Нервная анорексия при приступообразно-прогредиентной шизофрении
У этих больных начало шизофренического процесса приходилось на пубертатный, реже — детский возраст.
Заболевание обычно начиналось с появления политематической дисморфомании, аффективных колебаний, навязчивостей. Кроме того, возникала склонность к патологическому фантазированию, самоанализу, бесплодным рассуждательствам о смысле жизни; нарастала замкнутость, появлялась отгороженность от окружающих. Часто имела место деперсонализация с чувством утраты собственного «я», невозможностью контактировать с людьми.
Следует особо подчеркнуть, что мысли об излишней полноте у больных возникали в раннем пубертатном возрасте (11—12 лет). Идеи избыточной полноты были либо сверхценными, либо бредовыми, идеи отношения отличались большей выраженностью, больные ограничивали контакты с окружающими людьми, «ловили» на себе недоброжелательные, осуждающие взгляды. Настроение, как правило, было подавленным; довольно быстро возникало стремление к «коррекции» внешности. Обычно на начальном этапе больные отказывались от еды. С этого времени можно было говорить о развитии синдрома нервной анорексии.
Следовательно, в отличие от больных с непрерывным течением шизофрении, у которых болезнь дебютировала нервной анорексией, у данной группы больных этот синдром развивался на фоне уже текущего шизофренического процесса при наличии нерезко выраженной дефицитарной симптоматики.
Динамика синдрома нервной анорексии у этих больных была подобно таковой у больных с непрерывным течением шизофренического процесса: отказ от еды сменялся другими формами пищевого поведения (искусственная рвота и т. д.). Однако эта динамика была более ускоренной, что, вероятно, объяснялось более выраженными, шизофреническими изменениями личности. Возникающие вторичные соматоэндокринные нарушения почти у всех исследуемых не были массивными (как у больных с непрерывной шизофренией), и поэтому на этом этапе больные, как правило, не госпитализировались. К указанным расстройствам присоединялись ипохондрические переживания (нередко бредового содержания), аффективные расстройства. Последние становились все более выраженными, при этом преобладала вялая депрессия. На стадии соматоэндокринных нарушений все большее звучание приобретали психопатоподобные нарушения (явления эксплозивности и т. д.).
Таким образом, в этот период шизофренический процесс исчерпывался преимущественно неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, но ведущее место занимал синдром нервной анорексии. На этом фоне (через 2—5 лет после начала заболевания) возникали острые аффективные или аффективно-бредовые приступы.
Особенно существенно, что в период острых приступов синдром нервной анорексии полностью исчезал, но тематика бреда включала переживания, связанные с пищевым поведением («голос запрещает вызывать рвоту» и т. д.).
После купирования приступа синдром нервной анорексии вновь возникал в ремиссии, хотя уже в более редуцированном виде. В дальнейшем он становился все менее выраженным и полностью исчезал.
К моменту катамнестического исследования (срок катамнеза 28 лет) клиническая картина определялась выраженными аффективными колебаниями, ипохондрическими, психопатоподобными расстройствами.
У части больных в связи с преобладанием стойких аффективных расстройств в виде вялой депрессии клиническая картина ремиссии была ближе к тимопатической [Жариков Н. М., 1961].
Отмечавшиеся в ряде случаев сенестопатически-ипохондрические переживания были преимущественно бредовыми. Эти больные, выражая опасения перед последствиями рвоты, заявляли, что у них «опустилась матка», «желудок перестал переваривать пищу». Сенестопатические расстройства сводились к неприятным ощущениям «скованности жиром», «наполнения» определенных частей тела сразу после еды. Больные жаловались на затруднения при дыхании в связи с чувством давления «жира на грудь», неловкость при ходьбе «из-за тяжелых ног».
Наряду с этим у больных отмечались психопатоподобные расстройства (с преобладанием черт истеричности или эксплозивности), но менее выраженные по сравнению с таковыми у больных с непрерывнотекущим шизофреническим процессом.
