ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Причины острых кровотечений из пищеварительного тракта разнообразны. Наиболее частыми причинами подобных кровотечений являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, распад раковой опухоли желудка, варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при синдроме портальной гипертензии, спонтанный надрыв слизистой оболочки пищевода (синдром Маллори—Вейсса) и т. д. Профузные кровотечения из кишечника могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, некрозом участка стенки кишки, наличием инородного тела. Они могут также развиться при некоторых гельминтозах. Сильные кровотечения из дистальных отделов толстой кишки нередко наблюдаются при распаде раковой опухоли прямой кишки, геморрое, трещинах заднего прохода.
Клиническая картина.Проявления острого кровотечения из пищеварительного тракта нередко достаточно характерны. Наиболее яркими являются два вида симптомов: 1) выделение крови (свежей или измененной, со рвотой или с испражнениями) и 2) сосудистый коллапс. Во многих случаях острое кровотечение возникает у больных с давно установленным диагнозом: варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь, геморрой и т. д.; однако следует иметь в виду, что в некоторых случаях причиной острого кровотечения может быть и другое заболевание пищеварительного тракта, наличие которого ранее не предполагалось.
При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет. При пищеводном кровотечении кровь в рвотных массах чаще алая, артериальная или темно-вишневого цвета (при кровотечении из варикозно-расширенных вен).
Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется появлением черного, дегтеобразного стула — мелены (от греч. melanos — темный, черный). Кал приобретает темную окраску вследствие постепенного, по мере продвижения крови по кишечнику, образования из гемоглобина под влиянием пищеварительных ферментов сернистого железа, имеющего черный цвет.
При кровотечениях из дистальных участков толстой кишки кровь выделяется в неизмененном виде и чаще носит венозный характер.
Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс: падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, бледность кожных покровов и др. Больные ощущают внезапно возникшую слабость, головокружение, отмечают мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание.При осмотре выявляют характерную резкую, в ряде случаев «мертвенную» бледность больного. Кожа покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ.
Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развивающееся кровотечение с потерей '/з ~~ '/2 общего объема крови может грозить больному гибелью, относительно медленное кровотечение даже при потере 3Д общего объема крови при условии его остановки может закончиться благополучно.
Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной и толстой кишки в последнее время широко применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование, проводимое на высоте кровотечения, преследует не только диагностические, но и лечебные цели, его остановку с помощью инъекций скле-розирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, аппликаций гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и др.
Неотложная ангиография также позволяет подтвердить диагноз и выявить источник кровотечения (по наличию и локализации «депо» контраста, изливающегося из поврежденного сосуда).
Диагноз острого кровотечения из пищеварительного тракта устанавливают на основании внешних проявлений такого кровотечения (кровавая рвота, мелена, выделение большого количества неизмененной крови с калом) в сочетании с признаками сосудистого коллапса. Исследование гематокрита, объема циркулирующей крови позволяет подтвердить этот диагноз. Содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, а также гематокритное число в первые часы не меняются, а затем они снижаются.
Следует помнить, что темная окраска рвотных масс и испражнений не обязательно свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении, а может быть обусловлена предшествующим приемом больным некоторых продуктов (черный кофе, свекла, черная смородина и др.) и лекарственных препаратов (карболен, Нитрат висмута основной и т. д.). Анамнез (выяснение, что больной ел или принимал накануне) и лабораторные исследования рвотных масс и испражнений на содержание в них крови позволяют уточнить диагноз. Мелена иногда может появляться при кровотечениях не только из тонкой кишки, но из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе с рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. При очень обильных, профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь, может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Выделение со стулом алой крови, однако, чаще всего наблюдается при кровотечениях из дистальных отделов толстой кишки.
Нужно помнить, что при острых внутрижелудочных и кишечных кровотечениях выделение крови со рвотой и испражнениями обычно наблюдается не сразу, а через некоторое время после начала кровотечения.
Лечение.Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта (или подозрением на таковое) необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Лечение зависит от причин кровотечения, но основными его принципами являются следующие: 1) устранение источника кровотечения — оперативным путем или с помощью эндоскопов. Так, для остановки желудочных кровотечений в последнее время применяют электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию кровоточащего участка слизистой оболочки через эндоскоп; 2) остановка кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств; 3) возмещение кровопотери: переливание одногруппной крови и кровезамещающих жидкостей; 4) борьба с шоком и коллапсом с по-мощью введения средств, повышающих тонус сосудов, улучшающих деятельность сердца, и т. д.
