ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГИПНОТЕРАПИИ. ния организм образует «когнитивную карту» всех знаков в ситуации лабиринта и затем ориентирует свое поведение в нем с помощью этой «карты»
ния организм образует «когнитивную карту» всех знаков в ситуации лабиринта и затем ориентирует свое поведение в нем с помощью этой «карты».
В плане такого понимания в конце 60-х — начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием «скрытое кондиционирование», т.е. скрытое обусловливание, «скрытый контроль», «саморегуляция». Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой терапии были не очень удачными.
В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии большое влияние оказала теория научения (прежде всего социального) через наблюдение. Автором этой теории A. Bandura (1971) было показано, что даже одно лишь наблюдение позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее не отмечавшиеся в «репертуаре» животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.
В основе бихевиоральной психотерапии лежат следующие представления:
1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, воспитании, образовании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи.
Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени переразвитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне пред-
Глава 4. Методы лечебного применения гипноза
ставлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, т.е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и терапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (услов-норефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.
6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий,
Основы клинической гипнотерапии
активную программу подкреплений, ведение записей и дневников. То есть методика психотерапии структурирована.
7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.
В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены три группы методов: методы редукции поведения (десенсибилизации), методы конфронтации и методы, усиливающие поведение.
1. Методы редукции поведения (десенсибилизации) применимы прежде всего к лечению больных фобиями, т.е. пациентов со страхами, возникающими в определенной ситуации (страх высоты, закрытых помещений и т.п.).
2. Методы конфронтации основаны на противопоставлении — конфронтации пациента страху в условиях вызывающей его ситуации.
3. Методы, усиливающие отдельные качества поведения, основаны на моделировании и ролевом тренинге.
В соответствии с бихевиоральной моделью можно оказывать помощь пациентам исходя из трех предпосылок:
А) Будучи в гипнотическом и диссоциированном состоянии, люди способны на поведение, которого они избегают в обычном состоянии сознания (в силу, к примеру, заболевания).
Б) Предполагается, что каждый человек уже обладает ресурсами, необходимыми ему для эффективной жизнедеятельности, однако проблема заключается в том, что он не может получить доступ к необходимым ресурсам в необходимый момент. Поэтому, вводя человека в гипнотическое состояние, можно научить его получать доступ к ресурсам именно в тот момент и именно к тем ресурсам, которые наиболее оптимальны и эффективны. В) В гипнотическом состоянии можно сконструировать новый стереотип поведения, который не присущ
Глава 4. Методы лечебного применения гипноза
пациенту в обычном состоянии и не представлен в его сознании.
Другими словами, человека можно просто научить новому поведению, которое улучшит его эмоциональное состояние и повысит уровень социально-психологической адаптации.
4.4.1. Методы редукции поведения
4.4.1.1. Реципрокная ингибиция
Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, пациент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, предполагающие последовательное применение двух несовместимых сигналов.