Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств
Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара
Поясничное утолщение (L2-S2)
Вялая нижняя параплегия
Анестезия нижних конечностей и промежности по проводниковому типу
Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)
Корешковые боли в ногах
Эпиконус (L4-S2)
Периферический паралич нижних конечностей с преобладанием в дистальных отделах, задней группы
Расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности
Периферическое или центральное нарушение функции тазовых органов
Конус (S3-Co1)
Анестезия промежности
Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу
Снижение анального рефлекса
Трофические нарушения в области крестца
Конский хвост
Периферический асимметричный паралич нижних конечностей
Анестезия нижних конечностей и промежности
Жестокие нестерпимые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности.
Периферический тип нарушений функции тазовых органов
Частая асимметрия симптомов
Синдром Броун-Секара
Синдром поражения половины спинного мозга. Обычно вследствие экстрамедуллярных процессов (опухоль, ножевое ранение), а также при спинальных инсультах (бассейн сулько-комиссуральной артерии – кровоснабжающей попеременно лишь одну половину спинного мозга).
На стороне поражения: центральный паралич (после регресса спинального шока!), утрата глубокой и вибрационной чувствительности ниже уровня поражения (по прводниковому типу), а также периферический парез соответствующего миотома, парестезии, иногда радикулярные боли.
На противоположной стороне: утрата болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу с уровня на 2-3 сегмента ниже области поражения.
Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)
Пороки: хроническая гипоксия, компенсаторная полицитемия, повышенная вязкость крови, попадание венозной крови в артериальное русло. Наиболее частое осложнение цианотичных пороков – абсцесс мозга, с клиникой инсульта. При остром развитии симптоматики всегда показано назначение антибиотиков. Нецианотичные пороки осложняются эмболиями и синкопальными состояниями.
Инф.эндокардит: эмболический инсульт, геморрагический инсульт, САК (вследствие развития микотических аневризм), абсцесс ГМ, менингит. Чаще в СМА, микотические аневризмы чаще в области бифуркации мелких артерий СМА. При лечении инсульта не рекомендуются антикоагулянты (аневризмы, кровоизлияние!), у ранее получавших коагулянты больных при развитии эмболии антикоагулянты отменяют минимум на 48ч с последующим КТ-исключением кровоизлияния. Показаны антибиотики в больших дозах.
Инфаркт миокарда: эмболический инсульт (в 50% - в первые 4 дня).
Гипоксическая энцефалопатия: глобальное снижение мозгового кровотока на фоне острой сердечной или дыхательной недостаточности. В острой фазе возникает кома, из которой пациент может выйти с остаточными явлениями или без дефекта. Остаточные явления – от легких когнитивных нарушений до вегетативного состояния. Осложнения: поздняя постгипоксическая энцефалопатия (после начального улучшение наступает резкое ухудшение из-за диффузной демиелинизации с летальным исходом), поздняя постгипоксическая энцефалопатия (синдром Ланса-Адамса). Лечение: синдромальная терапия.
Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств
Воздействие на первичное заболевание, устранение провоцирующих факторов, длительное применение АЭС, коррекция психических изменений, психосоциальная реабилитация.
Во время приступа: предупреждение травмы и аспирации. Уложить на пол, на бок, расстегнуть ворот, ослабить пояс. Убрать все окружающие его острые предметы. Не стоит предотвращать прикус языка, помещая между зубами предметы (сломанные зубы). Реланиум в/в, если приступ продолжается более 5-10 мин. В/м введение реланиума после припадка не обосновано. Нельзя оставлять больного без присмотра до полного восстановления сознания.
Методы лечения эпилепсии:
Медикаментозный
Хирургический
Стимуляция вагуса
Кетогенная диета
Немедикаментозный
Принципы терапии:
-Устранение провоцирующих факторов
-Назначение АЭП после точного установления диагноза и повторных (>=2) приступов
-Назначение после первого приступа: очаговая симптоматика, очаг на КТ, МРТ, задержка развития, наследственная отягощенность, “+” перинатальный анамнез, грубая активность на ЭЭГ, абсансы, припадки, атонические, парциальные.
-Цель фармакотерапии: уменьшение частоты (прекращение) приступов и улучшение качества жизни при минимальных побочных эффектах
-Принцип приверженности монотерапии, замена препарата при его неэффективности в максимальной дозировке (можно параллельно или последовательно).
-Постепенное титрование дозы. Скорость наращивания зависит от Т1/2 препарата. После кажого повышения дозы новое равновесие устанавливается примерно после 5Т1/2.
