Нервная система и органы чувств
Больная уравновешенная, эмоционально и психически лабильна. Речь внятная, расстройства речи нет. Снижения остроты зрения нет, подвижность глазных яблок не нарушена; нистагма, двоения, косоглазия нет. Зрачки симметричны, нормальной формы и величины; реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию живая. Парезов и параличей нет. Дермографизм красный, стойкий. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. Острота слуха значительно снижена. Извращения вкуса нет. Нарушения и извращения обоняния, насморка нет.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки выражены хорошо. Пальпаторно щитовидная железа увеличена, степень увеличения I (железа прощупывается, но не заметна при глотании), узлов нет. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Увеличение кистей и стоп, надбровных дуг, акромегалия отсутствуют. Признаков ожирения нет, ИМТ 19.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Атерогенный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Осложнение основного заболевания: персистирующая форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность IIа стадия.
Сопутствующие заболевания: болезнь Паркинсона, нейросенсорная тугоухость.
Осложнения сопутствующих заболеваний: нет.
План обследования:
- Клинический анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Коагулограмма
- Липидограмма
- Кровь на кардиомаркёры (тропонин)
- Кровь на ТТГ
- Общий анализ мочи
- Кал на я/г
- ЭКГ
- Рентген органов грудной клетки
- УЗИ щитовидной железы
Общий анализ крови от 15.04.14
| Название теста | Результат | Ед. измерения | Норма |
| Лейкоциты | 6,54 | 10^9/л | 4-9 |
| Эритроциты | 4,55 | 10^12/л | 3,5-5,2 |
| Гемоглобин | г/л | 120-150 | |
| Гематокрит | 39,4 | % | 40-48 |
| Ср. объём эритр. | 86,6 | фл | 80-95 |
| Ср. содержание гемоглобина | 30,4 | г/л | 27-31 |
| Средняя концентрация гемоглоб. | г/л | 330-380 | |
| Ширина распределения эритроцитов | 14,3 | % | 11-15 |
| Ширина распредел. тромбоцитов | 16,1 | фл | |
| Тромбоциты | 10^9/л | 160-390 | |
| Средн. объём тромбоц. | 6,92 | фл | 7,4-10,4 |
| Тромбокрит | 0,191 | фл | |
| Нейтрофилы % | 54,5 | % | 43-76 |
| Лимфоциты % | 35,4 | % | 17-37 |
| Моноциты % | 7,38 | % | 3-10 |
| Эозинофилы% | 1,88 | % | 0,5- 6 |
| Базофилы % | 0,772 | % | 0-1 |
| Нейтрофилы | 3,57 | 10^9/л | 1,2-6,8 |
| Лимфоциты | 2,32 | 10^9/л | 1,2-3 |
| Моноциты | 0,483 | 10^9/л | 0,3-0,8 |
| Эозинофилы | 0,123 | 10^9/л | 0-5 |
| Базофилы | 0,05 | 10^9/л | 0-1 |
Заключение: 1. Снижение гематокрита (39,4 %) норма 40-48.
2. Снижение показателя ср. объёма тромбоцита (6,92 фл) норма 7,4-10,4 возможно в результате приёма антикоагулянтов
Биохимия крови от 15.04.14
| Название теста | Результат | Ед. измерения | Норма |
| Аланинаминотрансфераза | Ед/л | 0-55 | |
| Аспартатаминотрансфераза | Ед/л | 5-34 | |
| Билирубин общий | 13,8 | Мкмоль/л | 3,4-20,5 |
| Глюкоза | 6,2 | Ммоль/л | 3,89-6 |
| Калий | Ммоль/л | 3,5-5,1 | |
| Креатинин М | Мкмоль/л | 63,6-110 | |
| Креатининкиназа общая | Ед/л | 29-200 | |
| ЛПВП-холестерин | 1,14 | Ммоль/л | 1,04-1,55 |
| ЛПНП-холестерин | 3,1 | Ммоль/л | 2,59-4,11 |
| Липопротеиды сверх низкой плотности | 1,14 | Ммоль/л | 0,26-1,04 |
| Коэффициент атерогенности | 3,72 | 0-3 | |
| Магний | 0,86 | Ммоль/л | 0,66-1,07 |
| Общий белок | г/л | 64-83 | |
| Натрий | Ммоль/л | 136-145 | |
| Холестерин | 5,38 | Ммоль/л | 3-5,17 |
Коагулограмма
| АЧТВ | 24,5 | сек | 25-35 |
| МНО | 1,009 | 0,9-1,1 | |
| Протромбиновое время | 11,3 | сек | |
| Протромбированый индекс( по Квику) | 98,916 | % | 70-130 |
| Фибриноген | 4,474 | г/л | 2-4 |
Заключение: 1. Повышение аланинаминотрансферазы (101 ед/л) при норме 0-55 и аспартатаминотрансферазы (73 ед/л) при норме 5-34 за счёт приёма гепатотоксичных препаратов.
