На основание этих данных вынесен
основной диагноз: острыйвторичный пиелонефрит, активность 2 – 3 ст, ПН0.
Пиелонефрит является вторичным, так как возник на фоне врождённого структорного изменения в почке (синдром Фрейли).
При анализе ритма спонтанных мочеиспускании выявлено : количество 5 – 7 раз в сутки, максимальное количество выделенной мочи - 400 мл, минимальное 70 мл, учитывая возраст девочки ( 8 лет) и то, что она отстаёт в развитии по физическим данным от паспортного возраста, объём мочи – 400 мл превышает. Должный для этого возраста объём мочевого пузыря - 200 мл, что указывает на нарушение функции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу.
При объективном осмотре обнаружены синехии малых половых губ.
На основание выявленных данных
диагноз сопутствующий: синдром Фрейли справа, нейрогенный мочевой пузырь, синехии малых половых губ.
Этиология, патогенез.
По литературным данным, наиболее частой причиной вызывающей острый пиелонефрит является инфекция – различные штаммы кишечной палочки. Так как посев мочи был взят на фоне получения антибактериальной терапии – «посев мочи стерилен», можно предположить только о наличии инфекционного агента и то, что он чувствителен к выбранному антибиотику. Нужно помнить о возможности образования без оболочечных форм возбудителя (L- форм и протопластов), которые обнаруживаются только при посеве на специальные среды. Безоболочечные формы сохраняют свою патогенность и лекарственную резистентность.
Известно, что попадание микробов в почку и последующее выделение их с мочой не всегда приводит к развитию пиелонефрита. Имеет значение вирулентность микроорганизма и их генетическая чужеродность. Данные факты в пользу развития острого пиелонефрита.
Предположительно развитие вторичного пиелонефрита, вследствие наличия синдрома Фрейли справа (обструкция верхней группы чашечек добавочной артерией). И нейрогенного мочевого пузыря.
Синехии малых половых губ вследствие короткой уретры при мочеиспускании возникает вращательная гидродинамическая струя, способствующая возврату некоторого количества мочи из дистального отдела уретры в мочевой пузырь и, соответственно, заносу микрофлоры.
Воспалительные заболевания гениталий у девочек создают патологические процессы в уретре, её стриктуры, приводящие к развитию заболевания.
Дифференциальный диагноз
Компоненты «мочевого синдрома»: гематурия- возникает при наследственных нефритах, гломерулонефрите (ГН), интерстициальном нефрите, дисплазии почек, мочекаменной болезни, дисметаболической нефропатии, пиелонефрите, инфекции мочевых путей, хронических и острых циститах, уретритах; протеинурия - типична для пиелонефрита, цистита, воспалительных заболеваний мочевых путей; лейкоцитурия – наблюдается при воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (пиелонефрит, гломерулонефрит, инфекция мочевых путей), при вульвитах и вагинитах возможно псевдопиурия; бактериурия говорит о наличии инфекции мочевых путей.
Гематурия (в данном случае микрогематурия, нестойкая с положительной динамикой) обусловлена пиелонефритом, при ГН. Она носит более выраженный и стойкий характер. В анамнезе больных гломерулонефритом почти всегда есть указание на предшествующие заболевания стрептококковой этиологии, имеет место отёчный синдром, чего в данном случае нет. У девочки отсутствует гипопротеинемия, присущая гломерулонефритам, в клиническом анализе крови - выраженный лейкоцитоз, нейтрофиллез, более характерный для пиелонефрита, в отличие от ГН. Для гломерулонефрита типичны более высокие показатели протеинурии (у данного ребёнка –протеинурия интермиттирующая, лёгкая - менее 0.5 г / сут), кроме того, в данном случае она обусловлена еще и наличием урогенитальной инфекции.
УЗИ – признаки (изменения в ЧЛС (дисплазия); слева удлинена шейка верхней группы чашечек, почки увеличены в размере) также говорят в пользу наличия пиелонефрита.
Подтвержденный рентгенологически, синдром Фрейли приводит к нарушению уродинамики, что является одним из предполагающих факторов возникновения пиелонефрита.
План дальнейшего обследования.
