Анализ крови: L – 14,0 х 109/л, э – 1%, п – 7%, с – 70%, л – 20%, м – 2%, СОЭ – 12 мм/ч

Анализ мочи: лейкоциты – 10, эритроциты свежие единичные.

Диастаза мочи – 32 ед.

Вопросы:

Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, что общего между заболеваниями, которые Вы предполагаете у этого ребенка?
Какие симптомы необходимо дополнительно проверить для проведения дифференциального диагноза?
Какие дополнительные методы исследования можно провести для проведения дифференциальной диагностики? Чем объяснить наличие свежих единичных эритроцитов в моче?
Какие осложнения может давать это заболевание при неправильной тактике врача?
Какие антибиотики назначают при этом заболевании, время и способы их введения?

Задача №6

Ребенку 8 лет.

Анамнез заболевания. Болен 10 дней. Беспокоили боли в животе. Была рвота в первые 3 дня и температура до 38⁰С. Лечился дома – получал ампициллин, инфузионную терапию. При поступлении – состояние крайне тяжелое. Пульс – 120 ударов в минуту. ЧД – 40 в минуту. Температура – 37,8⁰С. Кожные покровы суховаты, язык как «щетка», покрыт бурым налетом. Выражен делирий – ребенок жалуется, что его «жгут на костре». Стул в виде жидкой зелено-черной массы со слизью. Крови в стуле нет. Живот асимметричен – несколько вздут в правой подвздошной области, где пальпируется инфильтрат, резкая болезненность определяется по всей поверхности живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Per rectum: резкая болезненность, нависание передней стенки прямой кишки.

Анализ крови: Нв – 110 г/л, Er – 4,5 х 1012/л, L – 25,0 х 109/л, э – 0%, п – 16%, с – 70%, л – 10%, м – 4%, СОЭ – 25 мм/ч.

Анализ мочи: Удельный вес 1028. Белок – 0,033%. При микроскопии свежие единичные эритроциты.

Вопросы:

Ваш диагноз?
Какие дополнительные методы исследования надо провести?
Сколько времени и как будете готовить к операции? Какие осложнения можно предполагать?
Какой доступ изберете? Что будете делать, если во время операции найдете перфоративный аппендицит с периаппендикулярным инфильтратом, межпетельные, поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы?
Если у больного перитонит, то в какой фазе (стадии)?

Задача №7.

Мальчик родился от первой беременности. Роды и беременность протекали без патологии. Масса тела 3 кг. Меконий с 1 по 3 день в небольшом количестве, затем 2 дня стула не было. При попытке сделать клизму обнаружено, что анального отверстия нет, у корня мошонки имеется свищ 0,1 х 0,1 см, из которого выделяются крапинки мекония. Расстояние между седалищными буграми 2,3 см.

Вопросы:

Ваши рабочий диагноз, его обоснование, план обследования больного.
Что ожидаете от дополнительных методов исследования?
Как изменяется тактика в зависимости от результатов исследования?
Какие консервативные методы лечения могут применяться? Какие операции возможны при этой патологии?
Методика реабилитации детей после операции? Какие возможны осложнения в отдаленном периоде?

Задача №8

Ребенок 4 лет 6 мес.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на постоянные сильные боли в животе без четкой локализации, гипертермию, четырехкратную рвоту, общую слабость, сухость во рту. Заболевание началось 32 часа назад после удара животом о руль велосипеда с постепенного появления и усиления болей в левой подвздошной области.

При осмотре состояние тяжелое, адинамичен, кожные покровы и слизистые сухие, температура – 39,2⁰С, дыхание через нос свободное, ЧД – 32 в минуту, в легких дыхание везикулярное. Пульс умеренного наполнения, 138 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в левых отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные по всему животу. Печеночная тупость не определяется, селезенка не увеличена, перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было. Диурез не нарушен.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования Вам необходимо применить?
Какие результаты ожидаете от рентгенологического исследования, от УЗИ?
Назовите очередность выполнения лечебных и диагностических манипуляций?
В случае необходимости операции будете ли проводить предоперационную подготовку больного? Если «да», то какую?
Какие осложнения можно ожидать у ребенка в отдаленном периоде? Какова их профилактика?

Задача №9.

Мальчик 14 лет.

Анамнез заболевания. За 2 часа до поступления появились внезапно сильнейшие боли в эпигастрии, от которых «не может пошевелиться». В течение последнего полугодия очень часто отмечает боли в животе, но они никогда не были такими интенсивными. Боли, как правило, возникают по ночам и отдают в спину. При осмотре ребенок отстает в физическом развитии от сверстников, бледен, лежит на правом боку с прижатыми к животу ногами. Температура 36,9⁰С. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Язык сухой, обложен бурым налетом.

Вопросы:

Какой диагноз можно предположить на основании вышеуказанных данных? Что может подтвердить диагноз при дополнительном сборе анамнеза?
Какие объективные данные (локальный статус) подтвердят ваш диагноз?
Какие необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза? Что Вы от них ожидаете?
Если будете оперировать больного, то а) каким доступом, б) какую операцию будете проводить?
Как проводить диспансерное наблюдение за больным в последующем?

Задача №10.

Ребенку 5 лет.

Анамнез заболевания. Мать обнаружила при купании опухоль в левой половине живота, обратилась к педиатру. У ребенка с рождения запоры. Иногда отмечались боли в животе. Последнее время родители за стулом не следили – ребенок ходит в детский сад.

Осмотр. Ребенок несколько пониженного питания, бледный. В левой подвздошной области пальпируется образование с нечеткими границами, неоднородной консистенции, твердые участки чередуются с более мягкими. Пальпация болезненна. Печень, селезенка не увеличены. Жидкость в отлогих местах не определяется. Энкопреза нет и не было.

Вопросы:

Какие заболевания можно предположить у больного?
Какие симптомы позволяют усомниться в диагнозе опухоли брюшной полости?
Ваша тактика в отношении данного больного, если Вы – участковый педиатр или хирург поликлиники?
Ваши действия, если Вы – дежурный хирург, а ребенок поступил с абдоминальной болью?
Какие методы исследования помогут в постановке диагноза?

Задача №11

Ребенку 3,5 года.

Анамнез заболевания. Во время операции по поводу острого аппендицита хирург в брыжейке илеоцекального угла нашел конгломерат лимфоузлов от 0,5 до 3 см в диаметре. Червеобразный отросток, слепая кишка и брыжейка – с гиперемией висцеральной брюшины. Конгломерат несколько сдавливает место впадения подвздошной кишки в слепую, но проходимость просвета сохранена.

Вопросы:

О каких двух заболеваниях нужно думать? Какова клиника каждого из этих заболеваний?
Какова Ваша тактика во время операции?
Какие данные анамнеза характерны для каждого из заболеваний? Чем подтвердите диагноз?
Была ли необходима операция, что еще можно было провести до нее?
Назначьте лечение после операции в зависимости от характера заболевания?

Задача №12

Мальчик 10 дней.

