Механизм реабсорбции натрия

I. Обменный

	Сосуд NaНСО₃
Просветканальцев H+ Na⁺ К⁺	Эпителий канальцев
КАРБОАНГИДРАЗА
H+
CО₂ + Н₂О = Н₂СО₃₌H⁺+HСО₃^-
НСО₃^-
Na⁺

А) Карбоангидразный м-зм (Обменный механизм). Натрий обменивается на ионы водорода.

Б) Сукциндегидрогеназный механизм - янтарная кислота переходит в фумаровую и образуется 2 иона водорода.

Янтарная кислота фумаровая кислота + 2Н⁺Диурез увеличивается не сильно. Так действуют тиазиды.

2. АТФ-азный механизм. Через базальную мембрану в сосуд с затратой энергии проникают ионы Na против градиента концентрации.

Na через апикальную мембрану проходит по градиенту концентрации, а в сосуд - с затратой энергии. Эта энергия черпается от мембранной АТФ-азы. (сульфгидрильный фермент).

3. Хлорный механизм. Действует на уровне восходящего отдела петли Генле. Факультативная (избирательная) реабсорбция. Хлор через мембрану пассивно протаскивает ионы натрия. Ионы хлора способны пассивно протаскивать с собой ионы натрия. Этот механизм работает на уровне толстого отдела восходящей петли Генле. (факультативная реабсорбция, 15% натрия). Если его нарушить увеличивается диурез. Это важный объект лекарственного воздействия.

4. Aнтидиуретический гормон (в дистальном отделе канальцев и собирательных трубочек) проникает в ядерный аппарат клетки и действует на акцепторный белок и задерживает натрий и воду. На уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек действуют гормоны (антидиуретический гормон). Ионы калия могут обмениваться на ионы натрия при гипонатриемии. Так действуют тиазиды.

СИЛЬНЫЕ (ПЕТЛЕВЫЕ) ДИУРЕТИКИ.

ФУРОСИМИД (Furosemidum). Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Угнетает реабсорбцию ионов Na в толстом сегменте восходящей петли нефрона. Угнетает реабсорбцию ионов Na в проксимальных канальцах. Повышает секрецию ионов калия. Усиливает почечным кровоток. Одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза.

Осложнения - тошнота, задержка мочевой кислоты (гиперурикемия), гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит, головокружение, мышечная слабость, жажда, гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА действует слабее, но длительнее.

При в\в 4-5 ч. Внутрь через 1,5 ч (8ч).

Клопамид длительно. 24 часа.

Применение борьба с отеками, ускоренная дегидратация, отек мозга, лекгких, дезинтаксикационная терапия.

Коррекция побочного действия - препараты калия (аспаркам, панангин).

УМЕРЕННОГО ДЕЙСТВИЯ.

ДИХЛОТИАЗИД. Блокирует карбоангидразный, сукциндегидрогеназный и хлорный механизмы реабсорбции натрия. Действует на проксимальные, дистальные канальцы и петлю Генле. Эффективен как при ацидозе, так и при алкалозе. Хорошо переносится. При длительном применении - гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз. Назначают панангин. соли калия (раствор калия хлорида из расчета 2 г препарата в сутки). Возможно - уменьшение выделения мочевой кислоты и обострение латентной подагры. Тогда. одновременно с тиазидами - аллопуринол. Тиазиды могут также вызывать гипергликемию и обострение сахарного диабета.

Оксодолинпролонгированный препарат, действует до 3-х суток.
Комплексные препараты гизаар, козаар (лозартан, дихлотиазид).

Производные птеридина.

(триамтерен, амилорид).

ТРИАМТЕРЕН Триамтерен уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Секреция калия в дистальных канальцах понижается. Препарат способен уменьшать гипокалиемию, вызываемую тиазидами и усиливать диуретический эффект последних. Алкалоза, ацидоза, задержки мочевой кислоты не отмечается, но возможна гиперкалиемия.

АМИЛОРИД действует черз 1-1.5 часа до 24 часов. Быстро уменьшает отеки. Применяют при ГБ, сочетают с диуретиками, вызывающими потерю калия. Может вызвать гиперкалиемию.

