Отравление серной и азотной кислотой. Клиническая и секционная диагностика. Меры профилактики отравлений
Серная кислота представляет собой маслянистую жидкость. Очищенная серная кислота — это бесцветная прозрачная жидкость, не очищенная — желтоватая или буро-желтая. Серная кислота обладает сильным разрушительным действием. Смертельная доза — 5 мл.
Немедленно после приема кислоты появляются резкие боли в области рта и всего пищеварительного тракта, сильная рвота с примесью сначала алой крови, а затем бурыми массами (вследствие того, что кровь под действием кислоты принимает бурый цвет). Одновременно с рвотой возникает сильный кашель из-за вдыхания паров кислоты или попадания ее капель в дыхательные пути.
От действия паров или самой кислоты на надгортанник и дыхательные пути развивается резкий отек гортани, голосовых связок, вызывающий резкое затруднение дыхания, в связи с чем иногда требуется даже трахеотомия. Лицо отравившегося становится синюшным, зрачки расширяются. Отмечаются падение и ослабление сердечной деятельности. Смерть наступает в первые 1—2 ч и иногда очень быстро.
При затянувшихся отравлениях развиваются кровавый понос, судороги, икота, прекращение отделения мочи, глубокое обморочное состояние и смерть.
При приеме менее концентрированных растворов кислоты смерть может не наступить. Ожог пищевода заживает. При этом наблюдаются рубцевание и последующее сужение и даже полная непроходимость пищевода, что в дальнейшем приводит к смерти от истощения.
Случайные отравления встречаются при ошибочном приеме кислоты вместо, например, спиртных напитков, когда она хранится в бутылках из-под вина. Редко, но встречаются и самоубийства серной кислотой.
Азотная кислота применяется в промышленности. Концентрированная азотная кислота обладает едким запахом. Смертельная доза 8—10 мл.
Клиническая картина начинается с резких болей в области рта, глотки, пищевода, желудка. Быстро появляется рвота бурыми массами вследствие присоединения крови. Рвотные массы содержат иногда обрывки слизистой желудка. В этот период обычно и наступает смерть. Если больной переживает острый период, то к имеющимся симптомам присоединяются понос бурыми массами, затем отек дыхательных путей от действия паров азотной кислоты. Развиваются отек надгортанника и слизистой у входа в гортань. После затухания острых явлений развивается процесс регенерации слизистой пищевода и желудка с Рубцовыми изменениями, что может привести к непроходимости и смерти от истощения.
Диагноз отравления азотной кислотой может быть поставлен на основании желтой окраски кожи в окружности рта и на подбородке. В дальнейшем течение отравления такое же, как и при отравлениях серной и соляной кислотами.
При наружном осмотре это химический ожог слизистой рта. При внутреннем — уплотнение, изменение цвета и повреждения слизистой пищевода, желудка, которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и яд выливается в брюшную полость, повреждая органы. В зависимости от кислоты—разный по цвету струп (серная —грязно-зеленый, азотная —желтый).
БИЛЕТ №29
1. Причины воздушной и жировой эмболии. Секционная и лабораторная
диагностика. Механизмы смерти.
Эмболии, то есть внезапная закупорка кровеносного сосуда воздухом, жиром, тромбом, кусочком ткани или инородным телом. Наиболее часто возникает венозная воздушная эмболия, хотя она и не всегда обнаруживается. Диагностика требует модификации техники вскрытия с целью выявления воздуха в правой половине сердца. С этой целью используется рентгенография изолированного сердца или эхография. Реже встречается артериальная воздушная эмболия, когда воздух через легочные вены попадает в левую половину сердца, в большой круг кровообращения. Специальными пробами он выявляется в головном мозгу и других органах. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях сосудов, оперативных и других манипуляциях, баротравме легких.
Воздушная эмболия: вены матки при криминальном аборте, подключичная и ярёмная вены, пазухи ТМО при открытой проникающей ЧМТ (синусы не спадаются). Пробы на воздушную эмболию: разрез от ярёмной ямки до мечевидного отростка, обнажается грудина, пересекаются рёбра (II, III, IV) - хрящи и выпилив фрагмент из грудины открываем сердечную сумку, заливаем водой, прокалываем левый желудочек. Далее проба - плавательная с сосудистыми сплетениями боковых желудочков головного мозга (но это м/б и при кистозном арахноидите). Проба м/б ложной- при гниении или при первоначальном вскрытии полости черепа.
