ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Министерство здравоохранения Свердловской области
Красноуфимский филиал
ГБОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОП.01 ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК И ЕГО ОКРУЖЕНИЕ
РАЗДЕЛ: ЗДОРОВЬЕ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Специальность: 060101 «Лечебное дело»
СПО углубленной подготовки, очная форма обучения
ОПРОС БОЛЬНОГО
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)
Ф.И.О. Бендалёва Ольга Васильевна
Возраст: 63
Пол: ж
Национальность: русская
Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон: пенсионерка
Домашний адрес больного: г. Красноуфимск, Советская 40-41
Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны: Бендалёв Александр Юрьевич
Дата поступления в отделение(при неотложной госпитализации часы и минуты): 19мая
Диагноз направившего лечебного учреждения: пневмония
ЖАЛОБЫ
Жалоб нет .
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Считает себя больной с 7мая 2014г, Возникновение болезни связано с переохлаждением (продуло).
2. Первые симптомы болезни: высокая температура. Самостоятельного лечения не было.
3. Обратилась за медицинской помощью через 12 дней.
4. Подробно в хронологической последовательности выяснить динамику симптомов (с их детализацией), предположительные причины улучшений и ухудшений.
5. Результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).
6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза, отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе, обострение болезни, невозможность соответствующего обследования и/или лечения. Амбулаторного и/или в других медицинских учреждениях).
7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев. (Экспертный анамнез).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. Пациентка родилась в 1951 г в г. Красноуфимске, первым ребёнком в семье, доношенным.
2. Возраст родителей при рождении: возраст матери-22, отца 25, в норме здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни: мать-89, отец-90лет. Родственников с психическими заболеваниями нет.
3. Трудовой анамнез: в 25 лет в качестве бухгалтера пошла работать,характер и условия труда удовлетворительны, профессиональных вредностей нет. Место работы и место проживания не меняла . Условия труда : работа в помещении, продолжительность рабочего дня 7-8ч., с перерывом 1ч, эмоциональных и физических перегрузок не было, температура в помещении24-25гр., сквозняки, сырость присутствовали.
На военной службе не была.
4. Перенесла операцию по удалению аппендицита. Переливание крови не далала.
5. Аллергологический анамнез. Аллергических заболеваний и аллергических реакций — нет, у родственников тоже нет.
- сезонность обострений заболевания (астма весной);
- погода и физические факторы не влияют;
- связь с простудными заболеваниями : хроническая ангина;
- где и когда чаще всего возникают приступы или ухудшение самочувствия (плохое состояние днём).
6. Бытовые условия: благоустроенная квартира, газовое отопление. Питание сбалансированное.
7. Привычные интоксикации: табак не употребляет. Употребление алкогольных напитков: не употребляет. Употребление наркотических веществ: не употребляет.
8. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):
- контакта с инфекционными больными не было;
- контакта с животными или трупами павших животных не было;
- подвергалась укусам клещей и комаров: -в лесу;
- грызунов, насекомых, домашних животных в доме нет;
- возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием — не было;
- в последние месяцы в отъездах не была;
- профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР
1 . Осмотр в целом:
Внешний вид пациентки соответствует полу и возрасту;
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
2. Осмотр по частям тела:
Голова: форма — правильная, размеры — средние.
Лицо — овальное, симметричное. Выражение лица — мимика сохранена. Глаза — разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки; широкие, узкие, реакция на свет; страбизм (сходящееся или расходящееся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.
Шея: обычной формы;.
Размер живота: большой.
Конечности пропорциональные.
Рост-156см, масса 104кг — индекс массы тела 66, ( выше нормы).
Телосложение: правильное. Тип конституции : нормостеническая,
3. Исследование «снаружи внутрь».
3.1. Кожа: цвет — белый.
- влажность-нормальная;
- тургор: эластичность -обычная;
- температура на ощупь- нормальная;
- сыпи (экзантема) -не обнаружены.;
- рубцы- не обнаружены;
- наружные опухолевые образования- не обнаружены.;
- ногти- ложкообразные;
- тип оволосения, характеристика волос: цвет-светлый, редкие, поседение волос- присутствует, выпадение бровей- отсутствует;
3.2. Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта: цвет бледно-розовый, высыпаний на слизистых нет.
3.3. Подкожно-жировая клетчатка:
- степень выраженности подкожно-жирового слоя -чрезмерно;
- равномерность распределения- общее ожирение;
- отеки- не обнаружены;
- подкожные образования (жир).
3.4. Лимфатические узлы:
- где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, другие редкие локализации;
- количество в группах, одиночные или конгломераты;
- форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы);
- величина в сантиметрах;
- поверхность (гладкая, бугристая);
- консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании;
- подвижность;
- спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой;
- состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.
3.5. Опорно-двигательный аппарат;
. Мышцы:
- развиты пропорционально, мускулатура развита хорошо;
- тонус: нормальный;
- сила мышц: сохранена;
- болезненность при ощупывании, уплотнения- не обнарудено.
Кости:
- части скелета пропорциональны, деформации костей нет, костные опухоли , искривление позвоночника-не обнаружены;
- утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног - «барабанные палочки-нет ;
- болезненность костей при пальпации -нет;
Суставы:
- осмотр симметричных суставов конечностей: форма (нормальная, дефигурация. деформация). при изменении формы измерение окружности суставов); припухлость, гиперемия кожи над суставами;
- пальпация: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, наличие костных выступов, крепитация;
- объем движений в суставах (активных и пассивных): полный, ограничение подвижности (ригидность, контрактура, анкилоз), избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);
- степень подвижности позвоночника в шейном, трудном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Система органов дыхания
1.1. Состояние верхних дыхательных путей:
- нос -носовое дыхание не затруднено,;
- гортань - характер голоса- осиплый;
- зев -не изменен..
Осмотр грудной клетки
1.2.1. Форма, тип, симметричность грудной клетки:
- нормальная форма - тип: нормостеническая, соответствует конституции пациента ,
- форма груди - воронкообразная, ладьевидная, рахитическая (килевидная). ?
При решении вопроса о форме и типе грудной клетки учитывают
ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность над- и подключичных ямок, выраженность угла Луи (Людовика), направление хода ребер в подмышечных областях, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток и плотность их прилегания, ход позвоночника; для оценки симметричности грудной клетки сравниваются высота стояния плеч, глубина над- и подключичных ямок, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточных промежутков. ?
1.2.2. Участие грудной клетки в акте дыхания: активное.
1.2.3. Характеристика дыхания:
- число дыхательных движений в 1 мин- 13;
- ритм — правильный;
- глубина — глубокое;
- тип дыхания — грудной;
- соотношение вдоха и выдоха.