Антагонисты альдостерона.

(СПИРОНОЛАКТОН, верошпирон).

Структурный аналог альдостерона. Конкурентно взаимодействует со специфическими альдостероновыми рецепторами почек и нарушает образование натрий акцепторного белка, повышает выделение натрия с мочой, уменьшает выделение ионов калия и мочевины.=> усиление диуреза. Действует умеренно, большой латентный период (3-4 дня). Используется редко, чаще при гиперальдостеронизме. Задерживает калий в организме. В связи с усилением выделения ионов натрия спиронолактон может оказывать гипотензивное действие; этот эффект, однако, непостоянен.

Применяют

1. как диуретическое средство при отеках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отеках другого происхождения.

2. При синдроме гипокалиемии, вызванном другими диуретиками, и при повышенной чувствительности к препаратам наперстянки, вызванной гипокалиемией.

3. При лечении больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Препарат особенно показан больным бронхиальной астмой, осложненной правосердечной недостаточностью.

4. при пароксизмальной миоплегии. Эффект, возможно, связан с задержкой выделения ионов калия из организма.

5. При ГБ может применяться для усиления действия гипотензивных препаратов.

Для ускорения и усиления эффекта назначают + другие диуретики (производные бензотиадиазина, фуросемид, этакриновую кислоту и др.); при этом усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается. Могут быть дополнительно назначены глюкокортикостероиды.

При нефротическом синдроме сначала назначают глюкокортикостероиды, а при необходимости дополнительно применяют спиронолактон.

Назначают спиронолактон внутрь. Суточная доза может колебаться от 0,075 до 0,3 г. Обычно она составляет 0,1—0,2 г (в 2—4 приема). При наступлении необходимого эффекта дозу понижают до 0,075—0,025 г в день.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ вслучаях могут возникнуть тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь; обратимая форма гинекомастии.

ПРОТИВОПОКАЗАН

1. при острой почечной недостаточности, нефротической стадии хронического нефрита, в случае азотемии.

2. при неполной атриовентрикулярной блокаде.

3. нельзя в первые 3 мес беременности.

СЛАБЫЕ ДИУРЕТИКИ.

ДИАКАРБ избирательно угнетает активность карбоангидразы (угольной ангидразы) - фермента, участвующего в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. Действует на проксимальные канальцы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и Na⁺ эпителием канальцев; повышается выделение с мочой Na⁺,НСО₃^- , в связи с чем значительно увеличивается выделение воды; рН мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выделяются в большем количестве.
Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выделением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз. При ацидозе неактивен.
Применяется при гидроцефалии, эпилепсии, глаукоме.

Производные пурина.

Эуфиллин, теуфиллин, темисал.

ЭУФИЛЛИН - оказывает диуретическое действие, связанное преимущественно с понижением канальцевой реабсорбции: понижает АД, усиливает почечный кровоток, увеличивает почечную фильтрацию и понижает канальцевую реабсорбцию натрия. Пpeпapaт сильно тормозит агрегацию тромбоцитов. Применяют при ГБ, отеках. Миотропный спазмолитик, блокирует фосфодиэстеразу и уменьшает содержание внутриклеточного кальция.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

(маннит, мочевина).

Повышают осмотическое давление крови, плохо проникают через сосудистую стенку, быстрая дегидратация ткани (закон осмоса). Применяют при отеках жизненно важных органов. В\в.

РАСТИТЕЛЬНЫЕ ДИУРЕТИКИ

(толокнянка, хвощ, лист брусники, можжевельник)

Применяют при хронических заболевания мочевыводящих путей, обладают антисептическим действием.

ЛИСТЬЯ ТОЛОКНЯНКИ содержат гликозид арбутин (6 %). расщепляющийся в организме с образованием гидрохинона, органические кислоты, дубильные (30 - 35 %) и другие вещества. Применяют внутрь в виде настоя или отвара в качестве мочегонного и дезинфицирующего средства при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевых путей. Дезинфицирующее действие приписывают главным образом выделяющемуся с мочой гидрохинону.

