ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА
Стоматологический факультет
Кафедра Пропедевтики Стоматологических заболеваний
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ГНАТОЛОГИЮ
Под редакцией проф. Севбитова А.В.
Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений
Москва 2012
Учебно-методическое пособие подготовлено на кафедре Пропедевтики Стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова
Данные методические рекомендации соответствуют учебному плану и программе, утвержденной Министерством образования и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В учебно-методическом пособие изложены основы гнатологии, необходимые каждому врачу стоматологу, как на ортопедическом и ортодонтическом, так и на терапевтическом приеме.
Данное пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей стоматологов.
Рецензенты:
Козлов Сергей Викторович – д.м.н., проф. зав кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова».
Ушаков Рафаэль Васильевич – д.м.н., проф. кафедры стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО.
Авторы:
Севбитов Андрей Владимирович - д.м.н., проф. зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Свирин Вячеслав Васильевич – к.м.н., проф. зав кафедрой стоматологии и зубопротезных технологий ГБОУ ДПО РМАПО
Браго Анжела Станиславовна – к.м.н. доц. кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова
Саперова Надежда Руслановна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Канукоева Елена Юрьевна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Коллектив авторов, 2012г.
ВВЕДЕНИЕ В ГНАТОЛОГИЮ
Гнатология —область знаний в стоматологии, изучающая морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубочелюстной системы в норме и патологии. Гнатология является основой любого реконструктивного лечения функциональной окклюзии, лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Гнатология объединяет целый комплекс знаний, касающихся всех составляющих стоматологической гармонии: височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, зубов, зубных рядов, пародонта - непосредственно окружающих зуб тканей, анатомической геометрии основания черепа, биомеханики акта жевания и фонетики, эстетики пропорций в соотношении зубов и лица. Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстного сустава. Всякая функциональная система человеческого организма характеризуется совокупностью тканей, органов и механизмов регуляции, выполняющих определенные жизненные функции. Зубочелюстная система обеспечивает функцию речи (артикуляции) и жевательную функцию, а также участвует в функционировании дыхательной, осязательной и вкусовых систем.
Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов.
Функциональное единство зубочелюстно-лицевой системы обеспечивают следующие структуры:зубы и пародонт; челюсти; ВНЧС и связочный аппарат; жевательные мышцы; мышцы над - и подподъязычной костей; мышцы языка; мимические мышцы; мышцы шеи и затылка; сосудистая система; центральная и периферическая нервная система. Гнатология изучает функциональные связи отдельных элементов зубочелюстно-лицевой системы и использует эти знания для диагностики и лечения.
ГЛАВА 1. ________________________________________________
АНАТОМИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis). Парное сочленение суставных головок нижней челюсти суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей (рис. 1).
а – верхняя суставная щель; б – нижняя суставная щель; в – суставной бугорок; г – суставная капсула; д – суставной диск; е – головка нижней челюсти.
Рис.1. Височно-нижнечелюстной сустав.
Височно-нижнечелюстной сустав состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения.
Суставная головка (capus mandibulae) имеет форму эллипса и в передней части покрыта соединительнотканным хрящом. Длинные конвергирующие оси обеих головок пересекаются под тупым углом (от 150° до 160°) вершина которого находится у переднего края большого затылочного отверстия. Степень наклона суставных головок кзади и кнутри на обеих сторонах не всегда одинакова (H. Schroder). В поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем - 10 мм. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки. Изменение формы головки может быть следствием нарушения артикуляции.
При физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.
Инконгруэнтность сустава выражается двумя факторами: суставной капсулой и суставным диском.
Суставная капсула или сумка (capsula articularis) - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти - к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4 - 1,7 мм. Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком. Передняя часть наиболее податливая. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки - тонкая костная пластинка толщиной 0,5 -2 мм (стенка барабанной полости).
Суставной диск (discus articularis) располагается между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки. Суставной диск делит полость сустава на два отдела: верхний и нижний. Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем отделе - 3 мм. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску. В верхнем отделе происходят поступательные движения комплекса головка - диск по отношению к суставному бугорку.
