РОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Роды протекают иногда совершенно нормально и даже быстрее, чем при беременности одним плодом, так как близнецы часто бывают меньших размеров. Но нередко роды сопровождаются рядом серьезных осложнений, которые могут создать угрожаемое положение для матери и для плодов.
Срок родов следует определять, вычисляя продолжительность беременности по дате последней менструации, первой явке и УЗИ.
Осложнение может возникнуть на протяжении всех периодов родов и в ближайшее время после их окончания.
Для матери:
1.Слабость родовой деятельности.
2.Раннее отхождение вод.
3.Длительное течение родов.
4.Вторичная инфекция.
5.Гипо- и атоническое кровотечение.
Возникновение слабости родовых сил объясняется значительным перерастяжением матки, в силу чего сократительная способность ее мускулатуры оказывается пониженной. Если слабость возникает в раннем послеродовом периоде или в Ш периоде, это может привести в неправильной отслойке плаценты, гипо- атоническому кровотечению. Осложнение для матери может возникнуть и от одновременного входа в таз двух плодов.
Для плодов:
1. Близнецы из дойни могут располагаться в полости матки различно.
· Чаще всего они располагаются продольно (86-91%).
· Предлежать могут головки,
· тазовые концы,
· тазовый конец и головка.
· Поперечные положения обоих плодов,
· поперечное положение одного плода и продольное другого.
Поперечные положения и тазовые предлежания встречаются при двойнях значительно чаще, чем при одноплодной беременности.
2.Одновременное вставление во вход в таз двух плодов. С одной стороны, это "борьба плодов за первенство рождения" приводит к затяжным родам, к разрыву матки; с другой стороны, может возникнуть коллизияблизнецов ("замок"), когда рождению одного плода мешает несвоевременно опустившаяся часть другого. Вариантов может быть несколько:
•головка одного плода, потом головка второго при неродившемся туловище первого;
•головка за головку зацепились подбородками;
•родились сначала туловища обоих, потом сразу две головы.
Акушерское пособие при коллизиях сводится к срочному родоразрешению:
•перфорация головки;
•эмбриотомия одного из плодов (первого из опустившихся).
2.Внутриутробная асфиксия:
•выпадение пуповины (нет пояса соприкосновения);
•нарушение плацентарного кровообращения (после рождения одного из близнецов).
Казалось бы, родился один плод, условия существования для второго должны улучшиться, на самом деле все наоборот: с рождением одного плода матка не может оставаться по-прежнему растянутой, она уменьшает свой объем за счет сократимости мышечных волокон, последнее приводит к сжатию сосудов матки, а, следовательно, к ухудшению плацентарного кровообращения оставшегося в матке плода. Вот почему он нуждается в особом наблюдении, применении триады Николаева и в ускорении рождения. Его рождение должно произойти в пределах получаса.
3.Часто плоды рождаются прежде времени, поэтому они недостаточно созревшие, мало устойчивые к воздействию внешней среды и нередко погибают.
Ведение родов поэтому требует большого внимания и умения.
При наличии слабости родовых сил надо вмешиваться еще в периоде раскрытия. Если причина - перерастяжение матки, надо вскрыть плодный пузырь. Но выпускать воды нужно очень медленно, чтобы не выпала пуповина и мелкие части, под контролем введенной руки.
Если и после этого нет эффекта, то надо усилить роды в/в капельным введением окситоцина 2,5 ЕД (1мл) + Sol Glucosae 5% - 500,0 5-8 капель в одну минуту.
Бдительный контроль должен осуществляться за
сердцебиением плодов, за их положением, вставлением предлежащей части.
Если появляются показания к ускорению родоразрешения, то характер пособия диктуется условиями, сложившимися к этому моменту. Это будут или щипцы, или извлечение за тазовый конец, или перфорация головки (если коллизия), поворот плода на ножку при поперечном положении второго плода. Пуповина первого плода должна быть тщательно перевязана, так как двойня может быть однояйцевой.
Сразу после рождения первого плода производится немедленное влагалищное исследование, с целью уточнения положения второго. И следить за его состоянием нужно особенно тщательно
Рождение второго плода обычно происходит быстрее первого, так как родовые пути подготовлены.
Иногда может произойти отслойка плаценты и это создает грозную опасность для матери. Срочное родоразрешение.
Второй период родов необходимо вести в присутствии неонатологов. Заранее должны быть подготовлены средства интенсивной терапии.