2. Повышение уровня глюкозы до 6,2 ммоль/л при норме до 6 ммоль/л-гликемия
3. Повышение липопротеидов сверх низкой плотности до 1,14 ммоль/л, норма- 0,26-1,04
4.Повышение показателя коэффициента атерогенности до 3,72 при норме 0-3, что указывает на атеросклероз сосудов
5. Увеличение уровня холестерина до 5,38 ммоль/л (норма 3-5,17)-гиперлипопротеидемия.
6. Снижение общего белка до 61 г/л (норма 64-83)- гипопротеинемия
7.Уменьшение АЧТВ до 24,5 сек (норма25-35) , снижение протромбинового времени до 11,3 сек (норма 12-18 сек), увеличение уровня фибриногена до 4,474 (норма 2-4 г/л) указывают на гиперкоагуляцию крови.
Гормональные исследования от 16.04.14
Результат: Тиреотропный гормон 1,8 мкМЕд/мл. (норма 0,35-4,95)
Заключение: Патологии не выявлено. Можно исключить тиреотоксикоз как причину аритмии и тахикардии
Кардиомаркёры от 15.04.14
Результат: Тропонин0,03 нг/мл (норма 0-0,3)
Заключение: Патологии не выявлено. Можно исключить острый инфаркт миокарда.
Общий анализ мочи от 15.04.14
| Название теста | Результат | Ед. измерения | Норма |
| Билирубин | Отсут. | Мкмоль/л | < 8,5 |
| Кровь | +- | Мг/л | < 0,3 |
| Глюкоза | Отсут. | Ммоль/л | < 1,7 |
| Кетоны | Отсут. | ||
| Лейкоциты | 0-1 | Кл/мкл | < 25 |
| Нитриты | Отсут. | ||
| Белок | Не обнаружен | г/л | < 0,1 |
| Удельная плотность | 1,015 | 1,018-1,025 | |
| Уробилиноген | норма | Мкмоль/л | < 34 |
| Прозрачность | прозрачная | ||
| Реакция | 5-9 | ||
| Цвет | Светло-жёлтый |
Микроскопия мочи
| Лейкоциты | /мкл | < 28 | |
| Слизь | РЕДК | ||
| Эритроциты | /мкл | < 10 |
Заключение: Снижение показателя удельной плотности мочи до 1,015 (норма 1,018-1,025)
Кал на яйца глист от 15.04.14
Заключение: яйца глист не обнаружены.
Рентген ОГК от 15.04.14
Заключение: Куполы диафрагмы уплощены. В синусах плевры- плевральные спайки. Корни лёгких уплотнены. Лёгочный рисунок изменён за счёт пневмофиброза. Очаговых и инфильтративных изменений на фоне лёгочной ткани не обнаружено. Сердце- со сглаженной талией и умеренно выбухающим ушком левого предсердия, увеличено не резко в поперечнике больше влево. Аорта плотная с фрагментарным кальцинозом её стенок.
УЗИ щитовидной железы от 16.04.14
Перешеек: 5,5 мм в толщину. Определяется гипоэхогенное неоднородное образование- 4 ммd.
Правая доля: 50×15×22 мм, в верхнем полюсе два неоднородных образования до 8 ммd, с периферическим кровотоком и гипоэхогенное неоднородное образование с неровным контуром- 13 мм, с жидкостным компонентом.
Левая доля:45×11×26 мм, в верхнем полюсе множественные гипоэхогенные образования до 9 ммd, с периферическим кровотоком, в нижнем полюсе анэхогенные неправильной формы образования до 8 ммd, в ср/з неоднородное изоэхогенное образование с нечётким контуром, со смешанным кровотоком.
Структура всей железы выражено неоднородная.
Кровоток в железе не изменён.
