Более всего восприимчивые к суициду
предшествующие попытки к суициду;
суицидальные угрозы, прямые или завуалированные;
суициды в семье;
алкоголизм;
хроническое употребление наркотиков и токсических препаратов;
аффективные расстройства, особенно тяжелые депрессии;
хронические или смертельные болезни;
тяжелые утраты, например, смерть супруга, особенно в течение первого года после потери;
семейные проблемы: уход из семьи или развод;
финансовые проблемы - потеря работы, банкротство, утрата фермы;
Суицидально опасная референтная группа
молодежь: с нарушением межличностных отношений, “одиночки”, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие;
гомосексуалисты;
заключенные в тюрьмах;
ветераны войн и локальных конфликтов;
врачи и представители других профессий, находящиеся в расцвете своей карьеры, сверхкритичные к себе, но часто злоупотребляющее наркотиками или страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат;
люди зрелого возраста, которые фрустрированы несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями;
пожилые люди, страдающие от болезней или покинутые окружением.
Классификация суицидального поведения.
Становление различных концепций самоубийства сопровождалось выдвижением соответствующих классификаций. Мы воспользуемся типологической моделью, принятую в отделе экстремальных состояний МИН психиатрии. Она построена на основе психологической теории деятельности (А.Н.Леонтьев) и концепции суицида как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликтов (А.Г.Амбрумова).
Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.
Те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодеструктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являющуюся таковой в буквальном смысле.
Данную классификацию можно представить в виде схемы:
Антивитальное переживание.
Внутреннее суицидальное поведение.
1. Пассивные суицидальные мысли.
2. Суицидальные замыслы.
3. Суицидальные намерения.
Внешние формы суицидального поведения.
1. Подготовка к суициду.
2. Суицидальная попытка.
3. Завершенный суицид.
Типы личностного смысла:
1. Протест, месть.
2. Призыв.
3. Избегание (наказания, страданий).
4. Самонаказание.
5. Отказ.
Постсуицидальное состояние.
По отношению к суициду:
1. Критический.
2. Манипулятивный.
3. Аналитический.
4. Суицидально-фиксированный.
По времени:
1. Ближайший постсуицид - 1 нед.
2. Ранний постсуицид - до 1 мес.
3. Поздний постсуицид - до 5 мес.
А теперь, подробнее по каждому пункту.
Антивитальные переживания - размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: “жить не стоит”, “не живешь, а существуешь”, где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.
Пассивные суицидальные мысли - характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. Примером являются высказывания: ”хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться” и т.п.
Суицидальные замыслы - активная форма суицидальности, продумываются способы суицида, время и место действия.
Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам волевого компонента.
Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток реализации называется пресуицидом. Он может быть острым и хроническим.
Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью. Она проходит в 2 фазы. Первая - обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая - необратимая.
Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в самостоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обуславливается ситуацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удовлетворению актуальной потребности.
1. “Протестные” формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл в отрицательном воздействии на объективное звено. “Месть” - конкретная форма протеста, нанесения ущерба враждебному окружению. Предполагается наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.
2. При поведении типа “призыва” смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности пассивна.
3. При суицидах ”избегания” суть конфликта в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл - избежание непереносимой ситуации путем самоустранения.
4. “Самонаказание” можно определить как “протест во внутреннем плане личности” конфликт при своеобразном расширении “Я” интериоризации и сосуществовании 2х ролей: “Я - судьи” и “Я - подсудимого”, уничтожение в себе врага.
5. При суицидах “отказа” мотивом является отказ от сущесвования, а целью - лишение себя жизни.
Постсуицид представляет собой “результирующую” таких составляющих, как конфликтная ситуация, сам суицидальный акт (с его “психическим” и соматическим компонентами), особенности его прерывания и реанимации, соматические последствия, новая ситуация и личностное отношение к ней.
После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются 3 главных компонента:
1. Актуальность конфликта.
2. Степень фиксированности суицидальных тенденций.
3. Особенности отношения к совершенной попытке.
На этом основании принято выделять 4 типа постсуицидальных состояний:
1. Критический.
1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке напряжения.
2. Суицидального мотива нет.
3. Отношение к совершенной попытке - чувство стыда и страха. Понимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Вероятность повторения - минимальная.
2. Манипулятивный.
1.Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздействия на окружающих.
2. Суицидальных тенденций нет.
3. Отношение - легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчетливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероятность повторения высока.
3. Аналитический.
1. Конфликт по-прежнему актуален.