Профилактикаострых кровотечений из пищеварительного тракта заключается в своевременном лечении заболеваний, которые могут осложниться такими кровотечениями.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Среди различных болезней кишечника в клинической практике наиболее часто встречаются заболевания воспалительной природы (дуоденит, энтерит, колит), функциональные изменения (дискинезии) толстой кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли.
ДУОДЕНИТ
Под дуоденитом (duodenitis) понимают острое или хроническое (чаще) заболевание, при котором отмечаются воспаление и структурная перестройка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез.Первичный дуоденит возникает в результате нарушений режима и характера питания, злоупотребления алкоголем, курения. Вторичный дуоденит является следствием других заболеваний: хронического гастрита, панкреатита, заболеваний желчевыделительной системы, глистных и паразитарных инвазий (например, лямблиоз). К развитию гастродуоденита предрасполагают выраженная гиперсекреция соляной кислоты, нарушение эвакуации дуоденального содержимого (дуоденостаз), уменьшение выработки панкреатических бикарбонатов.
Патологоанатомическая картина.В зависимости от характера и выраженности структурных изменений выделяют поверхностную, диффузную, эрозивную и атрофическую формы дуоденита
Клиническая картина.Острый дуоденит протекает по типу пищевой токси-коинфекции: с болями в эпигастральной области, рвотой пищей, повышением температуры тела.
Клиническая картина хронического дуоденита может быть различной. При язвенноподобном варианте ведущими симптомами становятся боли, характерные для язвенной болезни. При гастритоподобном варианте наблюдаются в первую очередь диспепсические явления. При холецисто- и панкреатоподобном вариантах отмечается картина, напоминающая проявления хронического холецистита или панкреатита (боли в правом подреберье или опоясывающие боли в верхней половине живота, усиливающиеся после приема пищи). При нервно-вегетативном варианте хронического дуоденита на первый план выступают такие симптомы, как слабость, утомляемость, повышенная возбудимость и др. Нередко встречается и полностью бессимптомное течение заболевания.
При объективном исследовании больных хроническим дуоденитом отмечается болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. При рентгенологическом исследовании выявляют изменения рельефа слизистой оболочки и различные нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки. При гастродуоденоскопии можно обнаружить гиперемию, отек, эрозии, а иногда атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Течение и осложнения. Течение хронического дуоденита чаще всего бывает достаточно благоприятным. Осложнения (желудочно-кишечные кровотечения) могут возникнуть при эрозивном дуодените. При длительном течении дуоденита присоединяются другие заболевания пищеварительной системы: хронический холецистит, хронический панкреатит, язвенная болезнь. В некоторыхслучаях (при повторных обострениях язвенной болезни, дивертикулитах) возможен переход воспалительного процесса на серозную оболочку двенадцатиперстной кишки (перидуоденит).
Лечение.Лечение больных хроническим дуоденитом включает в себя нормализацию режима питания, прием антацидных, обволакивающих и спазмолитических препаратов, прокинетиков (мотилиум), а также санаторно-курортное лечение.
Профилактикадуоденита сводится к соблюдению правильного режима питания, борьбе с курением и употреблением алкоголя, своевременному выявлению и лечению других заболеваний пищеварительной системы.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит (enteritis chronica) представляет собой длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные идистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.
Этиология и патогенез.Хронический энтерит может развиться после перенесенных острых инфекционных заболеваний (холера, сальмонеллез и др.), при синдроме избыточного роста бактерий, длительном злоупотреблении алкоголем, пищевой аллергии, после воздействия ионизирующего излучения, при наследственно обусловленных энзимопатиях (глютеновая энтеропатия, дефицит лактазы), при некоторых других заболеваниях (тиреотоксикоз, колла-генозы, болезни желудка, печени и поджелудочной железы).
Патологоанатомическая картина.Морфологические изменения при хроническом энтерите включают в себя признаки воспаления слизистой оболочки тонкой кишки (отек, гиперемия), нарушения регенерации эпителиальных клеток, а при длительном течении заболевания — атрофию ворсинок. В зависимости от преимущественной локализации воспалительных изменений различают хронический еюнит, илеит или распространенный энтерит.
Клиническая картина.Ведущими клиническими проявлениями хронического энтерита являются расстройства стула. Обычно у больных наблюдаются поносы (до 4—6 раз в сутки), при этом количество кала увеличивается, и жидкие испражнения, содержащие остатки непереваренной пищи, становятся зеленовато-желтоватого цвета. Реже отмечаются запоры или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Другими жалобами являются боли в околопупочной области, урчание в животе, похудание, слабость и утомляемость.
Объективно выявляются признаки нарушения всасывания белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов (синдром мальабсорбции). Отмечаются сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, трещины в углах рта, явления глоссита и т. д. При пальпации различных отделов кишечника определяют выраженное урчание. В анализах крови отмечают анемию, гипоальбуми-немию, гипохолестеринемию. В анализах кала обнаруживают нейтральный жир и жирные кислоты, мышечные волокна, непереваренную клетчатку. При рентгенологическом исследовании выявляют неравномерность заполнения тонкой кишки бариевой взвесью, изменения рельефа слизистой оболочки, а также нарушения моторики тонкой кишки. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (интестиноскопия) с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.
Течение и осложнения. Течение хронического энтерита чаще всего рецидивирующее, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Прогноз заболевания в большинстве случаев остается достаточно благоприятным. Лишь при тяжелом течении в результате выраженных нарушений процессов переваривания и всасывания питательных веществ прогрессируют истощение, анемия, признаки гиповитаминоза.Лечение.Лечение больных хроническим энтеритом включает в себя диетическое питание (диета № 4), прием ферментных препаратов (фестал, панзи-норм и др.), витаминов, а по показаниям — антибактериальных средств, восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (с помощью бифи-кола, колибактерина и т. д.), санаторно-курортное лечение.
Профилактикахронического энтерита предполагает прежде всего своевременное и полноценное лечение острых энтеритов (в первую очередь инфекционной этиологии), рациональное питание, борьбу с употреблением алкоголя, систематическое лечение других заболеваний органов пищеварения.
ДИСКИНЕЗИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Дискинезии толстой кишки (синдром раздраженного кишечника) относят к группе функциональных заболеваний. Они связаны с нарушением регуляции моторной функции толстой кишки. Дискинезии толстой кишки встречаются достаточно часто, хотя до сих пор таким больным нередко ставят неправильный диагноз хронического колита.
Этиология и патогенез.Первичные дискинезии толстой кишки обусловливаются главным образом психогенными факторами и возникают преимущественно у людей с повышенной эмоциональной лабильностью. Другой частой причиной служит неправильный характер питания с употреблением недостаточного количества растительной клетчатки, а также малоподвижный образ жизни. Вторичные дискинезии толстой кишки возникают при заболеваниях других органов пищеварения (например, при язвенной болезни, хроническом холецистите), болезнях мочевыделительной и эндокринной систем. При дис-кинезиях страдает двигательная функция толстой кишки и появляются спастические или атонические изменения моторики ее различных отделов.
Клиническая картина.Ведущими проявлениями дискинезии толстой кишки служат расстройства стула (понос, запор или чередование поноса изапора), ноющие или схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, урчание в животе. Характерно, что у многих больных с дискинезиями толстой кишки указанные жалобы бывают нередко обусловлены эмоциональными моментами и часто сочетаются с различными вегетативными нарушениями (потливость, сердцебиение, психогенная одышка, покраснение лица и т. д.).
Общее состояние больных с дискинезиями толстой кишки обычно не страдает. При пальпации живота можно обнаружить спастически сокращенные и слегка болезненные различные отделы толстой кишки, урчание. В анализах кала существенных изменений, как правило, не находят. Диагноз дискинезии толстой кишки ставят после исключения ее органических заболеваний. При ректороманоскопии у таких пациентов обнаруживают нормальную слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишки, при ирригоскопии — лишь нарушения моторики толстой кишки (спастические сокращения, прерывистое заполнение ит. д.) без изменений рельефа ее слизистой оболочки.