Шейные лимфатические узлы слева до 11 мм, справа до 8 мм.
ЭКГ от 14.04.14.
Результат: Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 143 в мин. Снижен вольтаж зубцов.
Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий: 1)отсутствие в каждом отведении зубца Р, 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла волн f во II, III, aVF отведениях, 3)различные по продолжительности интервалы R-R-неправильный желудочковый ритм.
Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Атерогенный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Осложнение основного заболевания: персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 14.04.2014 купирован 15.04.2014, хроническая сердечная недостаточность IIа стадия. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз.
Сопутствующие заболевания: болезнь Паркинсона, нейросенсорная тугоухость.
Осложнения сопутствующих заболеваний: нет.
Лечение
- Внутренние назначения:
-Табл. Проноран 1 т. 2 р/д (противопаркинсонический препарат)
-табл. Кардиомагнил 75 мг 1 р/д (в обед) (нестероидное противовоспалительное средство, антиагрегант- для профилактики тромбообразования)
-табл. Аторис 20 мг 1 р/д (вечер) (гиполипидемический препарат из группы статинов-для нормализации уровня холестерина)
-табл. Ксарелто 15 мг 1 р/д (утро) (Антикоагулянт прямого действия - селективный ингибитор фактора Xa- для профилактики тромбообразования)
-Табл. Дигоксин 0,5 табл. 1 р/д ( сердечный гликозид- улучшает работу сердца, снижает потребность миокарда в кислороде, урежает ЧСС)
-табл. Нипертен 5 мг 1 р/д (бета адреноблокатор-уменьшает потребность миокарда в кислороде, урежает ЧСС Оказывает гипотензивное, антиаритмическое действие)
- Инъекции:
-S. Heparini 2500 ED (антикоагулянт)
- S. NaCl 0,9% 200,0
S. KCl 4 % 20,0
S. Magnesii sulfatis 25% 5,0
S. Digoxini 0,025% 0,5
в/в капельно (для улучшения коронарного кровотока, для урежения ЧСС)
| 15.04.2014 ЧСС=115 ЧД=22 АД=170/90 Температура=36.8 | Жалобы на выраженную слабость, инспираторную одышку, сердцебиение. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс аритмичный. Тоны сердца приглушены, на верхушке-систолический шум. Дыхание ослаблено, мелкопуз. хрипы в н/о лёгких. Живот мягкий, безболезненный. Отёки на ногах. Стул и диурез в норме. | 1.Внутренние назначения: -Табл. Проноран 1 т. 2 р/д -табл. Кардиомагнил 75 мг 1 р/д (в обед) -табл. Аторис 20 мг 1 р/д (вечер) табл. Нипертен 5 мг 1 р/д 2. Инъекции: -S. Heparini 2500 ED - S. NaCl 0,9% 200,0 S. KCl 4 % 20,0 S. MgSO4 25% 5,0 S. Digoxini 0,025% 0,5 в/в капельно |
| 16.04.2014 ЧСС=65 ЧД=20 АД=120/80 Температура=36.6 | Жалобы на выраженную слабость. Перебоев в работе сердца не ощущает. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание проводится во все отделы, , мелкопуз. хрипы в н/о лёгких. . Живот мягкий, безболезненный. Отёки на ногах. Стул и диурез в норме. | 1.Внутренние назначения: -Табл. Проноран 1 т. 2 р/д -табл. Аторис 20 мг 1 р/д (вечер) -табл. Ксарелто 15 мг 1 р/д (утро) Табл. Дигоксин 0,5 табл. 1 р/д табл. Нипертен 5 мг 1 р/д 2. Инъекции: -S. Heparini 2500 ED - S. NaCl 0,9% 200,0 S. KCl 4 % 20,0 S. MgSO4 25% 5,0 S. Digoxini 0,025% 0,5 в/в капельно |
| 17.04.2014 ЧСС=60 ЧД=20 АД=110/60 Температура=36.7 | Жалобы на выраженную слабость. Перебоев в работе сердца не ощущает. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание проводится во все отделы, , мелкопуз. хрипы в н/о лёгких. . Живот мягкий, безболезненный. Отёки на ногах. Стул и диурез в норме. | 1.Внутренние назначения: -Табл. Проноран 1 т. 2 р/д -табл. Аторис 20 мг 1 р/д (вечер) -табл. Ксарелто 15 мг 1 р/д (утро) Табл. Дигоксин 0,5 табл. 1 р/д табл. Нипертен 5 мг 1 р/д 2. Инъекции: -S. Heparini 2500 ED - S. NaCl 0,9% 200,0 S. KCl 4 % 20,0 S. MgSO4 25% 5,0 в/в капельно |
Обоснование клинического диагноза
Основное заболевание:
Диагноз Атерогенный кардиосклероз мы ставим на основании: 1. данных объективного осмотра. Пальпаторно на лучевых артериях определяется сосудистая стенка вне пульсовой волны.