1. Проба Земницкого (исследование концентрационной функции почек)
2. 3-х стаканная проба (определения уровня инфекционно-восполительного поражения мочевой системы)
3. посев мочи (контроль элиминации микроорганизмов)
4. определение чувствительности к антибиотикам
5. определение антител в сыворотке к стрептококку, антитела к стрептолизину О, DNазе.
6. Консультация эндокринолога (задержка физического развития)
7. Урофлоуметрия (определение варианта нейрогенного мочевого пузыря)
8.Мазок и кровь на скрытую урогенитальную инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы),
Лечение
1.Диета
стол № 7а,
потребление до 2-2,5 л жидкости в сутки, клюквенный или брюсничный морс, отвар из сухих яблок и груш. Умеренное механическое щажение. Исключение экстрактивных веществ. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров.
2. Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей - тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области).
- спазмолитики (платифиллин, папаверин)
но-шпа ½-1 таб. 3 р. в день.
3. Антибактериальная терапия-
амоксиклав 750 мг в день
1-3 день – 400 мг * 2 раза в день в/в
4-14 день – форте по 5 мл (250 мг) * 3 раза в день
4. После курса антибиотиков - производные нитрофурана (5 – 8 мг/кг)
фурадонин 100 мг/сут ½ таб * 4 раза в день – 4 недели
5. Пробиотики - линекс по 1 капсул 4 р. в день
6. Повышение иммунологической реактивности - продигиозан (0,2мл в\м в 1-й день, через 3дн - 0,5мл, еще ч\з 3 дн.- 0,8 мл.)
7. Комплексные витамины - в течение месяца (Оротат калия - за час до еды.)
8.Фитотерапия
1.Листья земляники лесной -- 10 г; листья крапивы двудомной -- 10 г; листья березы -- 20 г; льняное семя -- 50 г. Отвар принимают по 1--2 стакана в день до еды.
2. Льняное семя -- 40 г; корень стальника -- 30 г; листья березы -- 30 г. Стакан отвара выпивают в течение дня в несколько приемов.
9. Физиотерапия –
- УВЧ 5 сеансов, затем СВЧ 6 процедур
- электрофорез 1% раствор фурадонина – 10 процедур продолжительность 10 минут через день. Фуродонин вводится в отрицательный полюс.
Выписной эпикриз
Кондратенко Маша, 8 лет, Поступила: 30.01.05,
На момент поступления жалобы на высокую температуру тела – до 40 С, чувство озноба боль в области поясницы. Состояние средней тяжести за счёт лихорадки и интоксикации. Кожа и видимые слизистые розовые, чистые катаральных явлений нет. Покалачивание по поясничной области болезненные с 2-х сторон. В общем анализе мочи: следы белка, пиурия, эритроцитурия.
Во время госпитализации выявлены следующие изменения в анализе мочи от 30.01 – гематурия, пиурия, мутный цвет, следы белка, от 31.01 эритроцитурия в меньшем количестве, пиурия, следы белка, от 3.02 – лейкоцитурия, слизь и бактерии, 7.02 – анализ мочи в пределах нормы. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, со сдвигом формулы влево, диспротеинемия.
При анализе ритма спонтанных мочеиспускании выявлено : количество мочеиспусканий 5 – 7 раз в сутки, максимальное количество выделенной мочи - 400 мл, минимальное 70 мл, учитывая возраст девочки ( 8 лет) и то, что она отстаёт в развитии по физическим данным от паспортного возраста, объём мочи – 400 мл превышает. Должный для этого возраста объём мочевого пузыря - 200 мл, что указывает на нарушение функции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу. Косвенный признак нейрогенного мочевого пузыря.
УЗИ от 1.02.05 Заключение: мочевой пузырь заполнен, 2-хконтурный, нижняя стенка 6 – 7 мм, почки правая – 88*27, левая 88 * 31.5, увеличены в размере, подвижность в норме, структурные элементы просматриваются хорошо, ЧЛС – диспластичны, слева удлинена шейка верхней группы чашечек.
9.02.05 Внутривенная урография. Синдром Фрейли справа, нейрогенный мочевой пузырь?. 11.02.05 Цистография:ПМР не обнаружен; двухконтурность мочевого пузыря, как косвенный признак нейрогенного мочевого пузыря.
