Рентгенограмма грудной клетки15.05.2012г
Диагноз клинический
основной: Хронический Вирусный Гепатит С. Выраженной степени активности, стадия обострения.
ЖАЛОБЫ:
жалобы на день курации:
Со слов больной:
повышение температуры до 37.5.С, слабость, бессилие, недомогание, тошнота, рвота ,боли в правом подреберье давящего характера,желтуха,отсутствие сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с 9.10,когда появилась тошнота, рвота до 10 раз в сутки. 10.05 жидкий стул, тошнота, рвота до 8 раз в сутки. 11.05 отметил потемнение мочи, рвота 3-5 раз в сутки, пожелтение кожных покровов,склер. 12.05 вызвал СМП, была оказана медикаментозная терапия. 13.05 появились опоясывающие боли в животе, вызвал СМП кем и был доставлен в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Родился в г.Новосибирске, здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С7 лет пошел в школу. Закончил 9 классов, поступил в техническое училище. Разведен, детей нет. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное. Курит по пачке сигарет в день. Употребление наркотиков с 1998г. в/в- опий.
Перенесенные операции:отрицает.
Перенесенные заболевания:ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Сифилис (2001 г.). Туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
1. выявление источника инфекции:
а) С лихорадящими больными за один месяц, с желтушными лицами за последние 35 дней, и с лицами, имевшими кишечные расстройства за последние 7 дней до заболевания контакта не имел.
б) Наличие подобных заболеваний среди семьи, соседей не отмечает.
в) Контакт с больными животными, грызунами, птицами за последние 1.5 месяца отрицает.
г) В сфере жизнедеятельности грызунов, и загрязнение их выделениями больной отрицает.
2. выявление путей и факторов передачи:
а) санитарно- гигиенические содержания домашней обстановки соответствуют норме, проживает в благоустроенной квартире со всеми удобствами, санитарно- гигиеническое состояние туалета соответствует норме.
б) правила личной гигиены соблюдает.
в) условия питания со слов больного удовлетворительные.
г) условия водопользования: использует воду из под крана (центральное водоснабжение).
д) за последний месяц никуда не выезжал.
е) с посторонними приезжими лицами не контактировал.
ж)за последние 6 месяцев кровь, свежая плазма, кровезаменители не переливались, операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов не совершались.
3. подверженность профилактическим прививкам: прививался соответственно возрастному календарному плану, за последний год вакцинации не подвергался.
Эпидемиологический анамнез:
В течении 14 лет употребляет наркотики в/в. – опий. Предполагается гематогенный путь заражения.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние больного - удовлетворительное, температура тела — 37,5°С.
Положение больного - активное. Сознание - ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 160 см, масса тела 70 кг. Индекс массы тела = 70/1,62= 27.Соответствует норме (27-30)
Кожные покровы :телесного цвета, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см),.Распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые).При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны.
Мышечная система : развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы:правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | 1V межреберье |
| Среднеключичная | VI межреберье | VI межреберье |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье |
| Средняя подмышечная | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
| Среднеключичная | ||||||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.
АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.
Система пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык ярко-красной окраски, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Живот правильной конфигурации, мягкий. Отмечается болезненность в правом подреберье. Метеоризма нет. Состояние пупка обычное. Подкожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупка. Пилорический отдел, привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Гепато-лиенальная система:
Печень при пальпации увеличена на 1.5 см ниже края реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии —9 см, по срединной линии тела —10 см, по левому краю реберной дуги –9 см. При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник - 4 см
Стул со слов больного оформленный, регулярный.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется: Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек в положении лежа и на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется
Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество отделяемой мочи 1.5- 2 литра в сутки, цвет соломенно-желтый.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Хронический Вирусный Гепатит С. стадия обострения.
Поставлен на основании: Жалоб. Анамнеза. Данных объективного исследования:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.Рентгенограмма грудной клетки
2.ОАК
3. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора.
4.ЭДС, ВИЧ.