2. данных биохимического анализа крови (липидограммы), где есть повышение липопротеидов сверх низкой плотности до 1,14 ммоль/л, которые обладают атерогенностью; повышение показателя коэффициента атерогенности до 3,72 при норме 0-3, что указывает на атеросклероз сосудов; увеличение уровня холестерина до 5,38 ммоль/л (норма 3-5,17)
3.данных рентгенограммы: Аорта плотная с фрагментарным кальцинозом её стенок.
Диагноз Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск ССО 4 ставим на основании:
1. анамнестических данных: В течении 10 лет известно о периодическом повышении уровня артериального давления с макс АД до 180/100 мм.рт.ст. Периодически беспокоят давящие, сжимающие боли за грудиной и в прекардиальной области без чёткой связи с физической нагрузкой.
2. II стадию ставим, т.к. присутствует признак поражения органов-мишеней, а именно кальциноз стенок аорты и расширение границ сердца влево (по данным рентгенологического исследования)
3. 3 степень ставим, т.к. из анамнеза заболевания известно, что максимальный подъём АД был 180/100 мм.рт.ст.
4. риск ССО 4( очень высокий), т.к. имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний- возраст более 65 лет, повышение фибриногена до 4, 474 г/л, низкая физическая активность, поражение органов-мишеней.
Осложнения основного заболевания:
Диагноз Персистирующая форма фибрилляции предсердий ставим 1.на основании данных анамнеза заболевания: пациентка в течении двух недель отмечала периодические перебои в работе сердца, приступы сердцебиения, купирующиеся под влиянием медикаментозной терапии
2.на основании результатов ЭКГ: Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 143 в мин.
Диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIа стадия ставим 1. на основании анамнестических данных: пациентка предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, умеренное снижение физической работоспособности, выраженную слабость. 2. на основании данных объективного осмотра: хрипы в нижн. отделах лёгких, отёки обеих голеней, при перкуссии—расширение левой границы сердца.
Диагноз Диффузный узловой зоб. ставим на основании
- данных объективного исследования: пальпаторное определение увеличения щитов. железы I степени (железа прощупывается, но не заметна при глотании).
2.данных УЗИ диагностики : Структура всей железы выражено неоднородная. В обоих долях множественные образования разной эхогенности и размеров.
По данным лабораторного исследования уровень ТТГ в норме, поэтому можно говорить об эутиреозе.
Сопутствующие заболевания:
Диагноз: болезнь Паркинсона был поставлен пациентке врачом поликлиники, по этому поводу принимала Проноран 2 р/д. Объективно: мелкий тремор кистей.
Диагноз нейросенсорная тугоухость был поставлен много лет назад, пациентка носит слуховой аппарат.
Эпикриз.