Синдром нервной анорексии (в период катамнеза) редуцировался, выражаясь лишь в искусственно вызываемой рвоте, а у части больных он полностью отсутствовал.
У всех больных обнаруживались довольно выраженные черты шизофренического дефекта (эмоциональное огрубение, склонность к резонерству, снижение активности, продуктивности, сужение круга интересов, малая общительность и т. д.). Обращало на себя внимание отсутствие в структуре дефекта черт органичности. Важно подчеркнуть, что даже при избыточной массе тела у 4 больных стремления к «коррекции» внешности не было. Это больные объясняли отсутствием «прежней силы воли», «энергии». Отрывочные высказывания, касавшиеся отрицательной оценки своей внешности, были лишены эмоциональной окраски («не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нескладная фигура» и т. д.).
Важно подчеркнуть, что в тех наблюдениях, где синдром нервной анорексии полностью исчезал, несмотря на выраженность дефекта, трудоспособность сохранялась, больные были лучше социально адаптированы. Эти больные работали, часть из них имели высшее образование. У больных с так называемым рвотным поведением наступала социально-трудовая дезадаптация.
Наблюдение 9. Больная Г., 25 лет, педагог музыкальной школы.
Мать несколько странная, подозрительная, раздражительная. В молодости ей казалось, что у нее «толстая» нижняя губа, поэтому при посторонних людях старалась ее закусывать. Отец вспыльчивый, неуравновешенный.
Раннее развитие больной нормальное. В анамнезе корь, скарлатина, ветряная оспа, воспаление легких. В детстве испытывала страхи по ночам, боялась темноты. По характеру была очень обидчивой, ранимой. Отца не любила за его грубость и недостаточно чуткое отношение. Имела сестру, с которой не ладила, ревностно относилась к тому, что мать больше внимания уделяла младшей дочери. Росла «букой», хмурым, необщительным, малоподвижным ребенком. С детства избегала посещать общественные места. Временами возникало чувство, что на нее обращают внимание посторонние люди, проявляют к ней интерес «в упор». По этой причине было желание «спрятаться» от людей, «уйти в себя». В детский коллектив не тянуло. Любила в основном играть в куклы, при этом «до страсти хотела, чтобы они ожили», согревала их на батарее отопления, разговаривала с ними, как с живыми. С 7 лет начала учиться в общеобразовательной и музыкальной школах. Училась посредственно, но с увлечением рисовала, много читала. Отмечались колебания настроения с довольно быстрыми переходами от замкнутости и угрюмости к веселости и повышенной разговорчивости.
В 10-летнем возрасте стала обращать внимание на свою внешность, была недовольна ею, считала себя полной (объективно была среднего питания). В связи с этим эпизодически старалась есть меньше или вообще отказывалась от еды. Наряду с недовольством полнотой беспокоила мысль, что у нее «великовата голова». При всем внимании к своей внешности была несколько неряшлива, неаккуратна. В 13 лет, с появлением менструаций, пополнела, после чего больную стала еще больше волновать внешность (беспокоили «широкие бедра»). Отец часто высмеивал ее, называл тяжелой и неповоротливой, заставлял заниматься спортом. Насмешки отца тяжело ранили. С этого времени стала еще более замкнутой, молчаливой, часто уединялась, много читала. Появились бесплодные рассуждательства о смысле жизни, стремление почерпнуть из книг все необходимое для того, чтобы стать на путь «идеального существования», а также желание «улучшить» свою внешность.
