Оформлено _____ хоккеистов

«______»____________ 20__ г.

Департамент проведения соревнований

Подпись

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (русский/латиница)	Игр.номер	Амплуа	Гражданство	Число, месяц и год рождения	Рост, см	Вес, кг	Хват клюшки (л/п)	Воспитанник спортшколы	Предыдущий хоккейный клуб

Руководитель хоккейного клуба		Центральное информационное бюро КХЛ


М.П.	Подпись	Расшифровка


			Подпись	Расшифровка

Национальная Федерация хоккея		Медицинский центр КХЛ


М.П.	Подпись	Расшифровка

				Подпись	Расшифровка

Приложение № 21

ЛОГОТИП ХК

Chevrolet Первенство Молодежной хоккейной лиги –

Всероссийское соревнование по хоккею среди молодежных команд

Сезон 2011-2012 годов

Дата

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ КОМАНДЫ

Игр. номер

Амплуа

Фамилия, имя (полностью)

К/А

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Вратарь № 1 пятерка

Вр.

№

Вр.

№

2 пятерка

№

3 пятерка

№

4 пятерка

№

Официальные представители:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность







	Подпись		Расшифровка

Приложение № 2 2

УВЕДОМЛЕНИЕ

«Список травмированных хоккеистов»

Дата «___» ___________ 20___г. Время ___ ___

Хоккейный клуб __________________________________________________

Хоккеист __________________________________ ______________

Ф.И.О. дата рождения

Амплуа игрока ___________________________________________________

Команда клуба основная

молодежная

Обстоятельства и место получения травмы(отметить X):______________________ ______________________________________________________________________

Игра Период 1 2 3 разминка дополнительное время 0-6 мин. 7-13 мин. 14-20 мин. Игра в равных составах в меньшинстве в большинстве	Тренировка на льду в зале
В быту
Причина: столкновение с соперником с игроком своей команды с бортом c воротами попадание шайбы клюшки конька падение заболевание иное
Защита на травмированной части тела да нет
Шлем с визором с полной лицевой маской только шлем
Продолжил игру прекратил

Действие по отношению внесение

к «Списку травмированных хоккеистов»

исключение

/ Руководитель ХК / ______________________

(подпись)

______________________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Название лечебного учреждения (имеющего Государственную лицензию на право ведения медицинской деятельности)_______________________________________

______________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Освобожден от участия в соревнованиях с

до

Допущен к участию в соревнованиях с

М.П. Главный врач

Подпись __________________ /Расшифровка подписи/ ___________________

Приложение № 23

АКТ

соответствия спортсооружения и хоккейного клуба требованиям Регламента Chevrolet Первенства Молодежной хоккейной лиги – Всероссийского соревнования по хоккею среди молодежных команд сезона 2011-2012годов

__________________ 20______ г.

г. _________________________________

(Полное наименование хоккейного клуба)

1.Наименование спортсооружения _____________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________________Владелец _____________________________________________________________________________

Документ, на основании которого спортсооружение находится в пользовании клуба __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование, №, дата подписания, срок действия)

Год ввода в эксплуатацию , Дата последнего капитального ремонта _____________________

Вместимость (количество зрительских мест) ______________________________________________________

2. Наличие тренировочного катка