Жировая эмболия возникает при обширных размозжениях тканей и переломах трубчатых костей и приводит к закупорке жиром сосудов головного мозга или легких. При вскрытии это обнаружить трудно, поэтому требуется гистологическое исследование с использованием специальных окрасок на жир. Лёгкие окрашиваются Суданом чёрным по несколько кусочков из каждой доли лёгкого до 1/3, до 1/2 , > 'Л капилляров.
Любая травма сопровождается жировой эмболией (для экспертизы гнилостно изменённых трупов - прижизненность повреждений - жир остаётся в лёгких). Капли жира в капиллярах мозга - мозговая пурпура (является причиной смерти) - при преодолении жиром лёгочного барьера отсюда 1-ое правило травматологии - иммобилизация).
Паренхиматозная - при обширных повреждениях печени - в лёгких видны гепатоциты (окраска гематоксилином-эозином).
2. Экспертиза беременности и бывших родов в отделе освидетельствования
потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы.
Установление беременности, бывших родов требуется при расследовании дел об изнасиловании, развратньк действиях, детоубийстве, похищении и подкидывании детей, симуляции беременности или бывших родов.
Судебно-медицинской экспертизе приходится разрешать при этом следующие вопросы:
■ установление наличия беременности и ее срока;
■ могла ли быть такая продолжительность беременности;
■ установление бывшей беременности, родов и давности их.
Для решения этих вопросов используются изменения в молочных железах, наружных покровах тела, половых органах, в матке, которые свойственны недавним родам или беременности. Применяется ультразвуковая и лабораторная диагностика. Такая экспертиза основана на обычном акушерско-гинекологическом обследовании с участием специалистов.
Диагностика беременности зависит прежде всего от ее срока: чем меньше срок беременности, тем труднее ее определить. Поэтому и методы исследования беременности в известной мере обусловлены ее сроками.
Если беременность окончилась родами, то единственным критерием срока беременности являются признаки зрелости плода.
Главными признаками зрелости новорожденного являются его рост и вес. Эти показатели могут колебаться в значительных пределах. Так, вес новорожденного при срочных родах может быть от 2500 до 5500 г (средний вес равен 3200—3250 г). Рост может
колебаться в пределах 48—58 см (средний рост для обоих полов 50,9 см). Нижними границами роста и веса для зрелых доношенных новорожденных установлены 47 см и 2500 г.
Необходимость установления бывших родов может потребоваться по различным поводам. Например, поступает заявление, что женщина была беременна, но беременность свою скрыла. По-видимому, были роды, но ребенка нет. Обнаруживается труп новорожденного, в связи с чем разыскивается мать. Установление бывших родов может быть связано с детоубийством. Женщина может скрывать, что она была матерью, по разным причинам, или же утверждать, что родила ребенка, который на самом деле ею похищен.
При этой экспертизе приходится разрешать следующие вопросы:
■ рожала женщина или не рожала;
■ если рожала, то как давно были роды.
Разрешение этих вопросов требует акушерско-гинекологического исследования. По состоянию половых органов можно установить, что женщина не рожала. Возможность установления бывших родов зависит от их давности. В первые дни и недели после родов диагноз бывших родов ставят без затруднений по состоянию половых органов, выделениям из них, родовым повреждениям половых путей, по состоянию, выделению и цитологическому анализу молочных желез. После родов и соответствующей инволюции матки установление бывшей беременности затруднительно. Указанием на бывшие роды могут служить рубцы влагалища после разрывов, имевших место в процессе родов, надрывов шейки матки. В этих случаях могут возникнуть сложности в определении давности родов.
3. Понятие о вещественных доказательствах в судебно-медицинском аспекте. Забор, упаковка и направление их в соответствующие лаборатории. Кто обязан проводить эти действия? Документация.
В соответствии с УПК. РФ вещественные доказательства - это «предметы, которые служили орудиями преступлений или сохранили на себе следы преступления, или были объектами преступных действий, а также деньги и иные ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы, которые могут служить средством к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению ответственности».