Без конца смотрела в зеркало, все больше убеждаясь, что она чрезмерно полная. Считая себя внешне хуже других, была убеждена в том, что «интеллектуально стоит выше» своих сверстников, «не способных понять ее требования к жизни». По утрам настроение снижалось, была вялой, не хотела идти на занятия. В связи с мыслями о чрезмерной полноте с 14—15 лет стала упорно ограничивать себя в еде, мучительно борясь с голодом. Иногда не могла устоять против желания поесть и тогда съедала сразу много, после чего расстраивалась, упрекала себя в «безволии». С этого времени стала вызывать рвоту после еды. Вначале это делала по одному разу в 2—3 дня, а через несколько месяцев — почти ежедневно. Съедая много пищи, стала испытывать чувство «напряженного удовольствия перед актом будущей рвоты», после которой наступало значительное «облегчение», «успокоение». Нередко больная сравнивала количество съеденной пищи и рвотных масс, которые оставляла в банках, и получала удовлетворение, рассматривая их.
Испытывая «наслаждение» в процессе «рвотных процедур», больная в то же время корила себя за это, считала, что поступает ненормально, вредит своему здоровью, тщетно пыталась прекратить вызывать рвоту. В 16-летнем возрасте значительно похудела, прекратились менструации, периодически возникали отеки, появилась вялость, подавленность. Больной казалось, что она «изменилась», «как бы отупела». С трудом вставала по утрам, все делала через силу, не было желания учиться, не могла сосредоточиться, с трудом усваивала учебный материал. В связи с описанными явлениями больная взяла академический отпуск (к этому времени училась только в музыкальной школе). В отпуске ничем не занималась, много лежала, никуда не выходила, не заботилась о своей внешности, ничего не предпринимала для похудания, ела нормально, пополнела.
Через год вернулась к учебе, стала чувствовать себя лучше, уменьшилась вялость. Снова начала соблюдать диету, так как считала, что она «безобразно полная и этим вызывает антипатию окружающих». Рвоту старалась вызывать редко. По-прежнему была малообщительной, с удовольствием занималась музыкой, которую «остро» чувствовала, «воспринимала с избытком сентиментальности». После окончания музыкальной школы (21 год) больная работала в мюзик-холле. В связи с частыми поездками и отсутствием соответствующих условий была вынуждена прекратить вызывать рвоту. С большим трудом старалась не переедать и тем самым предотвращала желание вызвать рвоту.
Через год поступила в институт им. Гнесиных на заочное отделение и одновременно работала альтисткой. Познакомилась с молодым человеком, была с ним в близких отношениях, надеялась выйти за него замуж. Переживала, что он женился на другой, однако сохранила к нему хорошее отношение.
В январе 1973 г. родила сына. До родов и в период беременности испытывала некоторый подъем настроения, полное спокойствие, удовлетворение своим физическим состоянием. Оставаясь «наедине с собой», часто возвращалась к мыслям об отце своего ребенка, мечтала о встрече с ним, наделяла его особыми качествами. После родов состояние стало меняться, появилось напряженное ожидание какого-то несчастья. Дома никого не подпускала к ребенку, сама ухаживала за ним, не спала ночами.
Однажды при оформлении отпуска показалось, что директор разговаривает с ней «намеками», реплики сотрудниц относила к себе, поняла, что они «в курсе ее дел». Вскоре почувствовала, что ее голова, «как радиоприемник», принимает чужие мысли, изречения. Казалось, что она и ее ребенок, как «куклы на ниточке, исполняют чужую волю», что над ней при помощи «аппаратов из различных учреждений проводят эксперименты, показывают скрытой камерой всю ее жизнь», которую она видела, как в кино. Появилось чувство, будто она «насквозь видна». Всему придавала особый смысл. В пении птиц, журчании воды, всевозможных уличных шумах, в радио- и телепередачах улавливала что-то, сообщаемое только ей: «Птички щебетали для меня. В передачах в остроумной форме, иносказательно, намекали на моих знакомых». Символически воспринимала цвета, которые ей «показывали», «защищалась красным цветом», подбирала игрушки по цветам, считала, что ведется смысловая игра, которую надо было «разгадать», «расшифровать». Считала себя «центром мировой важности». Заявляла: «Я такой человек, что могу переговариваться с самыми отдаленными мирами». Занималась «научной деятельностью», постоянными «вычислениями», «угадывала дни рождения великих людей», слышала «ад и рай», «голоса в голове» умерших людей. Временами ее будто «озаряло», и тогда казалось, что «ясно мыслит и четко понимает». Писала письма на радио. Их содержание разорвано, однако они включают переживания, связанные с пищевым поведением: «Что же делать? Есть хочется Очень А-а, возьму рыбьего жира с черным хлебом. Но хлеб.. А без хлеба тошнит…».