Осложнения при использовании диуретиков.

1. Специфические (на водно-солевой обмен)

2. Не специфические

ПИТУИТРИН ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ ( Pituitrinum pro injectionibus ). Основными действующими веществами питуитрина являются окситоцин и вазопрессин (питрессин). Первый вызывает сокращение мускулатуры матки, второй - сужение капилляров и повышение

АД, участвует в регуляции постоянства осмотического давления крови, вызывая увеличение реабcорбции воды в извитых канальцах почек и уменьшение реабсорбции хлоридов.

Активность питуитрина стандартизуют биологическими методами; 1 мл препарата должен содержать 5 ЕД. Разовая доза питуитрина 0,5 - 1,0 мл (2,5 - 5 ЕД) может быть использована во втором периоде родов при отсутствии препятствий к продвижению головки плода и быстром родоразрешению.

Форма выпуска: в ампулях по 1 мл, содержащих по 5 ЕД.

ДИНОПРОСТ ( Dinoprost )*. Динопрост является лекарственной формой простагландина F_2а . Оказывает выраженное стимулирующее действие на гладкую мускулатуру матки. Назначают для возбуждения и стимуляции сократительной деятельности матки в различные сроки беременности и для вызывания аборта. Для возбуждения родовой деятельности вводят ПГТ 2 а внутривенно. В 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида разводят 5 мг препарата и вводят капельно, начиная с 10 - 15 капель в минуту, затем через каждые 10-20 мин число капель увеличивают на 4 - 5 до появления регулярных схваток. Максимальная доза не должна превышать 25 мкг/мин (40 капель в минуту). Для возбуждения родовой деятельности вводят ПГТ 2 а внутривенно, (в ампулах по 1 и 5 мг).

ЭРГОТАЛ ( Ergotalum ) Смесь фосфатов алкалоидов спорыньи. Порошок от светло-серого до серого света, слабого своеобразного запаха. Очень мало растворим в воде (лучше - в подкисленной).

ПРИМЕНЯЮТ при маточных кровотечениях, вызванных атонией матки; для ускорения обратного развития матки в послеродовом периоде.

НАЗНАЧАЮТ внутрь по 0,005 - 0,001 г (0,5 - 1,0 мг) 2-3 раза в день или под кожу и в мышцы по 0,5 - 1,0 мл (0,00025 - 0,0005 г эрготала).

ФОРМЫ ВЫПУСКА: таблетки, содержащие по 0,0005 г (0,5 мг) и О,00] г (1 мг) суммы алкалоидов, 0,05 % раствор для инъекций (рН 2,0 - 3,0) в ампулах по 1 мл.

Rp.: Tab. Ergotaii 0,001 N.10

D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

Rp.: Sol. Ergotaii 0,05 % 1 ml

D.t d. N. 6 in amp.

S. По 0,5 - 1 мл под кожу 1 - 2 раза в день

ПРОГЕСТЕРОН ( Progesteronum ). Является гормоном желтого тела. Для медицинского применения получают синтетическим путем. Получен также ряд синтетических препаратов, близких по структуре к прогестерону (см. Прегнин, Норэтистерон и др.) и являющихся активными прогестинами, т. е. веществами, обладающими прогестеропоподобной активностью.

Эндогенный прогестерон вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации, вызываемой фолликулярным гормоном, в секреторную фазу, а после оплодотворения способствует ее переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворенного яйца. Он уменьшает также возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, стимулирует развитие концевых элементов молочной железы При кровотечениях, связанных с дисфункцией яичников, назначают по 0,005 - 0,015 г (5 - 15 мг) ежедневно в течение 6-8 дней. Если предварительно произведено выскабливание слизистой оболочки полости матки, начинают инъекции спустя 18-20 дней.

Форма выпуска 1 % и 2,5 % растворы (10 и 25 мг) в масле в ампулах по 1 мл.

ТРАВА ПАСТУШЬЕЙ СУМКИ (НегЬа bursae pastoris).

Обладает способностью вызывать сокращение мускулатуры матки.

Применяютв виде настоев и жидкого экстракта при атонии матки и маточных кровотечениях.