На основание выделенных синдромов – болевой; - синдром интоксикации; - мочевой синдром можно предположить
Диагноз: основной – острый вторичный пиелонефрит, активность 2 ст., без нарушением функций почек (ПНо)
сопутствующий: синдром Фрейли справа, нейрогенный мочевой пузырь, синехии малых половых губ.
Было назначено этилогическое и патогенетическое лечение в форме антибактериальной терапии – Антибактериальная терапия-
амоксиклав 750 мг в день, 1-3 день – 400 мг * 2 раза в день в/в, 4-14 день – форте
по 5 мл (250 мг) * 3 раза в день
После курса антибиотиков - производные нитрофурана (5 – 8 мг/кг),
фурадонин 100 мг/сут ½ таб * 4 раза в день – 4 недели
Выписана в удовлетворительном состоянии домой.
Рекомендовано:Постановка на диспансерный учет у нефролога.
1. Режим
В течение 2-х месяцев щадящий режим с отдыхом днём. Освобождение от физ.культуры в основной группе, не разрешаются игры с большими нагрузками, занятия в бассейне и купание в открытых водоёмах
2. Осмотр педиатра:
1-й год – 1 раз в месяц первые три месяца, затем 1 раз в 2 месяца.
2- й год – 1 раз в 3 месяца
В последующие – 1 раз в 6 месяцев.
3. Стоматолог, отоларинголог:1 раз в год.
4. Клинический анализ крови – 1 ра в год
5. Биохимический анализ крови ()белок, протеинограмма, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты) 1 раз в 6 месяцев
6. Анализ мочи при всех интеркуррентных заболеваниях и не мотивированных подъёмах температуры.
7. Посев мочи – 1- й год 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.
8. Контроль УЗИ, цистография в сроки назначенные нефрологом.
9. С целью изменения реактивности организма и получения диуретического, гипотензивного эффекта рекомендуется следующий сбор:
листья смородины черной -- 10 г;
листья березы -- 10 г;
плоды можжевельника -- 10 г;
шишки хмеля -- 10 г;
листья толокнянки -- 20 г;
листья подорожника большого -- 20 г;
листья брусники -- 20 г;
листья крапивы двудомной -- 30 г;
трава хвоща полевого -- 30 г;
плоды шиповника -- 40 г;
ягоды земляники лесной -- 60 г
5-- 6 г сбора залить 50 мл кипятка, томить в течение 30 минут на водяной бане (не кипятить). Принимать по 150 мл 3 раза в день за полчаса до еды в теплом виде. Следить за мочевым осадком. При усилении гематурии из сбора исключить полевой хвощ.
Сочетанное действие на организм оказывает сбор:
почечный чай (трава) -- 15 г;
подорожник большой (листья) -- 15 г;
хвощ полевой (трава) -- 10 г;
тысячелистник обыкновенный (трава) -- 10 г;
календула лекарственная (цветки) -- 20 г;
череда трехраздельная (трава) -- 15 г;
шиповник коричневый (плоды) -- 15 г.
Принимать по 1/4--1/3 стакана настоя 3--4 раза в день.
А при гематурии рекомендуется сбор:
почечный чай (трава) -- 15 г;
подорожник большой (листья) -- 15 г;
хвощ полевой (трава) -- 10 г;
тысячелистник обыкновенный (трава) -- 15 г;
крапива двудомная (листья) -- 15 г;
календула лекарственная (цветки) -- 15 г;
череда трехраздельная (трава) -- 15 г.
10. Уросептики – фуродонин 1таб 1 раз в день на ночь – 6 мес
11. Питьё бутылочной минеральной воды, слабоминеральные воды 3 раза в день за 10 – 15 мин до еды.
12. Средства улучшающие иммунологическую реактивность
10. настойка элеутерококка, жень – шеня пл 8 капель 3 раза в день внутрь перед едой, разводится водой до 10 – 15 мл, в течение 4 недель.
13. Показано курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске.
14. Профилактические прививки не ранее 2 месяцев после достижения ремиссии. Перед проведением вакцинации контроль анализов мочи и крови, посев мочи. Назначается гипоаллелргенная диета, антигистаминные препараты за 2 – 3 дня до и 7 дней после проведения прививки.