Перед поступлением в больницу подумала о том, что «центр», с которым она «мысленно переговаривалась», находится «на грани катастрофы». Убегала из дома для того, чтобы выяснить, кто с ней общается. Вскоре по содержанию переговоров и «подсказок» поняла, что она «преступница». Была тосклива, тревожна, плакала, ждала «наказания».
В таком состоянии была госпитализирована 07.07.73 г. в психиатрическую больницу.
Психическое состояние: первые дни растеряна, принимала больницу за «каземат», была уверена, что ее считают преступницей, пыталась оправдаться, не спала, плакала. В дальнейшем в результате лечения состояние улучшилось. Однако жаловалась на чувство усталости, во время беседы засыпала, целыми днями лежала в постели. В контакт вступала формально. В начале беседы высказывания были аморфными, но постепенно больная становилась доступнее, достаточно последовательно рассказывала о своем состоянии. Позже поведение было правильным, спокойна, мягка, приветлива, но несколько вяла. К перенесенному состоянию относилась с достаточной критикой, беспокоилась о ребенке, работе.
Выписана 17.0873 г. с диагнозом: шизофрения. После выписки чувствовала некоторую вялость. Сменила работу на более легкую, стала преподавать музыку. К своему ребенку относилась хорошо. По-прежнему была малообщительной, неразговорчивой. Настроение часто снижалось. Дома была неряшливой, не следила за собой. Заявляла, что все время ей «мешает лишний вес», «не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нет легкости, компактности». Говорила о том, что будет заниматься гимнастикой для похудания, однако этого не делала. Ела почти все.
Соматическое обследование не выявило каких-либо отклонений. Масса тела 66 кг при росте 165 см. Склонность к запорам.
Неврологический статус без патологии.
Экспериментально-психологическое обследование: больная никаких жалоб не предъявляет. К обследованию отнеслась без особой заинтересованности. На все вопросы отвечала охотно. Инструкции понимала, задания выполняла быстро. Заключение: больной доступны задания, требующие анализа, синтеза, абстрагирования на уровне, соответствующем полученному образованию. Однако в заданиях, допускающих свободный выбор признаков обобщения, появлялись ошибки, указывающие на искажения процесса обобщений (соскальзывания). Например, в классификации больная сначала собирала группы по цвету, относила в группу мебели телегу, так как она «тоже деревянная». Процесс опосредования доступен больной, опосредующие образы в меру отвлечены, в достаточной степени отражали содержание заданных понятий. Память и внимание в пределах нормы. Таким образом, на первый план выступило некоторое изменение мышления при безразличном отношении к обследованию. Память, внимание в пределах нормы.
В данном случае шизофрения манифестировала в детском возрасте и имела приступообразно-прогредиентное течение.
Синдром нервной анорексии возник в раннем пубертатном периоде на фоне шизофренического процесса (полидисморфомания, рудиментарные идеи отношения, явления деперсонализации, аффективные расстройства и т. д.) при нарастающей, но нерезко выраженной дефицитарной симптоматике и был тесно связан с синдромом дисморфомании.
Следует подчеркнуть, что синдром нервной анорексии быстро претерпевал типичную динамику. Самоограничение в еде очень рано сменилось искусственно вызываемой рвотой, причем этот феномен становился самостоятельным психопатологическим расстройством.
На фоне непрерывного течения шизофренического процесса впервые возник депрессивный приступ с преобладанием адинамии. Синдром нервной анорексии в период психотического приступа не имел клинического звучания. Однако он вновь появлялся в несколько редуцированном виде в межприступном периоде.