Анамнез заболевания. Через 2 суток после рождения появилась рвота после каждого кормления створоженным молоком без примеси желчи и крови. Масса тела при рождении – 3100 г, в момент осмотра – 3000 г.

Осмотр. Запавшие глаза, яркие слизистые губ и полости рта. Одышки нет, температура – 36,5⁰С, пульс – 112 в минуту. Живот ладьевидной формы – выбухает эпигастральная область. Определяется «шум плеска», визуально определяется перистальтика в эпигастрии. Жидкости в отлогих местах живота нет, перитонеальных знаков нет.

Вопросы:

О каком заболевании можно думать? Напишите полностью диагноз?
С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику?
Какие формы и стадии различают при этом заболевании?
Ваша тактика? Чем подтвердите диагноз?
Как будете готовить к операции, если она необходима? Какую операцию будете планировать и какова техника ее проведения? Как будете реабилитировать ребенка после выписки из стационара?

Задача №13

Мальчик 12 лет.

Анамнез. Болен в течение 4 суток. После падения с велосипеда появились боли в правом коленном суставе, но ходил, не хромал. Через сутки после падения поднялась температура до 39,6°, был озноб, ребенок перестал наступать на ногу. В травмпункте была сделана рентгенограмма, поставлен диагноз "Эпифизеолиз правого бедра", наложена гипсовая лонгета. В течение всего времени температура держалась на высоких цифрах с незначительным снижением после приема аспирина и баралгина. Последние сутки боль стала нестерпимой, из-за неё не может лежать, спит, спустив ногу с кровати.

Вопросы:

1. Какой диагноз Вы поставите ребенку? Будете или нет снимать гипсовую лонгету?

2. Будете ли снова проводить рентгенографию? Какие местные объективные симптомы подтвердят Ваш диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования подтвердят Ваш диагноз?

4. Какова Ваша тактика - консервативное или оперативное лечение? Нужно ли проводить предоперационную подготовку?

5. Как будете проводить диспансерное наблюдение, когда снимите с учета?

Задача №14

Девочка 10 лет.

Доставлена в клинику с жалобами на боли в правом плечевом суставе, повышение температуры тела до 38,1°, невозможность движений в плечевом суставе из-за болезненности. Больна 2 суток. Из анамнеза выяснено, что девочка упала с велосипеда на правую половину тела 4 дня назад, после чего 2 дня боли в суставе не беспокоили.

Осмотр. Конфигурация правого плечевого сустава не изменена, местно температура не повышена, перкуссия болезненная по передне-медиальной поверхности проксимального метафиза. Активные движения невозможны из-за болей, нагрузка по оси болезненная. Пульс 102 уд. в минуту, температура 38,0°, АД 100/60 мм рт. ст.

В анализе крови: лейкоцитов 15,0х10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Как его подтвердите?

2. С какими заболеваниями и как будете проводить дифференцировку?

3. Каковы показания к оперативному или иному лечению?

4. Как будете проводить иммобилизацию конечности?

5. Какие дадите рекомендации при выписке ребенка из стационара? Будете ли держать ребенка на диспансерном наблюдении, какой промежуток времени, какие критерии позволят его снять с диспансерного наблюдения?

Задача №15

Мальчик 45 дней.

Анамнез заболевания. Рвота створоженным молоком с 3-недельного возраста. Сначала рвота "фонтаном" появлялась после каждого кормления, последнюю неделю - 2 раза в сутки, количество рвотных масс превышает количество съеденной пищи, имеется кислый запах и прожилки крови в рвотных массах. В течение 7 дней у ребенка гипертермия 38,0-39,0°. Родился с массой 3200 г.

Осмотр. Масса тела 3000 г. Губы и слизистые ярко красные, кожа сухая, кожная складка долго не расправляется. Живот ладьевидной формы, перистальтические волны не видны. Определяется шум "плеска". При зондировании желудка получено натощак 120 мл створоженного молока.

Вопросы:

1. Ваш диагноз, форма, стадии заболевания, степень гипотрофии.

2. Ваша тактика?

3. Чем объясните повышение температуры?

4. Чем объясните наличие кровотечения из желудка? Почему в начале заболевания рвота была после каждого кормления, а затем 2 раза в сутки?

5. Какая операция показана? Как будете готовить ребенка к операции и проводить послеоперационный период в стационаре и амбулаторно?

Задача № 16

Мальчик с массой тела 3 кг, родился 30 мин. назад.

Беременность и роды протекали нормально. В средней трети живота имеется студневидное образование в виде полушария, размерами 10х13 см, от которого отходит пупочный канатик. Через оболочки просвечивают петли кишок и печень.

Вопросы:

1. Ваш диагноз (полностью). Дайте классификацию этого порока.

2. Ваша тактика в роддоме, как будете транспортировать ребенка?

3. Какие осложнения можно ожидать?

4. Какие показания к консервативному лечению и операции, их исход?

5. Какие методики консервативного и оперативного лечения этого порока и его последствия Вы знаете?

Задача №17

Мальчик, возраст - 19 суток жизни.

Анамнез. Мама - маляр, работает по окраске наружных стен зданий. Беременность и роды протекали нормально. С 3-го дня после рождения отмечена желтуха, постепенно усиливающаяся. Общее состояние не страдает, прибавляет в массе, хорошо высасывает суточную норму грудного молока.

Осмотр. Кожа и видимые слизистые желтой окраски, кожа слегка землистая. Живот не увеличен, усиленного рисунка вен на передней брюшной стенке нет. Печень плотновата, выступает на 4 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, асцита нет. Моча темного цвета, стул глинистый, обесцвечен. Группа крови и резус-фактор матери и ребенка совпадают.

Вопросы:

1. Какие причины желтухи можно предполагать у ребенка?

2. Какие изменения в биохимических анализах крови подтвердят диагноз?

3. Какие изменения в биохимических анализах мочи подтвердят диагноз?

4. Какие пороки развития желчных ходов и желчного пузыря Вы знаете? Приведите классификацию атрезии желчевыводящей системы.

5. Какие причины могут вызвать желтуху у новорожденных?

Задача №18

Ребенок 3 месяцев жизни.

Имеются два образования яркого малиново-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи на 0,5 см. Одно из них (1х2 см) расположено на щеке, другое в подлопаточной области (1х1 см). При надавливании на них образования светлеют и уменьшаются в размерах. Границы четкие, консистенция мягкая, при аускультации сосудистого шума над ними не выслушивается. При рождении ребенка эти образования были видны в виде точек, затем стали быстро увеличиваться.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Каким образом Вы можете следить за ростом опухоли с момента рождения, и как она может себя "вести", дает ли она метастазы?

4. Какие сосудистые опухоли Вы знаете? Приведите классификацию.

5. Какие методы лечения гемангиом Вы знаете, показания к ним?

Задача №19

Мальчик 30 суток.

