Белково-энергетическая недостаточность. Клинико-диагностические критерии

Белково-энергетическая недостаточность(БЭН) или алиментарная дистрофия, субстратно-энергетическая недостаточность – состояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голодания.

К основным проявлениям тяжелой БЭН относятся: отеки, облысение, атрофия кожи. Нарушается функция всех органов и систем. У пациентов с БЭН чаще наблюдаются длительное заживление ран, несостоятельность швов, увеличение времени госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения.

Клинические проявления гипотрофии могут быть сгруппированы в ряд синдромов:
- ^ Синдром трофических расстройств - истончение подкожно–жировой клетчатки, снижение тургора тканей плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов.
- ^ Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме.
- Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития.
- ^ Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стёртое, атипичное течение патологических процессов.

  1. Основные клинические критерии:
    · Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.);
    · Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое);
    · Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)
    · Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).
    · Оценка тургора тканей (сниженный);
    · Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):
    · Еженедельно или 1 раз в 10 дней контроль увеличения массы тела
    · Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней

  2. ^ Лабораторные исследования
    <="" span="">>    а) обязательные:
    - клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
    - клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
    - анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)
    - анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве - > 104)
    б) при необходимости:
    - иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
    - биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
    - генетические (соответственно назначению генетика)
    в) Инструментальные исследования
    - ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
    - фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

· Физикальное исследование

o Оценка антропометрических параметров. Подробнее: Оценка состояния питания.

Самым простым и доступным методом диагностики нутриционного статуса являются взвешивание больных и данные анамнеза о потере массы тела. Уменьшение антропометрических параметров характерно преимущественно для БЭН по типу маразма.

o Оценка дефицита массы тела.

Оценка дефицита массы тела производится по следующим критериям: отклонение в пределах от 10 до 20% - легкая степень, от 20 до 30% - средняя, 30% и более - тяжелая степень недостаточности питания.

Потеря массы тела считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от обычной составляет за неделю более 2%, за месяц - более 5%, за три месяца - более 7,5%, за шесть месяцев - более 10%. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря массы тела на 10% от исходной в течение 2-3 мес.

o Оценка индекса массы тела. Подробнее: Индекс массы тела .

В норме ИМТ составляет 19–24.

При маразме ИМТ снижен, при квашиоркоре может находиться в пределах нормы или повышаться.

o Измерение толщины кожно-жировой кладки над трицепсом (КЖСТ).

Измерение производят трижды (на нерабочей руке) и оценивают среднюю величину из трех измерений. Среднюю величину сравнивают со стандартом: величина менее 90% стандарта указывает на снижение содержания жира в организме.

Это исследование позволяет получить представление об объеме жировой ткани в организме. Для маразма характерны низкие значения КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может соответствовать норме или превышать нормальные значения.

o Определение окружности мышц плеча (ОМП).Подробнее: Антропометрические параметры .

ОМП на нерабочей руке рассчитывают по формуле:

ОМП = ОП (в см) - 0,314 х КЖСТ (в мм), где ОП – окружность плеча на уровне средней трети.

С помощью ОМП можно оценить состояние скелетных мышц, истощение массы которых может наблюдаться при белково-энергетической недостаточности.

o У детей до 3 лет необходимо производить измерение массы тела, роста, окружности головы.

У детей до 2 лет увеличение роста менее чем 5 см/год может свидетельствовать о недостаточности питания.

o Результаты физикального исследования при маразме

 

o Результаты физикального исследования при квашиоркоре

 

·

· Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные методы оценки нутриционного статуса характеризуют висцеральный пул белка, состояние кроветворения и иммунитета. Инструментальные исследования проводятся для выяснения причин вторичной БЭН: рентгенография грудной клетки, эндоскопические исследования ЖКТ, взятие биопсии и морфологическое изучение биоптатов.

o Общий анализ крови.

При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная мегалобластная анемия, витамина В 12 – мегалобластная анемия, железа - железодефицитная анемия.

o Биохимический анализ крови.

При квашиоркоре выявляются: гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипоальбуминемия, снижение уровней трансферрина, ретинолсвязывающего протеина, ЛПОНП и ЛПНП. При маразме обнаруживаются: повышение ЛПОНП, в финальной стадии – гиперкалиемия.

o Оценка висцерального пула белков.

Производится путем определения уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл и трансферрина менее 200 мг/дл свидетельствует о белковой недостаточности и служит диагностическим критерием квашиоркора.

o Иммунологические исследования.

Необходимо определять абсолютное число лимфоцитов, так как при белково-энергетической недостаточности наблюдаются нарушения иммунитета. При квашиоркоре отмечается снижение показателей Т- и В-лимфоцитов; при маразме – Т-лимфоцитов.