Следующий приступ можно квалифицировать как депрессивно-параноидный со значительно выраженными проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо, отрывочными парафренными переживаниями. Синдром нервной анорексии в этом приступе также отсутствовал. Однако в бредовых высказываниях отражалась тема особого пищевого поведения.
В следующем межприступном периоде на фоне ремиссии тимопатического типа синдром нервной анорексии полностью отсутствовал. Отдельные высказывания об отрицательной оценке своей внешности уже были лишены эмоциональной окраски. Наряду с этим обращали на себя внимание постепенно нарастающие черты шизофренического дефекта.
Описывая больных с синдромом нервной анорексии, некоторые авторы большое значение придают так называемой семейной нервной анорексии, указывая, что прогноз в этих случаях не всегда благоприятный. Так, A. Souques (1925) сообщал о двух сестрах, умерших от нервной анорексии. J. E. Meyer (1961) описал двух сестер-близнецов, одной из которых был поставлен диагноз «шизофренный психоз». Н. U. Ziolko (1966) представил описание нервной анорексии двух сестер; одна из них неоднократно совершала суицидальные попытки, в связи с чем длительное время лечилась в психиатрической больнице.
Мы также наблюдали развитие синдрома нервной анорексии при шизофрении у двух сестер (наблюдения 10 и 11). Несмотря на различное течение заболевания (в одном случае непрерывное, а в другом — приступообразно-прогредиентное), клиника и динамика синдрома у обеих сестер были довольно однотипны, как и структура дефекта.
Больные Г-е: младшая Г. Г., 1940 г. рождения, инвалид I группы (длительность катамнеза 24 года). Старшая Э. Г., 1937 г. рождения, инвалид II группы (длительность катамнеза 17 лет).
Прежде чем привести истории болезни каждой из сестер, приведем общие анамнестические сведения.
Данные о наследственности, полученные от матери, неполные. Мать замкнутая, малообщительная, без достаточной критики относится к состоянию детей, окончила начальную школу. Отец по характеру был раздражительным, отличался упрямством, подозрительностью. Со слов односельчанки, был странным, чрезмерно оберегал детей от «дурного влияния среды», всюду следил за ними, «держал» около себя. Умер от рака легкого в 1956 г.
Наблюдение 10. Больная Г. Г. (младшая сестра), 34 лет, масса тела 27,3 кг, рост 168 см, родилась в срок. В грудном возрасте была спокойной, хорошо ела, рано начала получать искусственное питание (гипогалактия у матери). В 8 мес. перенесла тяжелую травму головы, 2 сут была без сознания. В 3 года — корь, скарлатина в легкой форме, пневмония. С этого времени ухудшился аппетит, плохо ела, масса тела отставала от возрастной нормы В детский сад пошла с 3 лет. В коллективе была малообщительной. Любила фантазировать, играла в основном в куклы, при этом придумывала сцены, содержание которых повторялось от игры к игре. К старшей сестре была очень привязана, любила ее.
В школе с 7 лет. До 8-го класса училась хорошо, хотя с трудом давалась математика. Предпочитала гуманитарные науки, много читала. По-прежнему общалась избирательно.
Примерно с 10 лет стала обращать внимание на свою внешность. В этот же период после насмешливых замечаний школьников появилось беспокойство по поводу «длинных ушей», «уродующих» веснушек. Зимой на улице ее назвали «страшилищем» за красный нос, и она стала реже выходить в холодную погоду, натирала щеки снегом для того, чтобы не выделялся «красный нос». На уроках без конца украдкой смотрела на себя в зеркало. Вскоре появилось убеждение в том, что нос краснеет во время еды, особенно при употреблении горячих блюд: ощущала «жар» в теле, «удушье». Казалось, что все обращают внимание на ее «безобразно красный нос», «пересмеиваются» и «презирают» ее. По этой причине не могла есть с детьми, часто расстраивалась, жаловалась сестре, которая успокаивала, убеждала ее в обратном. С 10 лет у больной появились периодические (2—3 раза в месяц) сильные боли в животе, слабость, отсутствие аппетита. В эти дни не могла встать с постели, не ходила в школу. Подобные явления продолжались до 15 лет, врачи объясняли их различными причинами (колит, глистная инвазия). Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.