Анамнез. Родился от доношенной беременности, роды без патологии. Закричал сразу. Масса тела - 3000 г. Оценка по шкале Апгар - 9 баллов. Мама отмечает с 3 недель жизни срыгивания, через несколько дней перешедшие в рвоту створоженным молоком без патологических примесей. Рвота возникает после каждого кормления. На момент осмотра масса тела ребенка - 2500 г.

Вопросы:

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какова степень гипотрофии у ребенка? Как провести расчет?

2. Какие объективные симптомы во время осмотра ребенка могут подтвердить диагноз хирургического заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку для подтверждения диагноза?

4. Какие данные ФГДС могут подтвердить тот или иной диагноз?

5. Каковы причины дифференцируемых заболеваний?

Задача №20

Мальчик 4 месяцев жизни.

В течение 5 дней находится в детском отделении ЦРБ по поводу двусторонней пневмонии. 1 час назад у него появилось болезненное опухолевидное образование в правой паховой области, размерами 3х3 см, не исчезающее при поглаживании и надавливании.

Вопросы:

1. Ваши диагноз и тактика?

2. Каковы показания к консервативному лечению и в чем оно заключается? В каких случаях ребенку показано хирургическое лечение?

3. С какого возраста проводятся плановые операции при паховых грыжах и водянках у детей?

4. Каковы признаки ущемления грыжи и какие виды ущемления Вы знаете? Как отдифференцировать ущемленную паховую грыжу от пахового лимфаденита, от острой водянки яичка и семенного канатика?

5. Опишите особенности техники операции при ущемленной грыже?

Задача №21

Анамнез. Мама впервые дала мальчику 6 месяцев 100 г яблочного пюре. Через 2 часа ребенок стал беспокоиться, кричать, температура тела нормальная. Беспокойство продолжается 2-5 минут, затем проходит, больному становится легче. Через 15-20 минут приступ возобновляется. Стул был 5 часов назад, до употребления в пищу пюре, обычный.

Осмотр. Ребенок бледный. Язык суховат. В период между приступами вялый, во время приступа кричит, "сучит" ножками и ручками. Пульс 110 в минуту, ритмичный, АД 90/45 мм рт. ст., ЧД 24 в минуту. Сердечные тоны громкие, чистые. В легких на фоне легочного звука пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, перитонеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно установить на основании анамнеза?

2. Какие объективные данные при исследовании живота ребенка могут подтвердить диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Что Вы от них ожидаете?

4. Какие показания и противопоказания к проведению консервативной терапии? Критерии эффективности консервативной терапии? Будете ли госпитализировать ребенка при эффективности консервативной терапии в приемном покое?

5. Ваш совет родителям при выписке из стационара, если ребенок не оперирован, и что следует предпринять при повторении клинической картины болезни?

Задача №22

Анамнез. Ребенок выписан из роддома с мокнущим пупком на 7 сутки. В возрасте 14 дней появилась рвота, в течение суток нет стула, рвота створоженным молоком.

Осмотр. В массе не прибавляет, температура 37,4°. Кожа бледная, периоральный цианоз. Слизистые рта яркие, сухие. Пульс - 180 уд. в минуту. Живот равномерно вздут, кожа блестит, отмечается пастозность поясницы, мошонки. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Живот болезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. После клизмы жидкий стул со слизью и кровью.

Вопросы:

1. Какое хирургическое заболевание может дать подобную картину?

2. Какое заболевание дало хирургическое осложнение? Какая ошибка, если она была, допущена в роддоме?

3. Пути распространения инфекции у ребенка?

4. Какова Ваша лечебная тактика?

5. Какие осложнения могут быть у ребенка в ближайшем и отдаленном периоде при этом заболевании?

Задача №23

Ребенок 3 лет.

Анамнез. С 1 по 5 мая перенес ОРВИ, после чего в течение 3-х недель кашляет, по вечерам субфебрильная температура. Мать лечила ребенка бисептолом, панадолом, давала отхаркивающие, натирала бальзамами грудную клетку. Все это время ребенок был вялым, плохо ел, похудел. Через 3 недели от начала болезни появился сильный приступ сухого кашля, ребенок очень беспокоился, затем стал вялым. Появилась резкая одышка. До 3 лет ничем не болел. БЦЖ в роддоме проведено. Контакта с больными туберкулезом не отмечено.

Осмотр. Ребенок бледный, с параназальным цианозом. Раздуваются крылья носа. Очень вялый. Одышка до 58 в 1 минуту с вовлечением вспомогательных мышц, парадоксальное дыхание. Пульс 124 удара в минуту, дыхательная аритмия. Температура 38,2°.

Вопросы:

1. Какие осложнения ОРВИ могут быть у ребенка? Ваш предположительный диагноз?

2. Какие объективные данные Вы найдете при пневмонии?

3. Какие объективные данные Вы найдете при пневмотораксе, пиопневмотораксе, пиотораксе?

4. Какие способы местного лечения Вы предпримете при только что диагностированом пиотораксе? при напряженном пиопневмотораксе?

Как будете проводить плевральную пункцию? Как будете проводить торакоцентез?
Задача №24

Мальчик 5 месяцев.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на приступы беспокойства в течение 12 часов. Масса тела при рождении - 4 кг, в настоящий момент - 10 кг. Светлый безболевой промежуток длится 25 минут. В момент приступа "сучит" ножками, принимает вынужденное положение. Рвота появилась в момент второго приступа. Стул был обычный 12 часов назад.

Осмотр. Температура 36,9°, пульс 110 в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны чистые.

Анализ крови: Нв - 120 г/л, L - 10,0х10⁹/л, э-1, п-2, с-45, л-40, м-12, Er - 4,5х10¹²/л.

Анализ мочи: удельный вес 1020, при микроскопии единичные лейкоциты и плоский эпителий.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Что Вы ожидаете выявить при исследовании живота? Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

2. Показания к консервативному лечению.

3. Показания к оперативному лечению. Какие операции можно проводить при этом заболевании?

4. Приведите классификацию данной патологии.

5. В каком возрасте чаще всего встречается это заболевание? Какие причины могут способствовать возникновению заболевания?

Задача №25

Мальчик 8 месяцев.

Анамнез. Родился с массой тела 3 кг, находится на беспорядочном искусственном вскармливании. С момента рождения не болел. 18 часов назад мать дала ребенку несвежий творог, через 4 часа после этого появились приступы крика и плача. Приступ возникал внезапно, длился около 5-10 минут и затем прекращался. Приступы следовали через 1 час, затем участились и возникали через 5-10 минут. 3 часа назад приступы прекратились. Дважды была рвота. Через 8 часов с момента заболевания был стул из слизи и крови. Давность заболевания 25 часов.

Осмотр. Температура 36,0°, пульс 120 уд. в минуту, ЧД 30 в минуту. Ребенок бледный, с сероватым оттенком, акроцианоз. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, обычной формы, симптомов раздражения брюшины нет, из заднего прохода подтекает кровь в виде малинового желе.

Вопросы:

1. Какое заболевание может дать такую клиническую картину? Что из вышеуказанного подтверждает Ваш диагноз? Чем Вы объясните отсутствие болей при поступлении ребенка?