Фактором, подтверждающим иммуносупрессию, служит кожная проба с микробными антигенами, отражающая реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

Диагностическим критериями БЭН являются: снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и размеры папулы (оцениваемые через 48 часов) менее 10 мм.

o Эндокринологические исследования.

При квашиоркоре отмечаются высокие уровни альдостерона, кортизола и соматотостатина в плазме крови, низкие показатели инсулина.

При маразме увеличиваются уровни глюкокортикоидов, глюкагона и соматостатина, снижаются значения тиреотропина и трийодтиронина.

o Анализы мочи - клинический и биохимический, проба Реберга.

При БЭН отмечается повышение экскреции креатинина, которое при маразме выражено в большей степени.

Стандартная экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин. Существует тесная корреляционная связь между суточной экскрецией креатинина с мочой и «тощей» (кости и мышцы) массой тела (ТМТ), для вычисления которой предложена формула: ТМТ (кг) = 0,029 + креатинин (мг/сут) + 7,39.

o Анализы кала.

Если у пациентов диарея, которая не устраняется на фоне лечения, то необходимо исследовать кал на наличие паразитов.

o Биопсия кожи.

Впервые исследование биоптатов кожи у 20 детей с БЭН было выполнено в 1989 году. Обнаруживалась гипотрофия рогового слоя эпидермиса разной степени выраженности и атрофия зернистого и шиповатого слоев. В базальном слое выявлялся меланин, количество коллагена и эластичных волокон было снижено.

При квашиоркоре уменьшалась доля растущих волосяных фолликулов, в которых обнаруживались признаки атрофии. У больных маразмом большая часть волосяных фолликулов находилась в стадии покоя.

3 Системная красная волчанка. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

СКВ — аутоиммунное заболевание, которое в 90% случаев поражает женщин, чаще всего детородного возраста. Почти у всех пациентов наблюдаются общие нсспсиифичсскис симптомы (например, лихорадка, потеря веса), изменения кожи и слизистых оболочек (экзантема в форме «бабочки», фотосенситивный дерматит, язвы ротовой полости и др.),

Критерии диагностики СКВ

(Американское ревматологическое общество, 1982) '

 

№ Критерий Проявления
1. Экзантема над скуловидной костью «molar rush» Плотная экзантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок
2. Дискоидные изменения кожи Выпуклые, эритематозные, пятнистые изменения с кератиноидными че­шуйками и образованием фолликулов (атрофические рубцы в заживших очагах)
3. Светочувствительность Экзантема в результате чрезмерной инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)
4. Изъязвления в полости рта Язвы, обычно безболезненные, в области рта и носоглотки
5. Артрит Неэрозивный артрит не менее двух суставов с болями, опуханием и выпо­том
6. Серозит а) Плеврит (данные анамнеза или наблюдения врача) б) Перикардит (ЭКГ, выпоты)
7. Изменения в почках а) Персистирующая протеинурия (свыше 0,5 г/сут) или б) Зернистые цилиндры (эритроциты, гемоглобин, тубулярный эпителий)
8. Неврологические расстрой­ства а) Судорожные припадки (без другого повода) или б) Психозы (без другой причины)
9. Гематологические данные а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитами или б) Лейкопения (до 6х109/л, данные не менее двух анализов) или в) Лимфопения (до 1,5х109/л при том же условии) или г) Тромбоцитопения (до 100x109/л без других причин)
10. Иммунологические данные а) LE-клетки или б) Антитела к ДНК (повышенный титр к нативной ДНК) или в) Sm-антитела или г) Ложноположительная реакция Вассермана, по крайней мере спустя 6 мес
11. Выявление антинуклеарных антител (AHA) Высокий титр AHA (иммунофлюоресценция или другие методы) без приема медикаментов, вызывающих СКВ

 

Сахарный диабет. Лечение

Стол 9

. Корректи­ровку уровня глюкозы в крови осуществляют из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Лечение начинают с инсулина коротко­го действия в суточной дозе 0,5-0,7 ЕД/кг, разделенной на 4-5 инъекций, за 30 мин до еды: перед завтраком — 50% дозы; перед обедом 15-20%; перед ужи­ном — 20-25%; перед сном — 5-10%. Можно использовать инсулины полу­продленного действия (50% суточной дозы за 1 ч до завтрака, 30-35% перед обедом, 15-20% на ночь), возможно однократное введение пролонгированно­го инсулина в 7-8 ч утра с «подколами» малых доз (2-4 ЕД) инсулина корот­кого действия перед едой.

Короткого действия (Актрапид НМ, МС; Инсуман рапид, Хумулин R)

Средней продолжительности действия (Прото-фан НМ, Инсуман базал, Хумулин N)

Инсулин длительного действия: Лантус, Левемир

 

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией инсули­на. При аглюкозурии дозу снижают на 2-4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% — не меняют, при глюкозурии 1% и более — повышают на 2-4 ЕД.