5.Биохимический анализ крови на АЛТ,АСТ, билирубин прямой
6.ОАМ
7. Маркеры гепатита В, С.
8.УЗИ печени.
9.ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования :
Рентгенограмма грудной клетки15.05.2012г.
Заключение:легкие чистые, без патологии.
ОАК от 02.02.07
| Показатель | Норма | У больной | Интерпретация | ||
| ЭРИТРОЦИТЫ | 4-5.6*10^12 л | 4.7*10^12 л | N | ||
| ГЕМОГЛОБИН гематокрит | 130-170 г/л 0.3690-0.420 | 133 г/л 0.435 | N N | ||
| ЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ | 0.86-1.10 | 1.0 | N | ||
| ЛЕЙКОЦИТЫ ТРОМБОЦИТЫ | 4.3-11.3*10^9 л 180.0*10 ^9-320.0*10^9 л | 6,5*10^9 л 224* 10^9 л | N N | ||
| НЕЙТРОФИЛЫ: Палочкоядерные сегментоядерные | 1-6 % 47-72 % | 2 % 48% | N N | ||
| БАЗОФИЛЫ | 0-1 % | 1% | N | ||
| ЭОЗИНОФИЛЫ | 1-5 % | 1 % | N | ||
| МОНОЦИТЫ | 6-8 % | 7% | N | ||
| ЛИМФОЦИТЫ | 19-37 % | 51% | повышено | ||
| СОЭ | 1-14 мм/ч | 9мм/ч | N | ||
Заключение:лимфоцитоз.
3. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора от 14/05/2012.
Заключение:Ab(II) Rh+.
4.ЭДС от 14/05/12. ВИЧ от 14/05/12.
Заключение:отрицательно.
5.Биохимический анализ крови от 16/05/12
| Показатель | Норма | У больной | Интерпретация |
| БИЛИРУБИН ОБЩИЙ Прямой Непрямой | 8.6-20.5 МКМОЛЬ\Л 0.9-4.3 МКМОЛЬ\Л 7.6-16.2МКМОЛЬ\Л | 82.9 МКМОЛЬ\Л 64.3МКМОЛЬ\Л 13.6 МКМОЛЬ\Л | Повышен Повышен N |
| ХОЛЕСТЕРИН | 3.2-6.5 МКМОЛЬ\Л | 6.0 МКМОЛЬ\Л | N |
| МОЧЕВИНА | 3.3-6.6 МКМОЛЬ\Л | 6.4 МКМОЛЬ\Л | N |
| КРЕАТИНИН | 44-141 МКМОЛЬ\Л | 86 МКМОЛЬ\Л | N |
| АСТ | 8-40ед | 2026 ед. | повышен |
| АЛТ | 5-30ед | 234 ед. | повышен |
| ПРОТРОМБИН | 100% | 100% | N |
| ОБЩИЙ БЕЛОК | 65-85 Г\Л | 79.2 Г\Л | N |
Заключение:гипербилирубинэмия за счет увеличения прямой фракции, увеличение АЛТ, АСТ.
6.ОАМ от 18/05/12.
| Показатель | Норма | У больной | Интерпретация |
| ЦВЕТ, ПРОЗРАЧНОСТЬ | соломенно-желтый прозрачная | соломенно-желтый прозрачная | N N |
| УД. ВЕС РЕАКЦИЯ | 10.10-10.26 нейтральная/слабокислая | 10.10 кислая | N N |
| БЕЛОК | 0.025-0.0070г/сут | 0.01г/сут | N |
| САХАР ЛЕЙКОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ ЦИЛИНДРЫ СЛИЗЬ СОЛИ: (кислая реакция) (щелочная реакция) | 0-2 единичные 0-2+ мочевая к-та,ураты,оксалаты. аморфные фосфаты, мочекислый аммоний | 0-1 единичные 2+ оксалаты | N N N N N N |
Заключение:анализы мочи в норме.
7. Маркеры гепатита В, С. от 28/05/12
Заключение:HbsAg не обнаружен, HCV-G,определяется Ig G, Ig M, anti HCV core, anti HCV NS3,4,5 обнаружены.