2. Какими объективными симптомами можете подтвердить диагноз? Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить Ваш диагноз (1-4)?

3. Что вы ожидаете от ирригографии?

4. Приведите классификацию данного заболевания.

5. Какой консервативный метод лечения применяется при этом заболевании? Какие противопоказания к консервативному лечению Вы знаете?

Задача №26

Ребенок 16 дней.

Анамнез. Мама заметила отсутствие движений в правой ручке и субфебрильную температуру тела по вечерам. Ребенок родился с массой тела 3500 г от 1-х родов, длившихся 24 часа. У матери разрыв промежности 2 степени. Родился в синей асфиксии, оценка по шкале Апгар - 7 баллов. Находится в отделении новорожденных с диагнозом "Посттравматическая энцефалопатия".

Вопросы:

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какими симптомами проявляется каждое из дифференцируемых заболеваний?

2. Какие исследования позволят установить диагноз хирургического заболевания у этого ребенка?

3. Какова Ваша тактика? Какое лечение будете проводить?

4. Показаны ли какие-либо операции или манипуляции? Если показаны, расскажите о технике их проведения.

5. Какие рекомендации дадите родителям ребенка при выписке из стационара?

Задача №27

Мальчик 1,5 лет.

Анамнез заболевания. Заболел за 4 часа до поступления. Мать ребенка болеет острым тонзиллитом. Заболевание началось с подъема температуры до 39,0°, рвоты съеденной пищей. Был однократный жидкий стул без патологических примесей. При поступлении ребенок беспокойный, плачет, двигательное возбуждение.

Осмотр. Бледный, параназальный цианоз. Температура 38,0°. Одышка до 56 в минуту. Пульс 125 ударов в минуту, ритмичный. Вспомогательные мышцы участвуют в дыхании. Отмечается парадоксальное дыхание. Объективных изменений со стороны органов грудной клетки нет. Живот вздут, болезненный при пальпации. Исследование затруднено из-за беспокойства ребенка.

Анализ крови: Нв - 100 г/л, L - 20,0х10⁹/л, ю-1, п-6, с-65, л-23, м-5, Er - 4,0х10¹²/л.

Анализ мочи: прозрачная, цвет соломенно-желтый, белок-0,033%₀, сахара нет, эпителиальные клетки - единичные, лейкоциты - 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Что характерно для каждого из заболеваний, с которыми Вы проводите дифференциальный диагноз?

2. Какое дополнительное исследование может помочь в постановке диагноза?

3. Ваш рабочий диагноз? Как и когда его можно подтвердить?

4. В какое отделение будете госпитализировать ребенка?

Какое лечение будете проводить ребенку?

5. Какие рекомендации дадите в поликлинику для проведения реабилитации больного?

Задача №28

Мальчик 4 лет.

Анамнез. Появились боли в животе, поднялась температура до 37,4°. Через 2 дня от начала заболевания появилась обильная кровавая рвота со сгустками крови.

Осмотр. Кожные покровы чистые, бледные. ЧСС 140 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Определяется нижний полюс селезенки, жидкости в отлогих местах брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Вопросы:

1. Назовите заболевания, между которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Ваш рабочий диагноз? Чем его подтвердите из предложенных данных?

2. Какие данные анамнеза жизни необходимо выяснить для уточнения диагноза? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать?

3. Наличие каких изменений Вы можете предполагать в лабораторных анализах?

4. Какую общую и местную гемостатическую терапию будете проводить?

5. Какие показания к операции могут возникнуть? Какие операции могут быть применены?

Задача №29

Ребенок 8 лет.

Анамнез: внезапно поднялась температура до 40° и появились боли в области бедра. Давность заболевания 12 часов. При осмотре температура 39°, пульс 108 ударов в минуту. Кожа лица гиперемирована. На наружной части бедра слева имеется ярко красное пятно 6х8 см с четкими контурами, болезненное при пальпации. В центре пятна - точечная экскориация. Движения в суставах конечности в полном объеме.

Вопросы:

1. Ваш рабочий диагноз? Какие заболевания необходимо дифференцировать?

2. Какие данные объективного осмотра, не указанные в условии задачи, подтвердят Ваш диагноз?

3. Какие изменения в лабораторных анализах Вы ожидаете?

4. Чем вызывается это заболевание? Какую антибактериальную и иную терапию назначите?

5. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?

Задача №30

Ребенок 2 лет.

В приемный покой доставлен ребенок с болями в животе с подозрением на острый аппендицит. У ребенка многократная рвота, однократный жидкий стул, температура 39°. Из анамнеза выяснено, что ребенок заболел 24 часа назад, появились боли в животе, через 2 часа температура поднялась до 37,8°.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

2. В чем заключается методика исследования при подозрении на острый аппендицит и какие данные будут получены при этом заболевании?

3. Какие дополнительные и специальные методы исследования должны быть применены?

4. Какие данные могут указывать на отсутствие хирургического заболевания?

Какие данные анамнеза могут указывать на хирургическое заболевание?

5. Если ребенку будет необходима операция, необходимо или нет проведение предоперационной подготовки? Дайте обоснование. Из чего будет состоять предоперационная подготовка?

Задача №31

Мальчик 10 лет.

Проколол иглой 2-ую фалангу мизинца правой кисти. Через день появились пульсирующие боли в мизинце, еще через день появились сильные боли при движениях в правом лучезапястном суставе.

Осмотр. Общее состояние страдает. Не спит 2 ночи. Температура 37,8°. Пятый палец правой кисти, особенно средняя фаланга, увеличен в объеме, гиперемирован. На передней поверхности правого лучезапястного сустава имеется краснота, припухлость и резкая болезненность при пальпации и движениях. На коже предплечья до локтевого сгиба - полосы гиперемии.

Вопросы:

1. Составьте развернутый диагноз.

2. Чем объяснить изменения в области лучезапястного сустава?

3. Будете ли оперировать? Если "да", то какую операцию и как будете проводить?

Необходима ли иммобилизация, если "да", то какая?

4. Каким может быть исход заболевания?

5. Будете ли назначать антибиотики, если "да", то какие? Необходимо ли местное лечение? Если "да", то какое?

Задача №32

У новорожденного в возрасте 7 дней появилось красное пятно на ягодице 3х3 см, поднимающееся на 2 мм над уровнем кожи. Краснота быстро распространяется. Отказывается от еды. Стул был 7 раз в сутки с примесью зелени.

Осмотр. Состояние тяжелое за счет интоксикации: бледный, вялый, акроцианоз, одышка до 40, пульс 140 ударов в минуту, температура 38°. В легких перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, дыхание пуэрильное, жестковатое. Хрипов нет. Живот слегка вздут, печень +3 см из-под края реберной дуги, пупочная ранка мокнущая, гноя нет. На правой ягодице, распространяясь на поясничную область, имеется участок гиперемии с четкими границами 10х7 см с инфильтрацией тканей, болезненный при пальпации. Флюктуации нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной клетчатки у новорожденных объясняют течение этого заболевания?

