Дифтерия дых путей.Клиника.Диф диагноз.Оказание неотложной помощи при истинном крупе

Дифтерия гортани-или истинный круп чаще протекает с дифтерией ротоглотки.Тяжесть заб опред степенью стеноза гортани.Делят на :1.локализованную2.распространенную(гортани,трахеи,бронхов).Клиника: «лающий кашель», осиплость голоса,инспир одышка.3 стадии:катаральная,стенотическая,асфиксичекая.Катаральная:пов темп до 37-38,кашель,небольшая осиплость голоса,которая нарастает.Длится 3-4 дня.Стенотичекая:длится 1 сутки,компенсированная-голос афоничен,кашель беззвучен симптомы затрукднения дыхания.субкомпенсированная-лающий кашель слышен на расстоянии,одышка,втяжение наиболее уступчивых мест,ослабление дыхания,тахикардия,выпадение пульсовой волны на вдохе.Асфиксическая-ребенок сонлив,адинамичен,акроцианоз,похоладание конечностей,стадия «мнимого благополучия»,судороги,Чейн-Стокса,падает АД.Диф диагностика:дифтер круп:постепенное развитие,дисфония,грубый лающий кашель,переходящий в беззвучный,нарастание стенотического дыхания,изменения в связачном аппарате.круп при ОРВИ:нач остро,часто внезапно,ночью,затруд дыхание,максимально выраженный стеноз.Голос хрипловатый,афонии не возникает,а также:насморк,разлитая гиперемия слиз носоглотки.Изменения в подсвязачном аппарате.Неотлож помощь:эуфиллин,эфедрин-бронхорасщиряющий эффект,преднизалон,ПДС,если прогрессирует, то назотрахеальная интубация.

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа при вирусных инфекциях («ложного крупа»)

Симптомы и другие показатели	Дифтерийный круп	Круп при вирусных инфекциях (гриппе,парагриппе, аденовирусных инфекциях и др.)
Возраст ребенка	Чаще 1—3 года	До 5—7 лет, нередко грудной
Начало заболевания	Постепенное	Острое, обычно ночью
Первые симптомы	Осиплость, «лающий» кашель, который остается сухим; умеренное затруднение дыхания	Кашель вначале сухой, затем увлажняется, иногда одновременно стенотическое дыхание
Температура тела	Невысокая (при токсической дифтерии зева высокая)	Высокая, особенно при гриппе
Состояние голоса	Нарастающая осиплость, переходящая в стойкую афонию, звучность голоса восстанавливается медленно и только по выздоровлении	Звонкий, иногда хриплый со звонкими нотками; при гриппе может быть нестойкая афония, но при крике всегда слышны звонкие нотки, после покашливания и отхождения мокроты голос более звучный
Стеноз	Неуклонно нарастает независимо от интенсивно проводимой десенсибилизирующей и отвлекающей терапии	Остро развивается и через несколько часов проходит, но может бурно нарастать, иногда развивается периодически, волнообразно, приступами
Болезненность гортани	Не отмечается	Может быть, особенно при гриппе
Интоксикация	Мало выражена (при токсической дифтерии зева выраженная)	При гриппозном крупе нейротоксикоз
Катаральные явления	Не выражены, в гортани характерные налеты	Обычно выражены
Выделения из носа	Не отмечаются	Обильные при аденовирусных инфекциях, незначительные при гриппе и особенно при парагриппе
Состояние зева	Без особенностей; при одновременном поражении гортани и зева — типичный серовато-белый фибринозный налет на выпуклых поверхностях миндалин. При снятии налета поверхность миндалин кровоточит	Гиперемия и набухлость слизистых оболочек миндалин, дужек, мягкого нёба, задней стенки глотки. Нередко мелкая зернистость на мягком небе, особенно при гриппе. Гранулезный фарингит при аденовирусных инфекциях и парагриппе
Шейные лимфатические узлы	Без особенностей	Могут быть увеличены, особенно при аденовирусных инфекциях
Состояние глаз	При локализованном крупе без особенностей	Инъекция сосудов склер и конъюнктив при гриппе. При аденовирусных инфекциях часто катаральный, фолликулярный и псевдомембранозный конъюнктивит
Поражение периферической нервной системы	Возможны периферические параличи на второй неделе заболевания и позже	Не бывает
Периферическая кровь	Может быть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез и ускоренная РОЭ	Чаще лейкопения, лимфоцитоз, нормальная РОЭ
Динамика симптомов крупа	Последовательное присоединение и усиление всех симптомов (осиплость, кашель, стеноз); параллелизм между выраженностью симптомов. Катаральная стадия через 2—3 дня переходит в стенотическую, а на 5—6-й день —в стадиюасфиксии	Почти одновременное появление или быстрое присоединение всех симптомов; параллелизм между некоторыми симптомами отсутствует: может быть тяжелый стеноз при звонком голосе

6Вирусный гепатит А. Классификация. Особенности течения у детей. Лабораторные маркеры. Техника взятия крови из вены на биохимическое исследование.