Объектом судебно-медицинской экспертизы являются вещественные доказательства биологического происхождения (труп, его органы и ткани), выделения человека (кровь, слюна, волосы, моча, кал) на разных предметах-носителях (одежда, орудие и пр.).
Выявление, изъятие, упаковка таких вещественных доказательств, как и образцов, проводятся судебно-медицинскими экспертами на месте происшествия, откуда они следователем направляются и доставляются в соответствующие отделы Бюро СМЭ. В этом случае он выносит постановление о назначении судебно-биологической или медико-криминалистической экспертизы. К таким вещественным доказательствам относят следы крови, спермы, обрывки волос, пото-жировые отпечатки, реже мочу, кал, слюну, рвотные массы. В зависимости от подозрения на определенное преступление, это могут быть лекарственные средства, химические вещества, неизвестная жидкость, пища и напитки, материалы, использованные в качестве петли при механической асфиксии и т. д. Особое значение могут иметь подозреваемые травмировавшие орудия, одежда, останки и части трупа человека, любые предметы, вырезки или соскобы с них, пятна, подозрительные на кровь, сперма или другие выделения человека.
Высушенные в комнатных условиях вещественные доказательства (одежда, марля с образцом) упаковываются таким образом, чтобы каждый объект был упакован отдельно, не касаясь другого, и промаркирован. Упаковочным материалом может быть бумага, конверт, пакет, картонная коробка. Нельзя пользоваться широко распространенными полиэтиленовыми материалами из-за конденсации влаги и возникновения гниения, пагубно влияющее на результаты дальнейшего исследования. В упаковочный ящик или пакет вкладывается опись вложенных объектов и копия постановления о назначении экспертизы.
БИЛЕТ №30
1. Механическая асфиксия при повешении. Особенность осмотра места происшествия.
Механизм смерти. Секционная и лабораторная диагностика.
Петля может быть из самого различного материала: веревка, ремень, проволока, полотенце и т. д. На шее от давления петлей остается след - странгуляционная борозда.
Повешение - вид странгуляции, когда сдавление шеи происходит петлей, затягиваемой тяжестью тела. Повешение бывает полное: если тело человека висит и неполное, если оно той или другой частью касается пола или земли. В некоторых случаях повешения как такового нет.
Для повешения характерна незамкнутая, косо восходящая странгуляционная борозда.
Повешение создает сложный комплекс действующих факторов. Во-первых, это прекращение доступа кислорода в дыхательные пути. Во-вторых, при повешении петля сдавливает блуждающие нервы. В-третьих, происходит пережатие крупных сосудов - сонные артерии, яремные вены, позвоночные артерии, что приводит к аноксии центральной нервной системы с последующим торможением и истощением вначале коры, затем подкорковых центров стволовой части и, наконец, спинного мозга.
Если обстановка места происшествия не нарушена, труп находится в подвешенном положении, а признаки жизни отсутствуют, труп из петли не извлекают. Отмечают характер висения. Указываются окружавшие труп предметы, на каком расстоянии от него находятся, с какими частями тела соприкасаются. При неполном висении указываются все точки опоры.
При осмотре петли на шее дается характеристика петли (тип, количество витков, материал, наличие узлов, пряжек и т.д.), затем её локализация на шее и плотность прилегания. Т.ж. описывается петля, сня~ая кем-либо с шеи и обнаруженная рядом с трупом.
Далее отмечают крепление петли к опоре. Измеряют расстояние от места крепления петли до поверхности пола и до узла на шее трупа.
Если затягивающаяся петля плотно обхватывает шею и странгуляционная борозда четко выражена, то петлю с шеи трупа снимать не следует, а описание проводить частично смещая петлю на шее.
Если петля к началу осмотра была уже снята с шеи, то все особенности странгуляционнои борозды описываются подробно.
Если петля слабо фиксировала на шее или странгуляционная борозда нечетко выражена, то петля снимаемся таким образом, чтобы сохранились её структура, длина следообразующей части и узлы. Одинарная не затягивающая петля перерезается в нескольких сантиметрах от узла, концы сшиваются нитками. В случае двойной или множественной петли пересекается и сшивается каждый виток. При наличии затягивающейся петли, местоположение узла на следообразующей части петли фиксируемся шариковой ручкой.
