ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБА ПОЧЕК
Современные достижения хирургической урологии, помимо разработанной топической диагностики отдельных заболеваний мочеполовой системы, в значительной степени стали возможны благодаря методам определения функциональной способности почек. В настоящее время смерть после операции вследствие функциональной недостаточности почки представляется такой редкостью, что требует каждый раз специального рассмотрения и обсуждения.
Развитие методов консервативно-хирургических операций на почке в свою очередь требует выяснения степени утраты функциональной способности больной почкой с точу зрения целесообразности ее оставления и главным образом сохранения и улучшения ее функции после соответствующего вмешательства. В последнем случае возникает необходимость определения динамической деятельности почечной лоханки и мочеточника.
Таким образом, в каждом отдельном случае возникает ряд вопросов, определяющих не только показания или противопоказания к определенному вмешательству, но и выбор метода операции.
В урологической практике наибольшее применение нашла индигокарминовая проба. Долгое время длилась дискуссия о топическом выделении почкой индигокармина. В настоящее время трудами отечественных ученых (В. Р. Брайцев, В. И. Добротворский и др.) установлено, что главным депо накопления индигокармина является печень, откуда препарат поступает в почки, выделяясь преимущественно ее клубочковой системой (Е. М. Тареев). Равным образом с полной достоверностью установлено, что отсутствие выделения индигокармина наблюдается лишь при полном анатомическом разрушении почки. Выделение же почкой индигокармина не говорит об отсутствии в ней патологического процесса, а указывает лишь на сохранение больной почкой ее функциональной способности. Поэтому при решении вопроса об удалении почки никогда нельзя основываться на одних данных хромофункции.
В настоящее время индигокарминовая проба применяется в виде хромоцистоскопии или в сочетании с катетеризацией мочеточников и определения интенсивности окраски мочи раздельно из каждой почки.
В норме индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3—5 минут после внутривенного вливания и через 10—12 минут после внутримышечной инъекции 5 мл его в той же концентрации. При внутривенном введении наивысшая концентрация индигокармина в моче наступает между 5— 10 минутами, а при внутримышечном — через 20 минут после инъекции. Первые “капли” индигокармина выбрасываются из устья мочеточника в виде маленького синего облачка, затем уже в виде струи, которая тотчас же растворяется в жидкости, выполняющей мочевой пузырь. При плохо видимых мочеточниковых устьях выделение индигокармина хотя бы из одной почки сразу облегчает установление их локализации.
При хромоцистоскопическом исследовании большое значение имеет начало появления индигокармина из мочеточникового устья, сила выбрасываемой струи и частота сокращения мочеточника. Все перечисленные моменты имеют большое значение при суждении о функциональной способности почки и динамической деятельности почечной лоханки и мочеточника.
Однако отсутствие выделения индигокармина совсем не означает еще гибели функциональной способности почки и должно регистрироваться в протокольной записи только как отсутствие выделения индигокармина из того или другого мочеточника, требуя в дальнейшем целого ряда дополнительных обследований (повторной хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников, ретроградной и в особенности внутривенной урографии).
Равным образом и запаздывание выбрасывания индигокармина из мочеточника не означает частичной потери функции больной почкой.
Отсутствие выделения индигокармина может быть обусловлено действительной потерей функции больной почкой и в то же время может наблюдаться при механическом препятствии к оттоку мочи из почки, как, например, при ущемленном камне лоханки или мочеточника, почему метод хромоцистоскопии с успехом применяется для дифференциальной диагностики между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой. При кишечной непроходимости также нередко бывает полезно сделать хромоцистоскопию. Отсутствие выделения индигокармина из какой-либо почки может помочь врачу поставить правильный диагноз и избавить больного от ненужной пробной лапаротомии. Выделение индигокармина вялой струёй является очевидным доказательство нарушения динамики опорожнения малых чашечек и почечной лоханки вследствие или механических причин (камень, стриктура), или атонии мочеточника нейрогенного происхождения.
Отсутствие выделения индигокармина одной почкой заставляет внимательно следить за мочеточниковым устьем этой почки. Забрасывание, иногда очень интенсивное, индигокармина здоровой почкой на противоположную сторону может создать ложное впечатление лишь о некотором запаздывании выделения его больной почкой. Опасность ошибки увеличивается при “пустых” сокращениях мочеточника на больной стороне.
Не следует, однако, забывать, что для получения наиболее достоверных данных необходимо соблюдать некоторые условия:
1. за 1—11/2 ) часа до цистоскопии больной должен выпить стакан жидкости — воды, чаю или молока;
2. введение инструмента должно быть максимально безболезненным;
3. мочевой пузырь должен наполняться теплой водой под небольшим давлением;
4. количество жидкости не должно превышать индивидуальной емкости мочевого пузыря больного.