-При неэффективности терапии 2ым препаратом – комбинация (но не более 3 препаратов). Замену и комбинация препаратов – с учетом механизма действия (использовать с различными механизмами). Учитывать возможность лекарственного взаимодействия (индукторы и ингибиторы печеночных ферментов).
-Прием препаратов – 1-2 р/д (пролонгированные формы), после еды, препараты с седативным действием – на ночь, детям не назначать (нарушение когнитивных функций). При появлении признаков интоксикации – назначить поливитамины, увеличить кратность приема АЭС и лишь затем уменьшают дозу. Контакт с больным и родственниками. Кровь на АЭС.
-Решение вопроса об оперативном лечении не ранее, чем через 1 год сохранения приступов на фоне адекватной фармакотерапии.
-Отмена не ранее чем через 2-4 года (оптимально - 5) отсутствия приступов под ЭЭГ контролем и постепенным снижением дозировки препарата (не быстрее ¼ дозы в неделю)
Выбор АЭП а зависимости от типа приступов:
| Приступы | Препараты выбора | Альтернатива | Избегать |
| Парциальные | Кабамазепин Вальпроаты Топирамат | Ламотриджин Окскарбазепин Леветирацетам | |
| Тонико-клонические | Вальпроаты Ламотриджин | Топирамат Леветирацетам Карбамазепин | Этосуксимид |
| Абсансы | Этосуксимид Вальпроаты | Топирамат Клоназепам Леветирацетам Ламотриджин | Фенитоин Карбамазепин Габапентин |
| Атонические, атипичные абсансы | Вальпроаты | Ламотриджин Топирамат Клоназепам Леветирацетам | |
| Миоклонии | Вальпроаты Клоназепам | Ламотриджин Топирамат Леветирацетам Ацетазоламид | Фенитоин Карбамазепин Габапентин |
Основные препараты:
1. Вальпроаты
Фирм.: депакин, конвулекс, энкорат и др.
Механизм: Ингибирует Na-каналы и воздействует на ГАМК-систему
Доза: нач. 250-300мг 2р/сут, ДПО 900-1200мг, макс 3000мг
Кол. приемов (сут.): обыч. 2-4, ретард. 1-2
Противопоказ.: Патология печени, поджелудочной, тромбоцитопения
2. Карбамазепин
Фирм.: финлепсин, тегретол, карбамазепин
Механизм: Ингибирует Na-каналы
Доза: нач. 100-200мг 2р/сут, ДПО 800-1200мг, макс 1600мг
Кол. приемов (сут.): обыч. 2-3, ретард. 1-2
Противопоказ.: AV-блокада, нарушение гемопоэза, порфирия
3. Клоназепам
Фирм.: антелепсин, ривотрил
Механизм: Воздействует на Na-каналы, рецепторы ГАМК
Доза: нач. 0,5мг/сут, ДПО 4-12, макс 20мг
Кол. приемов (сут.): 2-3
Противопоказ.: Патология печени, почек, угнетение дыхания, глаукома, миастения
4. Топирамат
Фирм.: топамакс, тореал
Механизм: Модулирует Na-каналы, потенцирует ГАМК-потока ионов Cl, ингибирует Ca-каналы
Доза: нач. 25мг на ночь, ДПО 200мг, макс 500мг (моно) или 1600мг (комби)
Кол. приемов (сут.): 1-2
Противопоказ.: Патология печени, почек
5. Ламотриджин
Фирм.: ламиктал, ламитор, ламолеп.
Механизм: Воздействует на Na-каналы, антагонист рецепторов глутамата
Доза: нач. 25мг/сут, ДПО 200мг, макс 700мг
Кол. приемов (сут.): 1-2
Противопоказ.: Патология печени, почек
6. Леветирацетам
Фирм.: кеппра.
Механизм: Антагонист SV2-белков
Доза: нач. 250мг 2р/сут, макс 3000мг
Кол. приемов (сут.): 2
Противопоказ.: Тяжелая патология печени, почек
7. Этосуксимид
Фирм.: суксилеп, пикнолепсин, морфолеп и др.
Механизм: Воздействует на Ca-каналы
Доза: нач. 250мг/сут, ДПО 750мг, макс 30мг/кг
Кол. приемов (сут.): 1-3
Противопоказ.: Тяжелая патология печени, почек
8.Фенитоин (нач. 200мг, ДПО 200-300мг), Фенобарбитал (нач. 50-100мг, ДПО 100-150мг), Бензонал – эффективны, но не являются препаратами выбора из-за выраженных побочных эффектов
9.Габапентин, прегабалин – дополнительная терапия парциальных припадков