3. Какое лечение будете проводить - консервативное или оперативное?

Если необходима операция, то как ее будете проводить?

4. Какую консервативную терапию будете проводить.

5. Как часто необходимо делать перевязки в первые сутки?

Какие осложнения можно наблюдать?

Задача №33

Мальчик 2 дней от нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела - 3 кг. С момента рождения имеется одышка, цианоз носогубного треугольника, кивательные движения головой в такт дыханию, тахикардия.

Осмотр. Обращает на себя внимание справа сглаженность межреберных промежутков, выбухание правой половины грудной клетки. Здесь же на фоне коробочного перкуторного звука отмечается резкое ослабление дыхания.

Вопросы:

1. Какие заболевания могут быть у ребенка?

2. Какие дополнительные исследования помогут установить диагноз?

3. Проведите дифференциальную диагностику. Ваш диагноз с учетом дополнительных методов исследования?

4. Расскажите о патогенезе этого страдания.

5. В каких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство? В чем оно заключается?

Задача №34

У новорожденного через 3 часа после рождения имеется цианоз лица, конечностей, одышка до 50 в минуту, из носа и рта пенистые выделения, появляющиеся вновь через 10-20 минут после их удаления.

Вопросы:

1. Какая причина синдрома ОДН наиболее вероятна у ребенка?

Какие исследования, проведенные в роддоме, позволят установить диагноз?

2. Что Вы должны сделать в роддоме перед транспортировкой ребенка? Куда и как следует транспортировать такого новорожденного?

3. Какое исследование в хирургическом отделении подтвердит или опровергнет предполагаемый диагноз?

4. Какие пороки органов ротоглотки могут проявляться синдромом ОДН?

Какие пороки органов грудной клетки могут проявляться синдромом ОДН?

5. Какие формы порока развития, вызвавшего синдром ОДН у данного ребенка Вы знаете? На основании чего можно установить форму порока?

Задача №35

Новорожденный 2 дней. 1-ое кормление проведено в родзале, через 12 часов после кормления появился нарастающий цианоз, одышка.

В момент осмотра выражен цианоз лица и конечностей, одышка до 60 в минуту, пульс 180 ударов в минуту. Сердечная тупость смещена вправо. Слева расширенные межреберные промежутки, при перкуссии тимпанит, дыхание не выслушивается. На рентгенограмме грудной клетки слева - ячеистость, отдельные пузыри газа с уровнем жидкости. Живот втянут, безболезненный, печень, селезенка - не увеличены. Стула не было.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? С каким заболеванием надо проводить дифференциальную диагностику?

2. Чем можете подтвердить диагноз?

3. Ваша тактика: а) если Вы - неонатолог в роддоме,

б) если Вы - хирург в ЦРБ,

в) если Вы - детский хирург стационара?

4. Дайте классификацию порока, вызвавшего эту клиническую картину?

5. Расскажите о правилах транспортировки новорожденных.

Задача №36

Мальчик 12 лет.

Анамнез. Сельский житель, жалуется на боли в левой половине грудной клетки, приступы кашля. Боли усиливаются после приема в пищу черного хлеба, огурцов, яблок, т.е. пищи, вызывающей газообразование. Дисфагии не отмечается. Периодически возникают запоры. Год назад была тяжелая травма - "придавило" машиной, лежал дома около месяца, лечил фельдшер.

Осмотр. Ребенок пониженного питания, при дыхании левая половина грудной клетки отстает от правой, при перкуссии коробочный звук, дыхание не выслушивается, голосовое дрожание не проводится. Живот втянут. Печень, селезенка не пальпируются.

Вопросы:

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие исследования необходимо сделать?

Будете ли проводить плевральную пункцию?

3. Где будете проводить обследование больного - в поликлинике или в стационаре?

4. Приведите классификацию этой патологии по различным признакам.

5. Как бы Вы поступили в случае обращения ребенка сразу после травмы к Вам (педиатру, детскому хирургу), а не к фельдшеру?

Задача №37

Ребенок 4 лет.

Во время сонографии в почке выявлено образование повышенной эхогенности с довольно четкими размерами 3х3 см, не выходящее за контуры органа.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Какова Ваша тактика?

2. Какие изменения ожидаете в анализе мочи?

3. Составьте план лечения.

4. Какие осложнения может дать это заболевание?

5. Какие хирургические вмешательства или иные манипуляции могут потребоваться при предполагаемом заболевании?

Задача №38

Девочка 12 лет.

В возрасте 11 лет на голени появилось пигментное пятно, которое медленно увеличивалось - от точечного до 0,5 см. За последний месяц это пятно изменило цвет - появились белые участки, чередующиеся с более темными, пятно стало выступать над уровнем кожи, увеличилось в диаметре, лимфоузлы не увеличены. Вокруг него появился ободок гиперемии.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Ваша тактика?

2. Если вы подозреваете меланому кожи, то на основании каких данных?

Необходимо ли проводить биопсию?

3. В случае, если пятно будет удалено, необходимо ли проводить гистологическое исследование?

4. Назовите признаки злокачественности новообразований кожи.

5. Дайте краткую характеристику методов лечения злокачественных новообразований кожи.

Задача №39

Мальчик 3 дней.

Анамнез. Ребенок от нормально протекавшей беременности и родов, масса 3000 г. К концу 1-ых суток отмечено двигательное беспокойство, плохой сон, отказ от груди, затем ребенок стал вялым, появилась обильная рвота с примесью желчи, быстро принявшая мекониальный характер, стула не было.

Осмотр. Состояние тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Масса тела 2400 г, кожа землистого оттенка, температура 38,3^°, пульс 160-180 ударов в минуту. Слизистые рта сухие, язык обложен бурым налетом, живот равномерно вздут, контурируются петли кишок, имеется пастозность передней брюшной стенки. Пальпация и перкуссия резко болезненны. При клизме – вытекает введенный солевой раствор.

Вопросы:

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2. Какие дополнительные методы исследования позволят подтвердить диагноз?

3. Какие результаты исследования помогут Вам в диагностике? Что вы от них ожидаете?

4. Дайте характеристику каждого заболевания, между которыми проводите дифференциальную диагностику?

5. Какое лечение необходимо при заболеваниях, между которыми Вы проводите дифференциальную диагностику?

Задача №40

Мальчик 2 дней.

Анамнез. Ребенок от первой беременности, родился в срок, массой 3000 г. Мать во время беременности имела контакт с сестрой, больной коревой краснухой. С первых часов жизни отмечается рвота с примесью желчи к желудочному содержимому.

Осмотр. Состояние ребенка тяжелое, отмечаются признаки обезвоживания, живот ладьевидный, безболезненный, из прямой кишки отходят комочки светлой слизи, стула не было.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику?

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы?

3. Что является при данной патологии характерным при рентгенологическом обследовании?

4. Каким методом можно определить дефицит жидкости в организме ребенка? В чем заключается подготовка ребенка к операции?