В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит вращательное движение, а на противоположной стороне - движения вниз, вперед и внутрь. максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков.ке.угорка, что облегчает всевозможные движения
Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные. Внутрисуставные связки короткие и тонкие располагаются между диском и капсулой. Внесуставные связки представлены височно-челюстной связкой (liqamentum temporomandibalare), волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти. Крыловидно-челюстная связка (liqamentum sphenomandibulare) спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (liqamentum stylomandibulare). Шиловидно-челюстная связка (liqamentum stylomandibulare) берет начало от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла (В.М.Тноков).
ВНЧС подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами парадонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений (J.Kawamura, T.Majima).
В течение жизни деятельность ВНЧС неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальной окклюзии основное жевательное давление принимает на себя моляры, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. Окклюзионные соотношения и височно-нижнечелюстной сустав нельзя рассматривать отдельно. Только тогда, когда суставной отросток (головка нижней челюсти) находится в суставной ямке, происходит одновременная правильная окклюзия зубных дуг и можно утверждать о сохранении гармонии между височно-нижнечелюстным суставом и окклюзией. Если суставной отросток в результате неправильной окклюзии расположен также неправильно, то это свидетельствует о том, что окклюзионно-суставная система нарушена. Это наглядно видно на рисунке 2 Gerber (б-д).
а – физиологическая позиция в центре ямки; б – под нагрузкой;
в – растяжение; г – смещение кпереди;
д – смещение кзади (б - д - патологическое состояние).
Рис. 2. Положение суставного отростка нижней челюсти в суставной ямке (по Gerber).
С потерей зубов сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при потере боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. При полной потере зубов изменение амплитуды нижней челюсти и деятельности жевательных мышц приводят к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.
ГЛАВА 2.
_______________________________________________
АНАТОМИЯ МЫШЦ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
По данным многих исследователей, 80% лицевых болей связано с жевательными и мимическими мышцами. Поэтому стоматологу необходимо знать топографию мышц лица и их функцию. Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные.
Мимические мышцы
Мимические мышцы способны при сокращении вызывать движение кожи лица - мимику. Большинство мимических мышц сосредоточены вокруг ротовой и глазной щелей. Их мышечные пучки имеют круговой или радиальный ход. Мимические мышцы человека участвуют в акте жевания. Особая роль этих мышц принадлежит в осуществлении акта сосания при приеме жидкой пищи.
Знание функций этих мышц помогает правильно планировать лечение. К этой группе мышц относятся:
- Круговая мышца рта (m. orbicularis oris). Ее волокна заложены в верхней и нижней губе и своим сокращением обеспечивают сужение и расширение ротовой щели, и выдвигает губы вперед. Является антагонистом мышцы окружности рта, расположенных радиально.
- Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris). Она начинается от передней поверхности нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Тянет угол рта книзу и кнаружи.
- Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferior). Тянет нижнюю губу книзу.
- Подбородочная мышца (m. mentalis). Начинается на альвеолярном гребне у нижних резцов и вплетается в кожу подбородка. Поднимает и сморщивает кожу подбородка. Вытягивает нижнюю губу кпереди.
- Щечная мышца (m. buccinator). Расположена в толще щеки и образует боковую стенку преддверия полости рта. Оттягивает угол рта кзади, прижимает щеки к зубам и альвеолярным отросткам челюстей.
- Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris). Поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа.
- Скуловая мышца (m. zigomaticus). Берет начало на щечной поверхности скуловой кости и вплетается верхнюю губу в области угла рта. Подтягивает угол рта в сторону и кверху. Различают малую и большую скуловые мышцы (m. zigomaticus minor и m. zigomaticus major).
- Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris). Тянет угол рта вверх и кнаружи.
- Мышца смеха (m. risorius). Оттягивает угол рта кнаружи и приводит к образованию ямки смеха.
- Треугольная мышца рта (m. triangubaris). Начинается у наружной поверхности нижней челюсти позади подбородочного отверстия и вплетается в круговую мышцу в области угла рта. При одностороннем сокращении тянет угол рта книзу и выпрямляет кривизну носогубной складки, при двустороннем - тянет всю губу книзу.
