СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КИШЕЧНОГО ВСАСЫВАНИЯ
Синдром недостаточности кишечного всасывания (син.: синдром мальаб-сорбции) — симптомокомплекс, возникающий вследствие расстройства процессов всасывания в тонкой кишке. Нередко сочетается с синдромом недостаточности пищеварения.
Этиология и патогенез.Различают первичный и вторичный синдромы недостаточности всасывания.
Первичный синдром недостаточности всасывания развивается в результате наследственных нарушений тонкой структуры слизистой оболочки кишечной стенки и генетически обусловленной кишечной ферментопатии.
Вторичный синдром недостаточного всасывания развивается вследствие приобретенных структурных изменений слизистой оболочки тонкой кишки (острый и хронический энтерит, резко ускоренный пассаж содержимого тонкой кишки, резекции тонкой кишки и др.). При острых и подострых состояниях основное значение имеют нарушения внутрикишечного переваривания пищевых продуктов и ускоренный пассаж содержимого по кишечнику, в результате которого сокращается время контакта содержимого, поступающего из желудка, свсасывающей поверхностью кишечника; при хронических — дистрофические, атрофические исклеротические изменения эпителия исобственного слоя слизистой оболочки стенки кишки, укорочение и уплощение ворсин и крипт, метаплазия призматического (обладающего всасывательной способностью) кишечного эпителия в секретирующий слизь, резкое сокращение числа микроворсинок, развитие фиброзной ткани в стенке кишки с нарушением в ней крово- и лимфотока и процессов пристеночного пищеварения.
Перечисленные изменения приводят к недостаточному поступлению в организм продуктов гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов через кишечную стенку и развитию алиментарной дистрофии. Нарушение всасывания пищевых веществ способствует обильному расселению микрофлоры в тонкой кишке (кишечный дисбактериоз), что всвою очередь усугубляет нарушения кишечного пищеварения и всасывания, нарушает кишечную перистальтику.
Клиническая картина.Характерно постепенное истощение больного. Наблюдаются симптомы расстройства обмена веществ (белкового, жирового, витаминов, водно-солевого), дистрофические изменения во внутренних органах с постепенно возникающими нарушениями их функций, а также диареей, стеатореей, креатореей и амилореей. Развиваются гипопротеинемия в основном за счет снижения содержания в сыворотке крови альбуминов, гипохоле-стеринемия, гипокальциемия, умеренная гипогликемия. При гипопротеине-мии ниже 4—5 г% возникают гипопротеинемические отеки. Характерны симптомы полигиповитаминоза; остеопороз, анемия (гипохромная — при преимущественном нарушении всасывания железа и гиперхромная — при нарушении всасывания витамина В,2), трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирующая атрофия мышц, явления недостаточности желез внутренней секреции, общая слабость, в тяжелых случаях — ацидоз, кахексия.Лабораторные методы позволяют определить гипопротеинемию, гипохоле-стеринемию и другие нарушения, являющиеся следствием недостаточного всасывания в кишечнике. При копрологическом исследовании выявляют повышенное выделение непереваренных пищевых веществ, а также продуктов их ферментативного расщепления.
Энтеробиопсия позволяет определить атрофические изменения слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки. Для исследования процессов всасывания используют разнообразные специальные методы: йод-калиевую пробу, пробу с D-ксилозой, галактозой, фолиевой кислотой, тест на всасывание железа и др.
В последнее время используют методы с применением меченных радиоактивными изотопами альбумина, олеиновой кислоты, метионина, витамина В12, фолиевой кислоты и других веществ. Принцип основан на определении их концентрации, времени появления в крови, выведения некоторых из них с мочой, а также исследовании остаточной радиоактивности каловых масс, по которой судят о количестве невсосавшихся веществ. Используется также метод еюно-перфузии.
Течение зависит от характера основного заболевания и возможности его излечения. В тяжелых неизлечимых случаях прогноз неблагоприятный.
Лечение.1. Лечение основного заболевания. 2. Заместительная терапия (с целью возместить нарушение процессов всасывания продуктов ферментативного кишечного расщепления пищевых веществ, а также витаминов, ионов и микроэлементов) парентеральным питанием: введение витаминов, плазмы, белковых гидролизатов, раствора глюкозы, коррекция нарушений электролитного обмена.
Профилактиказаболевания заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний кишечника, протекающих ссиндромом недостаточного всасывания.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
«Острый живот» (abdomen acutum) — условный термин, объединяющий большое число острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, при которых имеются или могут возникнуть в ближайшее время жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству.
Заболевания или осложнения, которые могут протекать с клинической картиной «острого живота», можно условно разделить на 4 группы:
1. Перфорация внутренних полых органов. Вследствие перфорации стенки желудка или кишечника их содержимое попадает в брюшную полость; от раздражения брюшины возникают внезапные, очень сильные, «кинжальные» боли в животе, коллаптоидное состояние, в дальнейшем развивается острый перитонит.