2. Суицидальных тенденций нет.
3. Отношение - раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден.
4. Суицидально - фиксированный.
1. Конфликт актуален.
2. Суицидальные тенденции сохраняются.
3. Отношение к суициду положительное.
По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных установок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психопатологической продукции.
Приведенные ранее теоретические положения позволили выдвинуть концепцию, согласно которой суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.
Суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека. У всех суицидентов обнаруживались объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности, а также внутренняя или внешняя конфликтная ситуация.
Можно выделить 5 наиболее часто встречающихся типов личностных реакций, которые обладают потенциальной суицидоопасностью:
1. Эгоцентрического переключения.
2. Душевной боли.
3. Негативных интерперсональных отношений.
4. Отрицательного баланса.
5. Реакции смешанные и переходные.
Следует отметить, что выделенные типы не являются психопатологическими симптомами, а служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях.
Перейдем к общему описанию каждого из названных типов.
1. Реакции эгоцентрического переключения.
Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание. Своеобразной трансформации подвергается и самосознание: охваченность суицидальным побуждением предполагает отсутствие страха боли и смерти, телесные ощущения вытесняются из сознания. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которое нередко при глубине и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента. Попытки прервать суицидальный акт часто не приносят успеха, вызывая агрессию и усиление. С момента начала реализации возвращается критичность, появляются чувства раскаяния и стыда за совершенное при уменьшении актуальности суицидального конфликта. Память на прошедшее сохраняется, однако объем ограничен.
2. Реакции психалгии.
Суть этих аффективных реакций состоит в ощущении ”душевной боли”, при этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений, сохраняется способность к дифференциации внешних стимулов. Наблюдается сужение мотивационной сферы и ограничение общения. Своеобразно изменяется проживание времени. Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания. Соответственно модальности аффекта психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные.
3. Переживание негативных интерперсональных отношений.
Состояния, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направленных резко изменившимся отрицательным отношением к субъекту высокозначимых для него лиц. Данные реакции появляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на “значимом другом”. Возникает, так называемая, ценная реакция, когда стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. При реакциях негативных интерперсональных отношений пресуицидальный период бывает более продолжительным, чем при реакциях эгоцентрического переключения и психалгиях.
Встречаются как истинные так и демонстративные покушения. Суицидентом принимаются меры к тому, чтобы источник конфликта знал о его намерениях. После попыток суицидальные тенденции исчезают в тех случаях, когда ситуация изменилась в благоприятную сторону. Если нет, то продолжается манипулирование.
4. Реакции отрицательного баланса.
Это пресуицидальные состояния, содержанием которых является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. Подобные механизмы поведения наблюдаются у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц пожилого возраста. “Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, а поведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффективной напряженности. Подготовка носит тщательно скрытый характер, выбирается наиболее летальный способ суицида. В случае неудачи намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратном развитию.
- Реакции эгоцентрического переключения чаще возникают у личностей с чертами возбудимости, сценичности, агрессивности, и могут трансформироваться в синдромы измененного сознания.
- Психалгии возникают при элементах эмоциональной неустойчивости, снижении толерантности к эмоциональным нагрузкам. Они могут трансформироваться в депрессивные состояния.
- Для реакции негативных интерперсональных отношений - существенно наличие ригидно-конформного радикала, фиксированность нравственных установок. Трансформация в обсессивные, сверхценные реже в субпаранойдные образования с микромасштабными идеями отношения.
- Реакции отрицательного баланса имеют место при гармоничных личностных структурах со сложившейся рациональной системой защитных механизмов.
Следует отметить, что в случаях включения патологических защитных механизмов суицидальный риск снижается.
Отсутствие прямой зависимости между подлинностью суицидальных намерений и объективной опасностью действий, предпринимаемых для лишения себя жизни, подвергло сомнению и само деление суицидов на “истинные” и “неистинные”. Оказалось, что слова “истинный” и “серьезный” отнюдь не синонимичны в данном контексте. Попытка может быть истинной, с точки зрения намерений субъекта расстаться с жизнью, и несерьезной в плане опасности предпринимаемых субъектом действий, которые он может субъективно рассматривать как опасные для жизни.
В разряд суицидального поведения относят и суицидальные подделки или имитации суицида (например, симуляцию самоповешения, или заведомо преувеличение принятой дозы лекарств, с целью ввести в заблуждение окружающих и инсценировать самоубийство). Практика показывает, что такого рода поведение в последущем нередко приводит к истинной суицидальной акции, особенно в случаях, когда подделка суицида была разоблачена.