- Квадратная мышца верхней губы (m. quadratus labii superior). Берет начало тремя пучками в трех точках: на наружной поверхности скуловой кости, на лобном отростке верхней челюсти, у его нижнеглазничного края. Прикрепляется к носогубной складке. Оттягивает кверху верхнюю губу, поднимая носогубную складку.
- Квадратная мышца нижней губы (m. quadratus labii inferioris). Берет начало на наружной поверхности нижней челюсти и вплетается в области рта в нижнюю губу. Оттягивает нижнюю губу кнаружи и книзу.
- Резцовые мышцы (m. incisivus).Различают верхнюю и нижнюю резцовые мышцы (m. incisivus labii superior u m. incisivus labii inferior). Прикрепляются к альвеолярной кости в области нижней и верхней челюстей и вплетаются в углы рта с разных сторон. Верхняя резцовая мышца оттягивает угол рта кнутри и кверху. Резцовая мышца нижней губы оттягивает угол рта медиально и книзу.
- Собачья мышца (m. caninicus). Расположена под квадратной мышцей верхней губы. Берет начало от собачьей ямки и вплетается в угол рта. При одностороннем сокращении поднимает угол рта, при двустороннем - всю нижнюю губу. Является антагонистом треугольной мышцы.
Группа мимических мышц иннервируется веточками лицевого и тройничного нервов.
Особую роль играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы стимуляторами развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов. Данные экспериментальных исследований указывают, что положения равновесия зуба в зубном ряду является следствием воздействия сил, оказываемых мышцами щек, губ, языка, группами жевательных мышц, периодонтальных тканей, а также результатом роста этих тканей (Л.С.Персин).
Жевательные мышцы
Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, участвуют в функции речи, глотании и др. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед (рис. 3).
К собственно жевательным мышцам относятся:
1. Собственно жевательная мышца (m. massetor). Верхнее прикрепление: нижний край arcus zygomaticus. Нижнее прикрепление: tuberositas masseterica. Действие: смыкание челюстей, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти.
2. Височная мышца (m. temporalis). Верхнее прикрепление: facies temporalis, внутренняя сторона arcus zygomaticus, fascia temporalis profunda. Нижнее прикрепление: processus muscullaris mandibulae. Поднимает нижнюю челюсть, отодвигает ее назад и отводит в противоположную сторону.
Действие: смыкание челюстей, дистальное смещение нижней челюсти.
3. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Верхнее прикрепление: fossa pterigoidea. Нижнее прикрепление: tuberositas pterygoidea.
Действие: смыкание челюстей и выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).
Рис. 3.Жевательные и шейные мышцы (Ramfjord, S., M.Ash).
4. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis).Верхнее прикрепление: facies infratemporalis ossis sphenoidalis u lamina lateralis processus pterigoidei. Нижнее прикрепление: сумка и диск височно-нижнечелюстного сустава, fovea pterygoidea.
Действие: открывание рта, выдвижение нижней челюсти, боковые движения нижней челюсти (при одностороннем сокращении).
Все мышцы, поддерживающие функцию жевательных мышц, называются дополнительными (вспомогательным) мышцами. Это надъязычные мышцы, мышцы губ и языка. Открывание рта происходит при помощи группы надъязычных мышц. Их задача состоит в том, чтобы передвигать нижнюю челюсть к подъязычной кости, в то время, когда подъязычная кость удерживается в одном положении благодаря подъязычным мышцам.
Надъязычные мышцы:
1. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus). Верхнее прикрепление: spina mentalis. Нижнее прикрепление: корень подъязычной кости. Опускает нижнюю челюсть и отводит ее кзади.
2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Верхнее прикрепление: linea mylohyoidea. Нижнее прикрепление: raphe mylohyoidea. Опускает нижнюю челюсть, отодвигает ее кзади и отводит в противоположную сторону. Отводит нижнюю челюсть назад, поднимая ее кверху.
3. Двубрюшная мышца (m. digastricus). Верхнее прикрепление: venter anterior, fossa digastrica mandibulae; venter posterior, sulcus digastricus processus mastoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei. Опускает нижнюю челюсть, отодвигая ее кзади и отводит в противоположную сторону.
4. Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus). Верхнее прикрепление: processus stylohyoideus. Нижнее прикрепление: cornu minus ossis hyoidei.