2. Острые воспалительные заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и т. д.). При прогрессировании процесса возможно развитие обширного нагноения, некроз органа (поджелудочная железа) или его стенки (аппендикс, желчный пузырь и т. д.), прорыв гноя в брюшную полость, развитие ограниченного или диффузного острого перитонита. Клиническая картина в начальный период характеризуется болями в животе, симптомами воспаления, общей интоксикацией.
3. Странгуляционная или обтурационная непроходимость кишечника, ущемление внутренних или наружных грыж. Во всех перечисленных случаях (кроме обтурационной непроходимости) развивается некроз стенки кишки, возможно развитие перитонита. Характерны резкие боли в животе, рвота, нередко с каловым запахом, метеоризм.4. Внутреннее кровотечение в свободную брюшную полость (вследствие разрыва маточной трубы при внематочной беременности, апоплексии яичника, при разрыве селезенки или печени вследствие травмы живота и др.). Основными симптомами являются сильная внезапная боль в животе и сосудистый коллапс.
Клиническая картина.При всем многообразии клинической симптоматики «острого живота» во всех случаях имеются некоторые симптомы, наличие которых позволяет установить этот (условный) диагноз.
Основным симптомом является приступ сильных болей в животе.
Симптомы раздражения брюшины отличаются особой выраженностью и постоянством при перфорации полых органов брюшной полости, остром воспалении органов живота. Помимо болей, определяется ограниченное или распространенное напряжение мышц передней стенки живота [defense musculaire (фр.) — «мышечная защита»] вплоть до очень сильного («доскообразный живот» при перфорации пептической язвы), ограничение и исчезновение его дыхательных экскурсий, положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
Симптомы, отражающие резкое нарушение моторной функции пищеварительного тракта: тошнота, рвота, значительный метеоризм, задержка стула и отхождение газов.
Неравномерное вздутие живота (в сочетании с сильной болью) и «валооб-разное» чередование при перистальтике видимых зон выбухания и западения (симптом Валя). Особенно выражен этот признак при обтурационной или странгуляционной непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника сопровождается рвотой; при инвагинации кишечника могут возникать кровянистый понос (малыми порциями) и тенезмы. При перкуссии над местом вздутия живота определяют тимпанический звук, при рентгенологическом исследовании выявляют множественные газовые пузыри, располагающиеся над четкими горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). Пальпация живота нередко вызывает усиление видимой перистальтики.
Явления сосудистого коллапса: бледность, обморочное состояние, холодный пот, частый малый пульс, снижение артериального давления, заострившиеся черты лица (facies Hippocratika и др.) — либо сопровождают обильную кровопотерю, либо возникают рефлекторно при перфорации, воспалении органов брюшной полости, острой непроходимости кишечника, перитоните.
Общие, быстро нарастающие признаки воспаления: лихорадка, нейтро-фильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сочетающиеся с резкой болью в животе, симптомами раздражения брюшины.
В типичных случаях клиническая симптоматика «острого живота» настолько характерна, что уже на основании расспроса больного, данных осмотра, пальпации и перкуссии живота можно поставить этот диагноз, хотя определить причину возникновения этого симптомокомплекса (т. е. установить точный диагноз заболевания, вследствие которого он возник) часто бывает нелегко. Наличие одного, а тем более нескольких признаков «острого живота» требует неотложной госпитализации больного в хирургическое отделение больницы, где экстренно проводят необходимые исследования, устанавливают точный диагноз, в соответствии с которым и определяют лечебную тактику.
В практической врачебной работе, однако, нередко встречаются и атипичные случаи со стертой, нерезко выраженной симптоматикой. Такая картина наблюдается у пожилых и ослабленных больных на фоне лечения кортикосте-роидными гормонами и т. д. И в этих случаях, несмотря на отсутствие у врача полной уверенности в наличии у больного симптомокомплекса «острого живота», выжидательная тактика недопустима, нужно срочно госпитализировать больного.Следует помнить, что имеется много заболеваний, протекающих в ряде случаев с клинической картиной, очень напоминающей таковую при «остром животе», но не требующих хирургического лечения. К ним относятся инфаркт миокарда, нижнедолевая крупозная пневмония, сухой плеврит, приступ почечной колики, некоторые отравления и многие другие болезни.
Лечение.До поступления больного в стационар для облегчения болей допустимо парентеральное введение спазмолитических препаратов, баралгина, при показаниях — сердечно-сосудистых средств. Введение наркотических анальгетиков допустимо лишь в крайне исключительных случаях — для снятия болевого шока при транспортировании больных в стационар (так как они могут «затушевать» признаки раздражения брюшины и тем самым очень затруднить диагностику). Категорически противопоказаны слабительные средства.