С 13—14 лет стала снижаться успеваемость, больная потеряла интерес к учебе, все чаще беспокоила мысль, что она «уродина». Была подавлена, раздражительна, плаксива. Однако мечтала стать актрисой, представляла себя на сцене красивой, способной покорить публику своим талантом. К 16 годам улучшился аппетит, больная стала полнеть, что стало поводом для разговоров окружающих о ее внешности, искренне хваливших идущую ей полноту. Больная воспринимала эти замечания как насмешки и считала себя чрезмерно полной. Для достижения «изящной фигуры» с этого времени стала ограничивать себя в еде, усиленно занималась лыжным спортом. Кроме того, для подавления аппетита принимала большие дозы грацидина. Испытывая сильный голод, больная иногда сильно наедалась, после чего расстраивалась, плакала, боялась полнеть. По этой причине стала с 17 лет прибегать к рвоте после еды.
После 10-го класса в вуз не поступала. Дома, ухаживая за больной бабушкой, готовила пищу и тайком ежедневно после еды вызывала рвоту. Стала быстро худеть, что очень нравилось В 1959 г. (19 лет) уехала в Москву, где устроилась домработницей у пожилой актрисы. Иногда посещала Дом актера, так как по-прежнему мечтала играть в театре. Примерно с этого времени у больной после рвоты стало появляться приятное чувство «опьянения», «слабости» в ногах. Для достижения этого чувства много ела, а затем вызывала рвоту. Иногда делала это многократно, вслед за каждой едой. После такой многочасовой процедуры отдыхала, массировала ноги. Наряду с этим у больной (в 19 лет) после рвоты стал появляться неприятный вкус «кислоты» или «горечи» во рту. Чтобы избавиться от этих ощущений, стала после рвоты промывать желудок. С этой же целью подбирала соответствующую пищу, исключала жиры, кислые продукты и т. д. По утрам с нетерпением ждала стула, при отсутствии которого становилась подавленной, раздражительной. Часто прибегала к клизмам, слабительным средствам.
В 1960 г. поступила в книготорговую школу, после ее окончания работала в книжном магазине На работе целыми днями не ела, постоянно думала о еде и рвоте. Вечером покупала много продуктов, ехала домой, наедалась и вызывала рвоту. Иногда прибегала к рвоте вместе с сестрой, которая к тому времени тоже стала ограничивать себя в еде. К осени 1961 г. больная значительно похудела, появились головная боль, утомляемость, снизилась работоспособность, прекратились менструации. Кроме того, беспокоили мысли о том, что «желчь и кислота скапливаются в желудке, разрушают кишечник».
В октябре 1961 г. состояние остро изменилось (после гриппа): нарушился сон, появилась тоска, больная была рассеянной, замечала «остановки мыслей», стала слышать «оклики». Госпитализирована в психиатрическую больницу. Из истории болезни следует, что больная тяготилась пребыванием в больнице и вскоре была выписана по настойчивой просьбе сестры с диагнозом шизофрения. Через некоторое время после выписки оставила работу.
