Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланин-трансаминазы и глютамат-трансаминазы.
Расстройство обмена витаминов состоит в:
§ снижении всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;
§ уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А);
§ торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим А, из витамина B1 - кокарбоксилазы пирувата).
77. – Виды, механизмы возникновения и дифференциальная диагностика желтух.
Желтухи
Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.
§ камни в желчевыводящих путях;
§ воспаление желчевыводящих путей;
§ паразиты в желчном пузыре;
§ дискинезия желчевыводящих путей;
§ опухоли, в т.ч головки поджелудочной железы.
Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки ® желчь и находящийся в ней связанный билирубин-диглюкуронид (БДГ) задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь ® в крови повышается содержание БДГ ® в силу растворимости его в воде проходит через почечный фильтр ® БДГ выделяется с мочой.
В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.
Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).