Соблюдение указанных условий тем более необходимо, что нарушение их в той или другой части приводит, как показали исследования В. Л. Балакшиной, Л. Г. Лейбсона, В. В. Бебешиной и Г. П. Конрада и др., к рефлекторной анурии, а следовательно, к задержке выделения индигокармина совершенно нормальной в функциональном отношении почкой.
Продолжительность хромоцистоскопии не должна превышать 15 минут при внутривенном и 20 — 25 минут при внутримышечном введении индигокармина.
Раздельное исследование функции каждой почки осуществляется той же индигокарминовой пробой, но уже посредством одновременной катетеризации одного или обоих мочеточников и раздельного собирания мочи из каждой почки. Задача в значительной степени облегчается предварительно произведенной хромоцистоскопией, при которой отсутствие выбрасывания краски одной почкой указывает на необходимость катетеризации именно этой почки.
Нередко при одном уже проведении мочеточникового катетера можно установить причину отставания или отсутствия выбрасывания индигокармина. Так, например, при начальных стадиях гидронефроза или при пиелите первобеременных при хромоцистоскопии наблюдается отсутствие выделения индигокармина из больной почки. Однако проведение мочеточникового катетера в первом случае в лоханку, а во втором — на высоту 15—18 см обнаруживает обильное появление вначале неокрашенной или слабо окрашенной мочи, а затем довольно интенсивно подкрашенной индигокармином мочи. Еще более ценные данные получаются при собирании и последующем исследовании мочи, добытой непосредственно из больной почки, и дальнейших рентгенологических исследованиях.
При исследовании функциональной способности почек, помимо индигокармина, нами неоднократно с успехом применялась проба с салициловым натрием.
За полчаса до исследования больному дается 250—300 мл жидкости, преимущественно чаю. Затем производится катетеризация мочеточников, после чего внутривенно вводится 5 мл 20% раствора салицилового натрия в физиологическом растворе. При нормальной функции почек через 3—6 минут начинается выделение с мочой салициловой кислоты. Определение присутствия этой кислоты производится путем собирания вытекающей по катетерам мочи в пробирки, содержащие по 3 мл 1% раствора полуторахлористого железа; присутствие салициловой кислоты отмечается тотчас же по появлении в растворе полуторахлористого железа фиолетовых облачков, окрашивающих реактив в фиолетовых цвет. Через 10 минут при хорошей функции почки реакция обычно бывает очень интенсивной. Путем сравнения окраски реактива с той и другой стороны, определения времени появления окраски и нарастания интенсивности ее в первые 10 минут можно получить достаточно достоверные данные, позволяющие практически делать вывод о функциональной способности предполагаемой здоровой почки. В пользу высказанного положения говорят и исследования Н. П. Кравкова, указавшего на большую чувствительность здоровых почек к выделению салициловой кислоты. По данным Н. П. Кравкова, реакция на салициловые препараты в моче получается через 30 минут после приема внутрь салицилового натрия. При внутривенном же его введении выделения начинается через 3—6 минут.
В 1929 г. проф. Е. В. Тодадзе была опубликована работа “Перманганатпроба функциональной способности почек”.
Проба основана на обесцвечивающем действии мочи на марганцовокислый калий. После катетеризации обоих мочеточников моча из каждой почки собирается в градуированную бюретку емкостью в 1 мл и разделенную на 50 частей. Бюретки снабжены поршнями, позволяющими выпускать нужное количество мочи, которая капля за каплей выливается в пробирку, содержащую 1 мл раствора марганцовокислого калия в разведении 1: 10000.
Автором сконструирован для перманганатпробы специальный аппарат, облегчающий и ускоряющий весь процесс определения функциональной способности каждой почки.
При нормальной функции почек для обесцвечивания 1 мл раствора марганцовокислого калия 1:10000 требуется 0,1—0,2 мл мочи. Большее количество мочи соответственно указывает на понижение функциональной способности почки.
Остроумный по идее и простой по выполнению метод Тодадзе не нашел, к сожалению, должного распространения, хотя в руках автора, контролировавшего свой способ другими методами исследования, нередко по точности превосходил их.
Метод подкупает тем, что в случае катетеризации мочеточников не требует предварительного введения в кровь чужеродных веществ, приближаясь тем самым к методу определения мочевины в раздельно собранной моче из каждой почки.
Исходят из того, что капля мочи из бюретки приблизительно равна 0,02 мл, этой пробой можно пользоваться в практических целях, не прибегая к сложному, требующему фабричного изготовления аппарата.
Несомненно, какой бы точностью не отличались отдельные функциональные пробы почек, ни на одну из них полностью полагаться не следует. В каждом случае, подлежащем операции, в особенности удалении почки, обязательны и другие способы: определение остаточного азота в крови, проба Зимницкого, внутривенная урография и пр. Только сумма всех исследований позволяет решить вопрос о функциональной способности как больной, так и главным образом здоровой почки.
ЭНДОВЕЗИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