При подозрении на самоповешение снимают на прозрачную липкую ленту наложения с кожи всех повеохностей шеи по ходу странгуляционнои борозды и с ладонных поверхностей кистей рук.
При внутреннем исследовании. Микрокровоизлияние в местах прикрепления грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной мышц. Выпадение языка и ущемление его кончика между зубами. Повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща. Кровоизлияния в ножки жевательных мышц, кровоизлияния в адвентицию каротидов (пр. Мартина), кровоизлияния в лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, в области бифуркаций трахеи). Разрыв правого предсердия. Выталкивание кристеллеровской пробки. Поперечные разрывы интимы сонных артерий на стороне против узла в области бифуркации (признак Амюсса).
Кровоизлияния по нижнему краю странгуляционнои борозды при микроскопии (признак Бокариуса). Кровоизлияния в заднюю стенку глотки (признак Бруарделя). Кровоизлияния в ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (признак Вальхера). Кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку кожи в области странгуляционнои борозды (признак Каспера). Кровоизлияния между двумя стенками по нижнему краю странгуляционнои борозды (признак Нейдинга). Кровотечение из уха, носа, рта. Ущемление языка (признак Райского). Симптом Фриберга (локальная вакуолизация интимы сонных артерий). Кровоизлияния в регионарные лимфоузлы, повреждения костей и хрящей гортани, повреждения связок и межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника (возможно посмертно). Повреждения шейного отдела позвоночника, кровоизлияния в заглазничную клетчатку, в корень языка и глотку. Кровоизлияния в межпозвонковые диски (признак Симона).
2. Экспертиза трупа новорожденного младенца. Установление живорожденности и
продолжительность жизни после родов.
При обнаружении трупа новорожденного поводом являются признаки насильственной смерти или подозрение на насилие. Это может быть при умышленном умерщвлении новорожденного либо при случайных неумышленных повреждениях во время родов, особенно при самопомощи. Повреждения могут быть получены в процессе родов, особенно опасны ЧМТ при головном предлежании или стремительных родах. Смерть новорожденного может наступить от внутриутробной асфиксии вследствие преждевременной отслойки плаценты, обвития и прижатия шеи пуповиной.
Чтобы во всем этом разобраться и исключить детоубийство, проводится полное исследование трупа новорожденного.
Новорожденным в судебной медицине считается младенец в первые 24 часа после родов. При необходимости решения вопроса о детоубийстве это устанавливается по наличию сыровидной смазки и крови на теле при отсутствии повреждений, родовой опухоли, сочной пуповины без признаков демаркационного кольца в области отторжения и первородного кала (мекония).
В основном вопрос о живорожденности решается на основании выявления воздуха в легких, желудке икишечнике. С этой целью проводится рентгенография трупа младенца до вскрытия, а также изолированных легких и желудочно-кишечного тракта. Широко распространена в экспертной практике легочная плавательная проба, когда не только комплекс органов, но и дольки легких всплывают при погружении в воду. Плавательная желудочно-кишечная проба является тоже показателем живорожденности, когда ребенок заглотнул воздух.
Эти пробы считаются недостоверными при наличии гнилостных процессов. В легкие воздух может попасть при искусственном дыхании, а отсутствовать в дышавших легких может при вторичном ателектазе (спадении легких и потери воздуха). Кроме того, учитывают, что дышавшие легкие заполняют плевральные полости, имеют розовато-красный цвет и мраморный вид, а при микроскопическом исследовании расправленные альвеолы с тонкими стенками с гиалиновыми мембранами. При решении этого вопроса используют также гистологическое и спектральное исследование родовой опухоли и пуповины.
Продолжительность жизни после рождения устанавливается на основании ряда признаков. Появление демаркационной линии воспаления на пуповине, которая слабо выражена через 6—12 часов, хорошо заметна к 24 часам, подсыхает на 2—3 сутки, а отпадает на 5—7 день. Проведение желудочно-кишечной пробы: желудок перевязывают у выхода, кишечник в нескольких местах. Степень продвижения воздуха показывает примерное время жизни: если только в желудке — значит жил всего несколько минут, в тонкой и толстой кишке — несколько часов. Полное удаление мекония из кишки происходит к концу 2—3 суток.