5. Что входит в понятие "средняя кишка"? Может ли подобная клиника возникнуть у детей более старшего возраста?

Задача №1

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Характерное начало с абдоминальной нелокализованной боли. Несоответствие пульса и температуры. Боли при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Пастернацкого положительный. Дифференцировать между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой.

2. Симптомы Островского, Островерхова, Образцова, Коуп-1 Коуп-2, Габая, Яуре-Розанова.

3. Ректальное исследование. УЗИ органов брюшной полости. Клинический аналих крови. За - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом нейтрофильной формулы влево. Против - единичные свежие эритроциты.

4. Аппендэктомия.

5. Спаечная болезнь. Проведение физиолечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Задача №2

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острым аппендицитом и кишечной инфекцией. Для острого аппендицита характерно начало заболевания с болей в животе, постепенно усиливающихся, субфебрильной температуры, у детей до 3 лет часто бывают многократная рвота и понос. тахикардия, сухой язык, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, характерный темно-зеленый стул - симптомы перитонита. Сдвиг нейтрофильной формулы влево (14% палочкоядерных нейтрофилов) подтверждает диагноз.

2. Симптом Раздольского, Щеткина-Блюмберга, осмотр во сне.

3. Осмотр во сне (положительный симптом отталкивания), УЗИ - определение жидкости и наличие инфильтратов в брюшной полости, осмотр per rectum.

4. Провести инфузионную терапию с целью детоксикации в течение 2-3 часов и перевести ребенка в хирургическое отделение.

5. Продолжить детоксикационную терапию в течение 2-3 часов и оперировать больного.

Задача №3

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Между пневмонией и аппендицитом.

На хирургическую патологию могут указывать боли в животе, рвота, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

На пневмонию указывает начало заболевания с подъема температуры до 38,5°С, параназальный цианоз, одышка, увеличение границ печени и изменения в крови и мочи.

2.Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, осмотр во сне, ректальный осмотр.

На острый аппендицит будут указывать:

- осмотр во сне: симптом отталкивания, напряжение мышц в правой подвздошной области

- ректальное исследование - нависание передней стенки прямой кишки

- УЗИ брюшной полости - наличие жидкости и инфильтратов.

Диагноз пневмонии подтверждается рентгенографией.

3. Возможна лапароскопия.

4. Проведение инфузионной, детоксикационной и антибактериальной терапии в течение 3 - 4 часов, с последующим осмотром ребенка. Лапароскопия или оперативное лечение после проведения детоксикационной терапии в течение 3 - 4 часов.

5. У детей до 3 лет превалируют общие симптомы воспаления над местными, симптомы интоксикации. Процессы возбуждения в коре головного мозга превалируют над процессами торможения. Для детей раннего возраста характерно более острое начало аппендицита, повышения температуры до фебрильных цифр, многократная рвота, часто наблюдается понос. Эти общие явления интоксикации маскируют местные проявления аппендицита.

Задача №4

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острым аппендицитом и кишечной инфекцией.

На острый аппендицит указывает начало заболеваний с болей в животе, рвота. Сочетание учащенного мочеиспускания с тенезмами, жидким стулом возможно при локализации гнойника в Дугласовом пространстве. Положительный симптом Блюмберга над лоном, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом подтверждают диагноз острого аппендицита.

2. Симптомы Ровзинга, Раздольского, КоупаI, Коупа II, Образцова.

3. УЗИ брюшной полости для выявления инфильтратов, жидкости в свободной брюшной полости, исключения заболеваний других органов. Ректальное исследование при тазовом расположении червеобразного отростка выявит нависание передней стенки прямой кишки.

4. Инфузионная детоксикационная терапия в течении 3-4 часов и операция.

5. Первичный абсцесс Дугласа - абсцесс, сформировавшийся вследствие острого аппендицита. Вторичный абсцесс Дугласа - абсцесс, возникший как осложнение аппендэктомии. При первичном абсцессе Дугласа - лапаротомия, при вторичном - антибактериальное лечение и вскрытие через прямую кишку.

Задача №5

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Между острым аппендицитом и почечной коликой. Боли в животе, пояснице, иррадиация в паховую область, мягкий живот.

2. Симптомы Ровзинга, Пастернацкого, Габая, Яуре-Розанова, Образцова, Островерхова, Островского, Коупа - 1, Коупа -2.

3. УЗИ почек и органов брюшной полости.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка мочеточник лежит рядом с ним в клетчатке может участвовать в воспалении - отсюда иррадиация в паховую область, свежие эритроциты в моче.

4. Тифлит, перитифлит, параколит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

5. До операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Антибиотики широкого спектра действия + метронидазол (метрогил).

Задача №6

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит, III фаза.

2. Анализ крови на тромбоциты, САСС, белки, остаточный азот, мочевину, "средние молекулы".

3. Не менее 6 часов.

Инфузионная детоксикационная терапия (глюкоза, Рингера, гемодез, реополиглюкин, ингибиторы протеаз, хлористый кальций, витамины, белок - альбумин, плазма), антибактериальная терапия, оксигенотерапия. Пневмония, сепсис и др.

4. Срединный. Программированная релапаротомия.

5. III фаза.

Задача №7

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищем на промежность. Заведение синьки в свищ, фистулография, УЗИ.

2. Определение высоты атрезии.

3. При низкой атрезии - промежностная операция, при высокой - брюшно- промежностная.

4. Бужирование свища, клизмы через свищ. Операция Ромуальди, Пена, Диффенбаха.

5. Постоянный контроль с периодическим бужированием. Стриктуры прямой кишки и анального отверстия, рецидивы свища.

Задача №8

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Тупая травма живота. Разрыв кишки. Разлитой перитонит. Рентгенографию живота (вертикальное расположение), УЗИ.

2. Газовый "серп" под диафрагмой на рентгенограмме, жидкость в брюшной полости при УЗИ.

3. Введение димедрола, анальгина для снижения температуры, рентгенография, инфузионная детоксикационная терапия, УЗИ.

4. Да. (1/4 суточного количества жидкости: глюкоза, раствор Рингера, ингибиторы протеаз, антибиотики).

5. Спаечная болезнь. Профилактика - физиотерапия (электрофорез с KI, ферментами, грязе- парафинолечение и др.).

Задача №9

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенный анамнез: "голодные боли", сезонные обострения, заболевания желудка у родителей.

2. Выраженное напряжение мышц живота, перитонеальные симптомы, отсутствие печеночной тупости.

3. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости. На рентгенограмме - газовый серп под диафрагмой.

4. а. верхнесрединным

б. ушивание перфорации

5. Соблюдение диеты, курортное лечение, медикаментозное лечение язвы желудка.

Задача №10

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Болезнь Гиршпрунга.

2. Неоднородность пальпируемой опухоли, запоры в анамнезе. Необходимо проверить симптом "ямки" (глины), сделать клизму, при фекаломе "опухоль" уменьшится, изменятся ее очертания.