Вирусный гепатит А – инфекционное заболевание вызываемое РНК-вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся значительной интоксикацией, нарушением функциии печени и доброкачественным течением.

Классификация: 1. По типу: Типичные, Атипичные (безжелтушная; стертая; латентная; бессимптомная.)

2. По тяжести: Легкая форма, Среднетяжелая, Тяжелая. 3. По течению: Острое (до 3 мес); Затяжное (до б мес).

4. По характеру: Гладкое, Негладкое: (с осложнениями; обострениями)

Особенности у детей: характерный эпиданамнез (контакт с больным ВГА); острое начало; кратковременные симптомы интоксикации и непродолжительное повышение температуры тела (1-3 дня); диспепсический синдром (снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, тенденция к запору); астеновегетативный синдром; увеличение, уплотнение и болезненность печени; насыщенная моча (к конце периода);

обесцвеченный кал (в конце периода), появление желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного.

МАРКЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

выявление антигена вируса гепатита A (HAVAg) в фекалиях (в первые 4-5 дней);

выявление в крови анти-HAV Ig М; нарастания титра анти-HAV Ig G в 4 раза и более;

гиперферментемия (АсАТ, ФМФА); гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой (конъюгированной) фракции билирубина; повышение показателей тимоловой пробы; билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

отсутствие уробнлинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).

Техника взятия крови из вены на б/х исследование: Посадить или положить ребенка (в зависимости от возраста и состояния). Руку положить ладонью вверх. Под локтевой сустав положить валик, рука должна находиться в положении максимального разгибания. На плечо выше локтевого сгиба наложить резиновый жгут через салфетку. Массажировать поверхностные вены от кисти до локтевого сгиба. Кончиком указательного пальца пропальпировать вены локтевого сгиба и выбрать наиболее объемную и наименее подвижную вену. Иголку установить под острым углом к поверхности кожи по направлению тока крови, проколоть кожу и стенку вены. Оттянуть поршень шприца к себе. При правильном введении в шприце появится кровь. Взять 5 мл крови, снять жгут, фиксировать место пункции стерильным ватным тампоном, извлечь иглу из вены. Кровь из шприца осторожно вылить в пробирку по ее стенке, чтобы не разрушились эритроциты и другие элементы крови.

Задача. Мальчик 2 лет. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Было назначено симптоматическое лечение. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8^оС, появились вялость, отказ от еды, усилился кашель. При осмотре отмечались бледность, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дых.в 1 мин. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. ЧСС — 140 уд.в 1 мин.

Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31–47%), Hb – 122 г/л, Эр – 3,8х10¹²/л, Ц.п. – 0,8 , Лейк — 10,8х10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 17 мм/час

1Наметьте план обследования

рентген,газовый состав крови,спирография,ифа

Проведите интерпретацию лабораторных исследований.

Повышение гематокрита свидетельствует о гипоксии, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ говорит наличие воспалении

Проведите дифференциальный диагноз.

5. Обычно его проводят с пневмонией. Помогает правильному диагнозу обнаружение очаговости перкуторных и аускультативных данных, обнаружение в крови лейкоцитоза с нейтрофилезом, сливных, очаговых инфильтра-тивных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пневмонии. Достаточно труден иногда дифференциальный диагноз и с бронхиальной астмой. Отягощенная по аллергии родословная, аллергический диатез у ребенка, нечеткая связь начала приступа с ОРЗ, хороший эффект (уменьшение диспноэ) после введения адреналина или селективных адреномиметиков — все это более характерно для астматического бронхита (бронхиальной астмы).

4. Обоснуйте клинический диагноз. заболел 7 дней назад, когда появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель

на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8^оС, появились вялость, отказ от еды, усилился кашель. При осмотре отмечались бледность, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дых.в 1 мин. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа — участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхании