Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов
Билет №37
Синдромы поражения височной и затылочной долей
Височные доли:здесь находятся корковые отделы слухового (первая височная извилина и извилины Гейшля), вестибулярно-пространственного (на стыке височной, затылочной и теменной долей), вкусового (кора вокруг островка Рейля), обонятельного (парагиппокампова извилина) анализаторов, вегетативные центрыВ глубине височной доли проходит часть проводников зрительного пути- пучок Грасиоле.
Нарушения: верхнеквадрантная гемианопсия, эпилептические припадки с различными аурами: обонятельной, вкусовой, вестибулярной, висцеральными, зрительными, галлюцинации или ауры. При поражении полюсов височных долей- общие судорожные припадки с потерей сознания. При раздражении нижних отделов- непроизвольные движения- причмокивание, жевание, глотание-оперкулярные приступы. Височный автоматизм-нарушение ориентировки во внешней среде. При поражении зоны Вернике (задний отдел верхней височной извилины)-сенсорная афазия. Нередки эмоциональные расстройства -депрессия, тревога, лабильность эмоций. Расстройство памяти.
Латеральные отделы
Сенсорная афазия (задняя ч. верхней извилины дом. полушария - центр Вернике)
Слуховая агнозия, глухота (двустороннее поражение; раздражение - галлюцинации)
Сенсорная амузия (недоминантное полушарие)
Височная атаксия
Корково-вестибулярные расстройства (системное головокружение)
Височные автоматизмы (нарушение ориентации во внешней среде), де жа вю, же ма вю.
Медиобазальные отделы
Вкусовые и обонятельные агнозии, при раздражении - галлюцинации
Амнезия
Вегетативно-висцеральные нарушения, висцеральные ауры.
Нарушения поведения, эмоциональная лабильность, психопатии. Расстройства в эмоциональной сфере (депрессия, тревога)
Верхнеквадрантная гемианопсия (глубинные отделы)
Затылочные доли:этот отдел связан в основном со зрительными функциями. На внутренней поверхности затылочной доли, в зоне шпорной борозды и по ее берегам -в клине и язычной борозде заканчиваются зрительные проводники с периферии.
Нарушения: разрушение проекционной зоны анализатора проявляется центральной гомонимной гемианопсией. При легкой степени поражения вызывается не полная гемианопсия, а расстройства восприятия на отдельные цвета -гемихроматопсия. При поражении корковых (затылочных)-сохраняются центральные поля зрения, что отличает их от поражения зрительных путей. Поражение наружной поверхности приводит к зрительной агнозии-неузнавание предметов по их зрительным образам и к сложным зрительным ощущениям типа кинематографических картин. Очаг на стыке затылочной доли с теменной вызывает алексию (нарушение письменной речи) и акалькулию (нарушение счета). При раздражении внутренней поверхности- фотомы- вспышки света, зигзаги, цветные искры. Метаморфопсия- искаженное восприятие формы видимых предметов (микропсия, макропсия).
Гемианопсия гомонимная (клин – нижнеквадрантная, язычная извилина – верхнеквадрантная; при раздражении – простые зрительные галлюцинации)
Зрительная агнозия (при раздражении – сложные зрительные галлюцинации)
Затылочная атаксия
Алексия без аграфии, акалькулия (стык с теменной долей)
Утрата рефлекторных движений глаз при сохранности произвольных
Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов
Мигрень – повторяющиеся приступы интенсивной головной боли.вторая по частоте причина первичной головной боли (до 25% случаев).
Классификация:
Мигрень без ауры (простая)
Мигрень с аурой(классичекская) (Мигрень с типичной аурой, Немигренозная головная боль с типичной аурой, Типичная аура без головной боли, Семейная гемиплегическая мигрень, Спорадическая гемиплегическая мигрень, Мигрень базилярного типа)
Детские периодические синдромы, предшествующие мигрени (Циклическая рвота, Абдоминальная мигрень,
Доброкачественное пароксизмальное вертиго детского возраста)
Ретинальная мигрень
Осложнения мигрени (Хроническая мигрень, Мигренозный статус, Персистирующая аура без инфаркта, Мигренозный инсульт, Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок)
Возможная мигрень
Этиология, патогенез: активация нейронов ядра тройничного нерва, тригеминоваскулярной системы под воздействием триггеров (пищевые, физические, эмоциональные, гормональные, факторы окружающей среды) и выделение в кровь болевых нейромедиаторов- вазодилататоров. До 70% случаев – генетическая предрасположенность (наследственная митохондриальная дисфункция). Провоцирующие факторы крайне индивидуальны и вариабельны, может быть несколько у одного больного, их значимость в разные периоды жизни может быть различной, у женщин связано с колебание уровня эстрогенов. Гормональные, диетические, психологические, сомногенные, лекарственные и другие факторы.
Периоды: продрома (явления многобразны, но у одного человека – стереотипны, за несколько часов-2 суток), аура (возникает в 20% случаев, позитивные или негативные очаговые неврологические симптомы, предшествующие ГБ или сопровождающие ее; развивается постепенно в течение 5-20 мин, продолжаются не более 60 мин, полностью регрессирует, при это ГБ не позднее 60 мин после окончания ауры; зрительные, сенсорные, двигательные, речевые растройства, отражая движение волны функциональной инактивации коры ГМ от задних отделов к передним; с возрастом аура наблюдается реже. В некоторых случаях аура возникает отдельно от головной боли или сопровождается немигренозной головной болью). Мигренозная боль (гемикрания, односторонний характер или хотя бы начало, тк в 40% случаев генерализуется, может меняться сторона боли от приступа к приступу; интенсивная, пульсирующая, усиливается при физической активности, уменьшается в неподвижном состоянии; начинается постепенно, интенсивность нарастает в течение 30 мин-2 часов, потом стабилизируется, после чего спадает на протяжении нескольких часов. Общая продолжительность 4-72 часов, в среднем около суток. Сопровождается другими симптомами: гиперестезией, головокружением, анорексией, тошнотой, реже – рвотой, заложенностью носа, кишечной коликой, диареей, полиурией, профузным потоотделением, ощущением жара или холода, предобморочным состоянием. Во время приступа могут выявляться локальный отек головы и лица, болезненность покровов головы, напряжение и болезненность мышц шеи. Сон и рвота могут способствовать прекращению приступа). После приступа – усталость, раздражительность, депрессия, у некоторых – необычная свежесть и эйфория.
Критерии диагностики:
Мигрень без ауры
Продолжительность приступа от 4 до 72часов
Характер головной боли: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, усиление при обычных физических нагрузках
Головная боль сопровождается тошнотой и/или рвотой, фото- и фонофобией.
Головная боль не связана с другими заболеваниями
Мигрень с аурой
+ возникает во время ауры или в течение 60мин после нее
Базилярная мигрень+ признаки дисфункции ствола, как минимум 2 из симптомов: вертиго, шум в ушах, гипоакузия, атаксия, дизартрия, диплопия, височные расстройства височных и назальных половин зрения одновременно, двусторонние парестезии или парезы, снижение уровня сознания,
Ретинальная мигрень + полностью обратимые монокулярные зрительные расстройства (по типу раздражения или выпадения, скотома и/или слепота)
Осложнения мигрени
Хроническая мигрень – боль продолжается более 15 дней в месяц в течение более 3 мес (в отсутствие злоупотребления анальгетиками или другими лекарственными препаратами)
Мигренозный статус – продолжительность приступа более 72 часов, исключая время сна.
Персистирующая аура без инсульта – сохранение симптомов ауры более 1 недели при отсутствии инфаркта по данным нейровизуализации
Мигренозный инсульт – сохранение симптомов ауры более 60мин при выявлении очага по КТ/МРТ, соответствующего симптоматике, многолетний анамнез характерных приступов мигрени с аналогичной, но более кратковременной аурой, отсутствие других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы. Дополнительные факторы риска-пролапс МК и прием оральных контрацептивов.
Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок – возникновение во время ауры или в течение 1ч после нее.
Диагностика: возраст до 30 лет, положительный семейный анамнез, характерные провоцирующие и облегчающие факторы, повторяемость приступов, отсутствие признаков вторичной головной боли. Дополнительные методы – на исключение другой органической патологии.
Лечение:
Немедикаментозная терапия (устранение триггерных факторов), тихая затемненная комната, сдавливающая голову повязка, теплый или холодный компресс.
Медикаментозно:
При легких – анальгетики и НПВС (при неэффективности анальгетиков) (простые или комбинированные с кофеином, с трамадолом (залдиар), в растворенном виде, ректально, парентерально), противорвотные (церукал, мотилиум, пипольфен, метеразин –лучше за 10-20 мин до анальгетика. При рвоте – ректально. При неэффективности - зофран).
При тяжелых – дигидроэрготамины (эрготамин, обычно в комбинации с кофеином, дигидроэрготамин интраназально. Предварительно лучше ввести противорвотное средство) или триптаны (суматриптан, элетриптан,золмитриптан) – агонисты серотониновых рецепторов 1 типа. Не рекомендуется применять с ингибиторами МАО (серотониновый синдром).
Купирование приступа – парентерально НПВС, опиоидные, противорвотные, бензодиазепины, кортикостероиды, дигидроэрготамин, возможно, вальпроаты + регидратация.
Профилактика приступов. Устранение провоцирующих факторов. Гигиена питания, сна, труда и отдыха, регулярные физические нагрузки, коррекция невротических расстройств, АГ. Немедикаментозные методы (психотерапия, биологическая обратная связь, поведенческая терапия, массаж, ИРТ, ФТЛ, коррекция прикуса). Медикаментозная (оправданна при частых более 3 в месс и тяжелых приступах более 48 часов, при неэффективности или непереносимости купирующих средств или тенденции к злоупотреблению ими, при гемиплегической, базилярной мигрени, при миргени с удлиненной аурой и мигренозным инфаркте). От более безопасным к более эффективным, с минимальной дозы, медленно наращивая ее до эффективной, длительно 3-6 мес, замена препарата, если нет эффекта в течение 2-3 мес.
β-Адреноблокаторы (пропранолол=анаприлин)
Антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС, тетрациклические препараты- миртазапин)
НПВС (аспирин 100-350 мг через день или кетопрофен 75 мг 3р/д, под прикрытием омеза – при менструальной мигрени, ауре без ГБ)
АЭП (вальпроаты, габапентин, топамакс)
Блокаторы Са2+ (верапамил, нимодипин АГ, гемиплегическаяМ, М с удлиненной аурой)
Антисеротониновые (метисергид)
Другие – препараты магния, папаверин, шо-шпа, витамин В2, никотиновая кислота.
При трансформированной М – отменить все препараты, детоксикация, противомигренозные препараты, ГКС, антидепрессанты, бензодиазепины, нейролептики, ФТЛ, инактивация триггерных точек.
Пучковая (кластерная) головная боль – головная боль из группы тригеминальных вегетативных цефалгий (включающей также пароксизмальную и постоянную гемикранию, SUNCT-синдромы) – активация системы тройничного нерва и вегетативных краниальных ганглиев. Пароксизмы строго односторонней очень интенсивной мучительной («суицидальной») боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделенные более или менее продолжительными периодами ремиссии.
Чаще страдают мужчины, в 5-6 раз, начало – 30 лет. «Львиное лицо». Семейный анамнез.
Приступы возникают в период отдыха, чаще ночью, прерывая сон, «будильниковая ГБ», через 90 мин после засыпания. Провоцируется приемом сосудорасширяющих средств: нитроглицерин, алкоголь После приступа – опустошение, между приступами – может быть постоянное тепло во лбу, виске.
Критерии диагностики:
Интенсивная односторонняя головная боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации
Продолжительность боли 15-180 мин без лечения
Сопутствующие вегетативные симптомы (Инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение, Заложенность носа и/или ринорея, Отечность век, Миоз и/или птоз, Потливость лба и лица)
Чувство беспокойства или ажитация
Частота приступов от 1/2дня до 8/сут, в период отдыха
Пароксизмальная гемикрания: чаще возникает у женщин, приступы короче (2-30мин) и чаще (>5/сут). Лечение: выраженный эффект индометацина 150мг/сут.
Лечение пучковой головной боли:
Купирование приступа
Вдыхание кислорода
Триптаны п/к или интраназально
Анальгетики, НПВС парентерально, индометацин
Лидокаин интраназально
Профилактика (блокаторы Ca, АЭП, лития карбонат)
ГКС (при хронической форме и неэффективности вышеперечисленных методов)
Хирургическое лечение (микроваскулярная декомпрессия, радиочастотная термокоагуляция тригеминального ганглия, ризотомия, нейростимуляция).