Течение и осложнения. Течение дискинезии толстой кишки длительное время остается вполне благоприятным. В некоторых случаях со временем могут присоединиться и органические изменения толстой кишки (чаще всего явления хронического колита).
Лечение.Лечение больных с дискинезиями толстой кишки заключается прежде всего в организации рационального питания и правильного образа жизни с чередованием труда и активного отдыха. Хороший эффект может оказать прием седативных препаратов. По показаниям применяют лекарственные препараты, нормализующие моторную функцию толстой кишки (например, спазмолитики или прокинетики).
Профилактикафункциональных заболеваний толстой кишки сводится к укреплению нервной системы, правильному питанию, систематическим занятиям физической культурой и спортом. Необходимо своевременное выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Под хроническим колитом (colitis chronica) понимают длительно протекающее заболевание, при котором воспалительные и дистрофические изменения развиваются преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки.
Этиология и патогенез.Причины, способствующие возникновению хронического колита, многообразны. В ряде случаев это заболевание является результатом перенесенного острого колита, чаще всего инфекционного происхождения (при бактериальной дизентерии, амебиазе, сальмонеллезе). К развитию хронического колита могут привести также паразитарные заболевания (например, гельминтозы), длительные интоксикации тяжелыми металлами, некоторые другие заболевания, при которых происходит выделение токсичных веществ через слизистую оболочку толстой кишки (в частности, хроническая почечная недостаточность). Предрасполагающими факторами могут также служить аномалии развития толстой кишки (долихосигма, мегаколон), атеро-склеротические поражения сосудов кишечника (ишемический колит), облучение (радиационный колит), злоупотребление алкоголем, пищевая аллергия, длительный прием некоторых лекарственных средств.
Нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, наблюдающиеся при энтеритах, приводят к поступлению в толстую кишку недостаточно переваренного содержимого, что в свою очередь может обусловить развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке. В таких случаях часто пользуются термином энтероколит. Вторичные (симптоматические) колиты возникают при других заболеваниях пищеварительной системы (хронический холецистит, гепатит и др.).
Патологоанатомическая картина.При хроническом колите воспалительные изменения могут распространяться на слизистую оболочку всей толстой кишки или же носить ограниченный характер, локализуясь в тех или иных ее отделах (тифлит, трансверзит, проктосигмоидит и т. д.). В зависимости от глубины поражения выделяют катаральный, атрофический, фолликулярный, фибринозный, некротический колиты.
Клиническая картина.Наиболее частыми жалобами больных, страдающих хроническим колитом, являются боли по ходу толстой кишки, обычно уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, расстройства стула (запор, понос или их чередование), метеоризм, урчание в животе, тенезмы (при вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки), жалобы общего порядка (повышенная раздражительность, ухудшение настроения и др.). При хроническом колите общее состояние пациентов существенно не изменяется, и значительной потери массы тела обычно не происходит (в отличие от состояния при хроническом энтерите). При пальпации живота удается отметить болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а также урчание. При копрологическом исследовании выявляют слиоь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глист и цисты простейших. При посеве кишечного содержимого на специальные питательные среды нередко обнаруживается картина дисбактериоза. При ирригоскопии у больных хроническим колитом отмечают изменение рельефа слизистой оболочки, асимметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения. Более точная диагностика хронического колита (выявление отека и гиперемии слизистой оболочки толстой кишки, точечных геморрагии,атрофических изменений и т. д.) возможна при эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия и колоноскопия).
Течение и осложнения. Течение хронического колита, как правило, сравнительно благоприятное и характеризуется обычно чередованием периодов обострения и ремиссии заболевания. Осложнения хронического колита связаны с присоединением сопутствующих поражений других органов пищеварительной системы, возникновением при длительном течении спаечного процесса в брюшной полости (периколит), кровотечением и перфорацией стенки кишки при язвенных формах поражения.
Лечение.Должно быть комплексным. В него входят диетическое питание, назначение вяжущих и обволакивающих препаратов, лекарственных средств, нормализующих функции толстой кишки, физиотерапевтические процедуры. По показаниям антибактериальные и противопаразитарные препараты. Вне стадии обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Профилактикахронического колита предусматривает предупреждение и своевременное лечение острых кишечных инфекций, выявление и устранение гельминтоносительства, рациональное питание.