Сходство между суицидальным и аутодеструктивным поведением состоит в том, что каждое из них таит в себе реальную или потенциальную опасность для жизни и здоровья человека.
Естественно, что по особенностям поведения субъекта косвенным образом можно судить о его подсознательной мотивации. Самоубийству, как правило, предшествует какая-нибудь жизненная драма. Субъект, даже не принявший еще суицидального решения, у которого только формируются неосознанные им на вербальном уровне суицидальные тенденции, часто совершенно теряет ощущение опасности. Ослабляются защитные механизмы его психики, он перестает избегать угрожаемых для жизни ситуаций, проявляет неуместное и необычное для него бесстрашие (например, при переходе улицы не обращает внимания на мчащиеся на него автомобили).
Суицидальное поведение отличается от многих других аутодеструктивных явлений по эмоциональному настрою. У суицидентов наблюдается довольно часто пассивное отстранение себя от всех удовольствий жизни, острое переживание жизненного провала или банкротства.
Среди различных видов поведения, квалифицируемого как формы саморазрушения, можно выделить два явления, действительно родственных в определенном смысле суициду. Это злоупотребление алкоголем и наркотизация. Однако их роднит с суицидом не только сам факт саморазрушения и тем более не стремление к смерти, а их принадлежность к классу социальных отклонений.
По признаку целевой направленности и мотивации отклоняющееся поведение дифференцируется на три группы:
1) отклонения корыстной ориентации;
2) отклонения агрессивной ориентации, вызванные мотивами мести, неприязни, вражды, неуважения к человеку,
3) отклонения социально-пассивного типа, связанные с психологией отчуждения от интересов общества и коллектива.
Злоупотребление спиртными напитками, наркотизация, как и самоубийство, совершенно справедливо рассматриваются авторами монографии как отклонения социально-пассивного типа, поскольку эти явления представляют собой действительно форму ухода от активной жизни и отказ от решения личных и социальных проблем. Однако, следует заметить, что если алкоголизация и наркотизация полностью, очевидно, укладываются в тип социально-пассивных отклонений, то этого нельзя сказать о суициде. Целевая направленность и мотивы суицида не так однородны, как это может показаться на первый взгляд. В рамках предложенной классификации некоторая часть демонстративно-шантажных попыток может быть отнесена в разряд социальных отклонений корыстной ориентации, т. к., совершая их, суициденты преследуют сугубо корыстные цели, связанные с упрочением своего положения в социальной группе или достижением материальных благ. Суицидальное поведение агрессивной ориентации также хорошо известно суицидологам. Мотивы мести, вражды, неприязни, которые описаны как характерные для отклонений агрессивной ориентации, типичны для некоторых видов суицидального поведения, что отчетливо обнаруживается в записках, оставляемых накануне суицида.
Среди суицидентов различаются две категории. Первую из них составляют лица с низким уровнем социализации, Для них характерна не только социально-психологическая дезадаптация, т.е. нарушения в сфере межличностных отношений, но и социальная неприспособленность к требованиям общества, которая проявляется в неумении или нежелании строить свое поведение в соответствии с социальными нормами. Социальный статус их, как правило, невысок. Суицид часто является последним шансом в ряду других форм девиантного поведения, свойственного лицам этой группы.
Психологический кризис, предшествующий суициду, характеризуется ситуационными реакциями оппозиции и дезорганизации. Человек нередко кончает с собой на высоте злобной агрессивной реакции. Суициденты этой категории и составляют основной контингент лиц, совершающих самоубийства, которые должны быть отнесены к социальным отклонениям агрессивной ориентации.
Вторую группу составляют лица с достаточно высоким уровнем социализации. Многие из них достигли высокого социального статуса, поведение их в анамнезе не выходило за рамки соблюдения конвенциальных норм. Лишь с момента совершения суицидального поступка такие лица попадают в разряд “девиантов”. В генезе совершаемого ими суицида лежит прежде всего социально-психологическая дезадаптация. Эти лица психологически декомпенсированы и астенизированы, что связано с переживанием ими сложных конфликтов, для решения которых оказалось недостаточно их жизненного опыта. Психологический кризис в пресуицидальном периоде протекает в форме пессимистических ситуационных реакций, а также реакций эмоционального дисбаланса, реакций отрицательного баланса и реакций демобилизации. (Подробнее см. “Научные и организационные проблемы суицидологии”, 1983). Указанная категория совершает суициды, характеризуемые как отклонения социально-пассивного типа.