3. Госпитализация в плановое хирургическое отделение.

4. Провести сифонную клизму - у ребенка имеется обтурационная кишечная непроходимость.

5. Ирригография с барием, аноректальная манометрия, электромиография, биопсия прямой кишки.

Задача №11

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Злокачественная лимфома, мезаденит различной этиологии, в том числе иерсиниозный.

2. Биопсия лимфоузлов.

3. Для ЛГМ характерны субфебрилитет в течение 2-4 недель перед операцией, плохой аппетит, боли в животе. В анализе крови - лейкопения с лимфоцитозом, повышенная СОЭ. Для мезоаденита - предшествующее ОРЗ или заболевание псевдотуберкулезом. Посев кала на иерсинии, серологической диагностикой псевдотуберкулеза.

4. Лапароскопию с биопсией.

5. Антибиотики, инфузионная терапия. Антибактериальное лечение иерсиниоза в случае гистологического или иного подтверждения диагноза. Химиотерапии в условиях гематоонкологического отделения злокачественной лимфомы.

Задача №12

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Врожденный пилоростеноз, острая форма, стадия субкомпенсации. Гипотрофия I ст.

2. Мембрана двенадцатиперстной кишки, пилороспазм.

3. Острая, подострая и затяжная форма. Стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

4. Оперативное лечение после подтверждения диагноза на ФГДС. ФГДС, УЗИ, при сомнении в диагнозе - рентгенологическое исследование.

5. В течение суток необходимо восполнить дефицит жидкости, затем - операция. Операция пилоротомии по Фреде-Рамштедту, Веберу. На диспансерном учете до 3 лет с ежегодным контролем кислото- и ферментообразующей функциями желудка. В 1-й год после операции - противоспаечная терапия.

Задача №13

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. Да.

2. Нет. Болезненность при пассивных движениях, при осевой нагрузке и перкуссии по кости. Иногда можно пропальпировать инфильтрат в мышцах бедра, выявить отечность.

3. Пункция кости: повышение внутрикостного давления, лейкоцитоз в пунктате. В клиническом анализе крови лейкоцитоз.

4. Операция остеоперфорация после предоперационной подготовки.

5. Профилактика обострения весной и осенью - витамины, перорально - линкомицин. Снимать с учета через 3 года с момента последнего обострения при отсутствии свищей и секвестров.

Задача №14

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острый гематогенный остеомиелит правого плеча. Пункцией плечевой кости - повышение внутрикостного давления, в пунктате - нейтрофиллез.

2. С саркомой Юинга - рентгенография даст ответ.

3. Давность заболевания 1 день - консервативное лечение, при невыраженности клиники и давности до 2 дней - закрытая остеоперфорация иглой Дюфо и введением антибиотиков, в последующем - операция.

4. Повязка Дезо.

5. Диспансерное наблюдение, профилактика обострений весной и осенью. На диспансерном учете не менее 3 лет. Снять с учета при отсутствии обострений в течение 3 лет, отсутствии секвестров и свищей.

Задача №15

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: врожденный гипертрофический пилоростеноз, подострая форма, стадия декомпенсации, гипотрофия 2 степени. Диагноз основан на следующих симптомах: появление рвоты "фонтаном" с 3-ей недели жизни, превышении количества рвотных масс над количеством съеденного молока, наличие в желудке перед кормлением 120 мл молока, стадия декомпенсации. Начало заболевания с 3 недели указывает на подострое течение, 22% дефицита массы - II ст. гипотрофии.

2. Предоперационная подготовка в течение 2 дней, проведение для уточнения диагноза ФГДС и операция.

3. Эксикозом.

4. Эрозивным гастритом вследствие застоя и брожения желудочного содержимого. Необходимо провести исследование показателей САСС. Стадия субкомпенсации перешла в стадию декомпенсации.

5. Подготовка: инфузионная терапия по 150 мл жидкости на 1 кг массы (10% глюкоза, раствор Рингера, альбумин или плазма крови), антибиотикотерапия. Операция Фреде-Рамштедта-Вебера - рассечение в продольном направлении серозной оболочки привратника, тупое разведение мышечного слоя до пролабирования слизистой. После операции ачинать кормление через 6 часов после операции с 10 мл глюкозы, увеличивая постепенно дозу до физиологической с переходом на молоко. Контролировать проходимость привратника в первые 2 суток (кормить через зонд, перед каждым кормлением отсасывать желудочное содержимое). Недостающее суточное количество жидкости дополняется инфузионной терапией. Антибиотикотерапия. Симптоматическая терапия. Ребенок в поликлинике должен быть под диспансерным наблюдением до 3-летнего возраста.

Задача №16

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Грыжа пупочного канатика или эмбриональная грыжа (ЭГ) больших размеров. Малая эмбриональная грыжа - размер до 5 см, средняя - 5-8 см, большая - более 8 см. При наличии большой ЭГ в нее выпячивается печень.

2. Ребенок должен быть обвернут стерильной пеленкой, обогрет и транспортирован в хирургическое отделение для новорожденных в обогреваемом кювезе или с грелками температурой 38°С.. В/м должен быть введен 1% раствор викасола 0,2 мл.

3. Некроз или нагноение вартонова студня.

4. К консервативному лечению: грыжа больших размеров с широким основанием. Исход - формирование вентральной грыжи. К операции: грыжа больших размеров грибовидной формы, малых и средних размеров.

5. а). на грыжевое выпячивание накладываются повязки с 3%-ным раствором танина, 1-2% -ным спиртовым раствором KI, спирт-фурацилиновые повязки. б). ушивание передней брюшной стенки, ушивание кожи по Гроссу, использование различных синтетических ниток, сеток. в).при наличии вентральной грыжи мать должна накладывать на живот давящую повязку, достигая этим вправления грыжи и увеличения размеров брюшной полости. г). пластика по Тихомировой, Шиловцеву.

Задача №17

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Врожденный гепатит (ВГ), атрезия желчных ходов (АЖХ).

2. Высокие цифры прямой фракции билирубина, повышение трансаминаз, диспротеинемия.

3. При АЖХ в моче нет стеркобилина, уробилина, есть билирубин. При ВГ в моче могут быть все желчные пигменты.

4. А. атрезия желчных ходов:

I. Атрезия внутрипеченочных желчных ходов.

II. Атрезия наружных желчных ходов.

- правого и левого печеночных протоков

- общего печеночного протока

- общего желчного протока (холедоха)

- изолированная атрезия пузырного протока, желчного пузыря.

Б. Кистозное расширение общего желчного (печеночного) протока.

В. Аномалия желчного пузыря (внутрипеченочное расположение, на брыжейке, удвоение, расположение в левой кавальной доле). Аномалия формы ("S"-образная деформация, перегородки, сужение).

Г. Аномальное впадение общего желчного протока.

5. Врожденный гепатит, атрезия желчных ходов, гемолитическая желтуха (несовместимость по Rh-фактору, АВО, аллергические признаки).

Задача №18

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Гемангиомы лица и туловища.

