ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ. У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице
Задача № 1
У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.
Вопросы к задаче № 1
1. Какая инфекция наиболее часто приводит к острому гломерулонефриту и через какой срок после инфекции развивается процесс?
2. Как доказать связь с этой инфекцией заболевания почек?
3. Критерии диагностики острого гломерулонефрита?
4. Какие изменения в моче могут ожидаться?
5. Каков патогенез артериальной гипертензии?
6. Как определить функцию почек?
7. С каким Заболеванием необходимо дифференцировать острый гломерулонефрит? Какой метод исследования при этом Вы примените?
8. Какое лечение Вы назначите?
9. Может ли острый гломерулонефрит трансформироваться в хронический?
10. Прогноз для восстановления трудоспособности при остром гломерулонефрите.
Ответы на задачу № 1
1. К острому гломерулонефриту чаще всего приводит стрептококковая инфекция. Поражение почек должно возникать не ранее, чем через 14 дней после перенесенной инфекции.
2. Доказательством связи стрептококковой инфекции с развитием острого гломерулонефрита будет рост титра антистрептолизина-О.
3. Критериями диагноза острого гломерулонефрита будут:
· связь с инфекцией;
· характерный мочевой синдром;
· отсутствие анемии;
· рост титра антистрептолизина-О в первые дни болезни;
· снижение С3 - фракции комплемента;
· снижение плотности мочи не ниже 1015;
· регресс отеков и артериальной гипертензии в течение 10-15 дней и исчезновение этих симптомов к концу третьей недели.
4. У данного больного в анализах мочи можно предположить: умеренную протеинурию (не более 3 г/сутки), гематурию, нормальный удельный вес мочи.
5. Гипертензия при остром гломерулонефрите является объемзависимой, обусловлена активацией ренин – ангиотезин - альдостероновой системы, развивается по гиперкинетическому типу с увеличением сердечного выброса.
6. Для определения функции почек у больного необходимо выполнить пробы Зимницкого и Реберга, определить мочевину крови.
7. Острый гломерулонефрит в данном случае необходимо дифференцировать с дебютом хронического гломерунефрита. Для этого необходимо провести нефробиопсию.
8. Программа лечения должна включать: госпитализацию, постельный режим, ограничение жидкости и поваренной соли в диете. Терапия пенициллином в течение 10-14 дней, гепарин, курантил, мочегонные. При затянувшемся течении - преднизолон.
9. Острый гломерулонефрит может трансформироваться в хронический в 10-25% случаев.
10. Прогноз для восстановления трудоспособности при остром гломерулонефрите благоприятный и обычно трудоспособность восстанавливается через 2 месяца от начала заболевания.
Задача № 2
Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноту, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 месяца. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста), периодически депрессивные состояния.
Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс - 80 в минуту. АД -185/100 мм. рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Диурез -2,2 л.
На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Мочевина крови - 55 ммоль/л, креатинин - 600 мкмоль/л, натрий - 140 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, НСО3 - 16 ммоль/л, белок - 74 г/л, кальций - 2 ммоль/л, фосфор - 2,3 ммоль/л.
Вопросы к задаче № 2
1. Диагноз основного заболевания? Функция почек.
2. Критерии нарушения функции почек?
3. Какие изменения почек Вы предполагаете определить при УЗИ?
4. Часто ли острый гломерулонефрит трансформируется в хронический?
5. Назначить диету данному больному (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода и др.).
6. Гипотензивное лечение, не рекомендуемое для данного больного.
7. Какие дополнительные лечебные мероприятия требуются?
8. Показания к плановому гемодиализу.
9. Как подготовить больного к плановому гемодиализу?
10. Прогноз для данного больного. Есть ли у данного больного показания к пересадке почки?
Ответы на задачу № 2
1. Диагноз основного заболевания у данного больного будет: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Функция почек снижена - Хроническая почечная недостаточность консервативно - курабельная стадия.
2. Критериями нарушения функции почек у больного будут: повышение мочевины крови до 55 ммоль/л, креатинина до 600 мкмоль/л.
3. При ультразвуковом исследовании почек у данного больного можно предположить обнаружение уменьшение размеров и толщины паренхимы почек.
4. Острый гломерулонефрит в 10-25% случаев (по данным Е. М. Тареева) трансформируется в хронический.
5. Диета у данного больного должна содержать 35 ккал/кг главным образом за счет жиров - 85 г (60% из них - растительные) и углеводов 250 г. При уровне клубочковой фильтрации 40 мл/мин рекомендуется умеренное сокращение белка до 40-60 г/сутки. Больным с хронической почечной недостаточностью рекомендуется заменять 50% суточного белка соевыми добавками, содержащими полный набор аминокислот. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии. Ограничить продукты, содержащие фосфор (молочные продукты) и калий (шоколад, кофе).
6. При проведении гипотензивной терапии данному больному не могут быть рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов, которые снижают клубочковую фильтрацию и увеличивают уровень азотемии и β - блокаторы из-за сопутствующей бронхиальной астмы.
7. Назначение энтеросорбентов (активированный уголь, хитозан), которые хорошо сорбируют креатинин.
8. Показаниями к проведению планового гемодиализа будут: снижение клубочковой фильтрации до 10 мл/мин, повышение креатинина сыворотки до 1,0 ммоль/л, мочевины крови до 35 ммоль/л, концентрация калия в плазме 6,5 ммоль/л. Быстро нарастающая клиника уремической интоксикации диктует применение программного диализа и при меньших значениях лабораторных показателей.
9. Необходимо провести больному вакцинацию против гепатита В и психологическую подготовку.
10. Прогноз для данного больного серьезный. Прогрессирование хронической почечной недостаточности требует проведения гемодиализа и Подготовки к пересадке почки, так как имеются показания для данной операции.
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