При недоношенной беременности роды ведутся «без защиты промежности». В целях профилактики травматизации головки производится пудендальная анестезия, затем эпизиотомия (или перинеотомия).
При тазовом предлежании перврго – пособие по Цовьянову следует оказыватьочень осторожно.
Ведение родов при двойне требует от акушера большого внимания и умения.
Последовой период.
Большую опасность при многоплодии представляет кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Профилактику кровотечения осуществляют при прорезывании предлежащей части второго плода путем внутривенного одномоментного введения 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (в 20 мл 40% раствора глюкозы). Третий период родов ведут по общим принципам ведения рожениц высокого риска по возникновению гипотонического кровотечения.
Обычно продолжают внутривенно вводить раствор окситоцина в течение 2 часов в раннем послеродовом периоде. Вместо окситоцина можно вводить метилэргометрин.
Таковы общие принципы ведения родов при многоплодной беременности.
В связи с возрастанием риска для матери и плодов при многоплодной беременности в настоящее время расширены показания для операции кесарево сечение:
1.Неподготовленность родовых путей после срока 38 недель и внутриутробное страдание плода.
2.Тазовое предлежание обоих плодов у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (возраст 30 лет и более, бесплодие, привычное невынашивание и др.).
3.Поперечное положение первого плода в начале родовой деятельности.
4.0тсутствие эффекта от родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности в течение трех часов.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Осложненное течение беременности при многоплодии требует проведения еще в женской консультации комплекса профилактических мероприятий:.
1. Лечебно-охранительный режим, который включает расширение показаний на соблюдение постельного режима и временной нетрудоспособности.
2.Обеспечение полноценного питания с преобладанием в диете белков животного происхождения.
3.Профилактическое длительное применение с 20 недель беременности препаратов, снимающих повышенный тонус матки (бриканил, партусистен).
4. Профилактика железо-дефицитной анемии (ферроплекс и
ДР-)-
5.Динамический контроль за состоянием плодов с помощью УЗИ.
б.Профилактическая госпитализация в 18-22 недели, 31-34 недели.
7.Дородовая госпитализация в 36-37 недель для решения вопроса о состоянии плодов и наиболее рациональном родоразрешении.
8. Немедленная госпитализация привыявлении первых признаков осложнений независимо от её срока.
Прогноз.
Прогноз при многоплодии хуже. Чем при одноплодной беременности, особенно для плодов. Ухудшение прогноза для матери объясняется частотой гестозов, более тяжёлым и длительным течением родов. частотой неправильного положения плодов и гипотонических кровотечений.
Мертворождаемость при родах двойней превышает таковую при одноплодной беременности. ранняя детская смертность, ввиду частот недоношенности и малого веса плодов, также превышает детскую смертность при одноплодной беременности.
Приняв всё это во внимание, следует считать роды при многоплодии пограничной между физиологией и патологией.
Беременным при таком диагнозе необходима квалифицированная врачебная помощь. Поэтому необходима заблаговременная госпитализация в родильное отделение, г де эта помощь будет оказана.
И тогда приятно будет читать заметку, как это было в октябре 1995г. под рубрикой «Хорошие новости»: Во Владивостоке в род.доме жительница остров Русский родила 4-х близнецов: 2 девочки и 2 мальчика. Причём, все разнояйцевые. Мать и дети выписаны домой в хорошем состоянии. В другой газете фотография: счастливый папаша держит трёх богатырей: Алёшу, Никиту и Илью.
Вопросы для самоконтроля.
1. Какая беременность называется многоплодной?
2. Генез многоплодия.
3. Какая разница между однояйцевой и двуяйцевой двойни?
4. Диагностика многоплодной беременности.
5. Особенности течения беременности.
6. Осложнения для матери в родах.
7. Осложнение в родах для плодов.
8. Что такое «коллизия» близнецов?
9. Какие уродства называют двойными?
10. Профилактика осложнений.
Литература для студентов:
1. Учебник «Акушерство» В.И.Бодяжина, Феникс, 2003 г. стр. 261 – 271.
2. Учебник «Акушерство» В.И.Дуда, Минск, 2002 г. стр. 182 – 192.
3. Учебник «Акушерство и гинекология», И.К.Славянова, Феникс. 2007г. стр. 244 – 250.
МНОГОПЛОДИЕ.