Пациентка поступила экстренно на кардиологическое отделение Мариинской больницы 14.04.14. На фоне повышения АД до 170/90 наблюдались приступы сердцебиения, сопровождающиеся сильным головокружением, слабостью, тошнотой и рвотой. Из анамнеза известно: В течении 10 лет наблюдалось периодическое повышение уровня артериального давления с макс АД до 180/100 мм.рт.ст. По этому поводу принимала Эналаприл (дозу и кратность приёма пациентка не сообщает). В течение последних двух недель стали возникать приступы сердцебиения, повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., головная боль, головокружения, выраженная слабость, тошнота. 12.04.14 по этому поводу пациентка вызвала скорую помощь, но от госпитализации отказалась. 13.04.14 состояние начало прогрессивно ухудшаться: сохранялось ощущение сердцебиения, головная боль, нарастала слабость, тошнота, рвота стала многократной. 14.04 пациентка была экстренно доставлена на кардиологическое отделение Мариинской больницы. На основании объективного обследования и анамнеза: 1.Пульс не симметричен. На правой лучевой артерии: частота 115, аритмичный, слабого наполнения, не напряжён. Вне пульсовой волны сосудистая стенка пальпируется. Дефицит пульса 5. На левой лучевой артерии: частота 110, аритмичный, умеренного наполнения, не напряжён. Вне пульсовой волны сосудистая стенка пальпируется. Дефицит пульса 10. Тоны сердца приглушены. ЧСС=120 мин. Ритм сердечных сокращений аритмичный.Выслушивается систолический шум на верхушке. и 2.данных ЭКГ: Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 143 в мин. Снижен вольтаж зубцов.Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и неполная блокада правой ножки пучка Гиса., было зарегистрировано нарушение ритма в виде персистирующей формы фибрилляции предсердий, которое возникло на фоне основного заболевания: ИБС. Атерогенный атеросклероз. По результатам биохимического анализа крови коэффициент атерогенности=3,77 при норме 0-3 и ЛПСНП=1,11 ммоль/л при норме до 1,01 ммоль/л. Гипертоническую болезнь ставим на основании данных анамнеза: страдает периодическим повышение давления 10 лет. Максимальное значение зарегистрированного АД было 180/100, что соответствует 3 степени тяжести ГБ. II стадию ГБ ставим, т.к. присутствует признак поражения органов-мишеней, а именно кальциноз стенок аорты и расширение границ сердца влево (по данным рентгенологического исследования). Риск сердечно-сосудистых осложнений 4, т.к. возникло осложнение в виде нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий). К осложнениям основного заболевания относим 1) ХСН стадия IIа, т.к. имеются слабовыраженные признаки нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения—на основании объективного исследования выслушываются мелкопузырчатые хрипы в лёгких, и при пальпации обнаруживаются отёки обеих голеней, при перкуссии—расширение левой границы сердца. 2)Диффузный узловой зоб.ставим на основании данных объективного исследования: пальпаторное определение увеличения щитов. железы I степени (железа прощупывается, но не заметна при глотании).
2.данных УЗИ диагностики : Структура всей железы выражено неоднородная. В обоих долях множественные образования разной эхогенности и размеров. В анализе крови на ТТГ уровень его не превышает норму—эутиреоз.
Сопутствующие заболевания: 1.болезнь Паркинсона, которая диагностирована невропатологом поликлиники. При объективном осмотре наблюдается тремор рук. 2. нейросенсорная тугоухость. Пациентка носит слуховой аппарат.
На фоне проводимого лечения препаратами Кардиомагнил, Аторис ,Ксарелто , Дигоксин , Нипертен;
Инъекций:
-S. Heparini 2500 ED (антикоагулянт)
- S. NaCl 0,9% 200,0
S. KCl 4 % 20,0
S. Magnesii sulfatis 25% 5,0
S. Digoxini 0,025% 0,5 ( в/в капельно) состояние пациентки улучшилось, приступ фибрилляции предсердий купирован , пульс стал симметричен, исчез систолический шум на верхушке сердца., прекратились головокружения и головная боль. Артериальное давление в пределах нормы 130/80 мм.рт.ст.
В связи со стабилизацией состояния пациентку решено выписать.
Рекомендации
- Диета № 10- с ограничением потребления поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и ССС (алкоголь, кофе, острое, солёное). Приёмы пищи должны быть небольшими по объёму,но частыми,не реже 4-5 р/день.
- Щадящие физические нагрузки
- Внутренние назначения:
-Табл. Проноран 1 т. 2 р/д (противопаркинсонический препарат)
-табл. Кардиомагнил 75 мг 1 р/д (в обед) (нестероидное противовоспалительное средство, антиагрегант- для профилактики тромбообразования)
-табл. Аторис 20 мг 1 р/д (вечер) (гиполипидемический препарат из группы статинов-для нормализации уровня холестерина)
-табл. Нипертен 5 мг 1 р/д (бета адреноблокатор-уменьшает потребность миокарда в кислороде, урежает ЧСС Оказывает гипотензивное, антиаритмическое действие)
4. ежедневный контроль АД
5.контроль уровня ТТГ в динамике
6.тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы
7.ЭХО КГ
8.суточное мониторирование ЭКГ
9.контроль уровня холестерина крови, раз в месяц липидограмма
10.диспансерное наблюдение кардиолога по месту жительства
Прогноз благоприятный.