2. Провести криотерапию гемангиомы лица и иссечь гемангиому туловища.

3. Гемангиома у новорожденных растет очень быстро, метастазов не дает. Для определения ее роста нужно нанести контуры опухоли на кальку и следить за ее ростом.

4. Опухоли из

- кровеносных сосудов

- лимфатических сосудов

Доброкачественные опухоли:

гемангиомы капиллярные, кавернозные, рацемозные (дисплазии), смешанные.

лимфангиомы кистозные, капиллярные, смешанные (лимфгемангиомы), комбинированные (лимфолипома, лимфофиброма и т.д.).

злокачественные опухоли: злокачественная гемангиоэндотелиома, злокачественные лимфомы (ЛГМ, лимфосаркомы и др.).

5. Криотерапия, электрокоагуляция, гормонотерапия, лучевая, склерозирующая терапия, операция.

Гормонотерапия и лечение пропранололом: большие опухоли, расположенные на лице, промежности, в области прямой кишки, где другие методы лечения невозможны или дают плохой косметический результат.

Оперативным путем лечатся лимфангиомы и гемангиомы, расположенные на туловище, волосистой части головы, конечностях.

Опухоли размерами не более 2 см в диаметре и толщиной не более 0,5 см - криотерапия.

Склерозирование: опухоли, где необходим косметически хороший результат, большие опухоли, где другое лечение неприменимо.

Задача №19

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВП) и пилороспазм (П). В первый месяц должен прибавить в массе 700-800 г. Должен иметь массу 3700-3800, а имеет 2500, т.е. дефицит составляет 1200-1300 г (более 30%, приблизительно 32%), т.е. III степень гипотрофии.

2. Симптом "песочных часов", пальпация привратника.

3. Фиброгастроскопию, УЗИ, при неясности диагноза - рентгенографию желудка.

4. Симптом "плато", симптом "звездочки". Отсутствие раскрытия привратника в течение 5 минут, даже при инсуффляции воздуха.

5. а). Пилороспазм: Дискоординация между стимулирующим и тормозящим влияниями симпатической иннервации на область пилорического сфинктера. Фоновым состоянием может быть перинатальная гипоксия, дефицит витамина В₁, аллергическая реакция на молоко. Возникший акт рвоты может закрепиться по типу кортиковисцерального рефлекса.

б). Врожденный пилоростеноз: порок развития желудка, в основе которого лежит гипертрофия мышечного слоя привратника.

Задача №20

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Ущемленная паховая грыжа. Провести консервативное лечение.

2. При наличии тяжелых заболеваний у детей до 1 года и ущемлении грыжи давностью до 12 часов - проводится консервативное лечение: антиспастики, анальгетики, положение с приподнятым ножным концом, теплая ванна. При отсутствии эффекта - операция. Показания к операции выставляются при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, а при их наличии - при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. С 6 месяцев при паховых грыжах и с 1 года при водянках.

4. Резкая боль, появление болезненного невправимого образования в местах, характерных для локализации грыж. Виды ущемления: обычное, ретроградное, пристеночное (грыжа Рихтера).

При паховом лимфадените наружное отверстие пахового кольца свободно, при водянке - сонография или осмотр в бумажную трубку дает феномен "просвечивания".

5. При ущемленной грыже нельзя рассекать ущемляющее кольцо апоневроза до вскрытия грыжевого мешка и осмотра его содержимого, так как иначе некротически измененная петля может ускользнуть в брюшную полость.

Задача №21

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Кишечная инвагинация (?), кишечная инфекция (?).

2. Возникающие во время приступа звучные кишечные шумы, пальпация кишечного инвагината.

3. Если кишечный инфильтрат при пальпации не был выявлен - осмотр под наркозом. Ирригография с воздухом. На ирригограммах - симптом "трезубца", "кокарды" или "рачьей клешни".

4. Ребенку показана консервативная терапия - давность заболевания до 5 часов, нет явлений перитонита. Противопоказания к консервативной терапии: давность более 24 часов, наличие перитонита. Критерии эффективности: исчезновение пальпируемого кишечного инвагината, исчезновение рентгенологических симптомов инвагинации на контрольной рентгенограмме, исчезновение приступов беспокойства. Госпитализация обязательна, на 2-3 дня, с контролем продвижения бария, данного через рот после консервативной дезинвагинации.

5. Рекомендации по правильному введению прикормов. При повторении клинической картины - немедленная госпитализация.

Задача №22

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Перфоративный перитонит.

2. Пупочный сепсис, язвенно-некротический энтероколит. Ребенок выписан домой с мокнущим пупком, его необходимо было госпитализировать в отделение новорожденных.

3. а. Мокнущий пупок - флебит пупочной вены - перитонит.

б. Мокнущий пупок - флебит пупочной вены - сепсис - язвенно-некротический колит - перфорация кишки - перитонит.

4. Оперативное лечение после проведения предоперационной подготовки.

5.Спаечная кишечная непроходимость, синдром портальной гипертензии вследствие тромбоза воротной вены.

Задача № 23

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Острый бронхит, пневмония, ОГДП.

2. Притупление перкуторного звука, жесткое везикулярное или бронхиальное дыхание и крепитирующие хрипы над каким-то участком легкого. Голосовое дрожание с этой стороны усилено.

3. При пневмотораксе с больной стороны коробочный звук. Отсутствие или ослабление дыхания, ослабленное голосовое дрожание. При пиотораксе - притупление с больной стороны, ослабленные дыхание и голосовое дрожание. При пиопневмотораксе - в верхних отделах легкого как при пневмотораксе, в нижних - как при пиотораксе.

4. Пункционный метод лечения.

Торакоцентез с дренированием плевральной полости.

5. По верхнему краю 7 ребра по средней или задней аксиллярной линии. Игла должна быть с канюлей и переходной резиновой трубочкой для предотвращения присасывания воздуха в плевральную полость. При введении иглы - сдвигают кожную складку.

В 7 межреберье надсекают кожу - 0,3 см, тупым путем вводят в плевральную полость троакар, по нему - дренаж, который фиксируют липким пластырем с последующим дренированием методом пассивной или активной аспирации.

Задача №24

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Кишечная инвагинация. Живот мягкий, пальпируется цилиндрическое тестоватое образование в правом подреберье. Оно малоподвижно и болезненно.

Ректальное исследование, УЗИ, ирригография с воздухом.

2. Давность до 24 часов, отсутствие перитонита - консервативное лечение.

3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения при давности менее 24 часа, давность более 24 часов, явления перитонита.

Лапаротомическую или лапароскопическую дезинвагинацию. Дезинвагинацию и резекцию кишки при ее некрозе во время операции.

4. По локализации: тонкокишечная, илеоцекальная и толстокишечная. По клиническому течению: острая, подострая, хроническая. По фазам заболевания: начавшаяся (фаза "илеусного" крика), фаза "мнимого" благополучия (некроза) и перитонеальная фаза.

5. От 3 до 9 месяцев (прикорм, до