С 1962 по 1964 г. жила с сестрой в Азербайджане, где пищевое поведение оставалось прежним. Плохо переносила жару, испытывала слабость, головокружение, почти никуда не выходила. В августе 1964 г. возник второй приступ: была тревожной, подавленной, плаксивой, возникли опасения за здоровье матери, потребовала срочного переезда домой. Считала, что должна «выполнить какую-то миссию», все имеет к ней особое отношение. Временами возникали грезоподобные переживания: казалось, что «сидит в саду», видит «быстрорастущие деревья», слышит «красивую музыку». В ноябре 1964 г. госпитализирована в психиатрическую больницу. При поступлении была манерна, многоречива, груба Рвоту объясняла нелепо: у нее «особый обмен веществ», она — «машина», в которой не работает «верхний механизм — зубы». После выписки в январе 1965 г. (с тем же диагнозом) оставалась вялой, бездеятельной, продолжала вызывать рвоту. В феврале 1965 г. была снова госпитализирована в психиатрическую больницу. В отделении была многоречива, склонна к рассуждательству. После еды вызывала рвоту, утверждала, что не может без этого существовать. В беседе была формальна, просила ни о чем ее не расспрашивать.
В марте 1965 г. без улучшения переведена в психосоматическое отделение Московской городской больницы. Отмечалась неустойчивость настроения. Была то угрюма, раздражительна, капризна, злобна, то эйфорична, развязна. В поведении присутствовали черты демонстративности, театральности, склонность к псевдологическим утверждениям. Наблюдались истероформные реакции: лежа в постели, принимала театральную позу, начинала громко рыдать. Просила перевести ее в Хотьковскую психиатрическую больницу, утверждала, что «там прекратится рвота». Лечение (стелазин, мажептил) оказалось не эффективным, была вновь переведена в психиатрическую больницу, где находилась по август 1965 г. После выписки состояние почти не изменилось.
В ноябре 1965 г. снизилось настроение, плакала, опасаясь, что умрет, заявляла, что «слышит в животе голоса соседей», которые руководят ею, заставляют вызывать рвоту. С 02.12.65 г. по 13.12.65 г. находилась на лечении в психиатрической больнице. В процессе лечения аминазином галлюцинации исчезли, настроение стало лучше. В дальнейшем больная вплоть до 1973 г. госпитализировалась по нескольку раз в год. Отмечались кратковременные психотичесче эпизоды с галлюцинаторно-параноидной, кататонической симптоматикой при постепенно нарастающем дефекте. Больная слышала «голоса» знакомых людей, часами сохраняла одну и ту же позу, мочилась под себя, не отвечала на вопросы, не выполняла инструкций. Заявляла, что ее организм «вырабатывает слишком много желчи», онл чувствует от желчи «жжение и боль в желудке», «желчь разрушила зубы, кишечник, который почти не работает». Отказываясь принимать лекарства, выплевывала их, утверждая, что се хотят отравить, все вокруг заражено «атомом». В таком состоянии была стационирована в психиатрическую больницу.
Соматическое состояние: выраженное истощение (масса тела 27,3 кг при росте 168 см). Резко выступают ключицы, ребра, кости таза. Кожа с пониженным тургором, на лице морщинистая. Волосы редкие, зубы разрушены. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Артериальное давление 70/60—80/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший, безболезненный; запоры. Дизурических явлений нет.
Клинические анализы желудочного сока, мочи и крови без патологии.
В неврологическом статусе: череп микроцефальный. Расходящееся косоглазие при взгляде вниз. В остальном без отклонений от нормы.
Рентгенограмма черепа без особенностей.
ЭЭГ: диффузные нарушения биопотенциалов головного мозга без выраженной локальной патологии.
Психический статус: в отделении расплакалась, не хотела идти в палату, но очень быстро успокоилась. В контакт вступала формально, избегала разговоров о еде и рвоте. В поведении манерность, театральность. Обращали на себя внимание бедность мимики, однообразие интонаций, вычурная речь. Так, например, говорила: «Мамочка моя какая-то женственная, какая-то естественная и когда одевается и выходит на крылечко, то я просто любуюсь ею… Вот у нее полнота естественная. Она от этой полноты не страдает, а я краснею и задыхаюсь и кричу от полноты». В процессе беседы внезапно замолчала, просила отпустить ее в палату, не слушала врача, становилась рассеянной, жаловалась на усталость. Отмечалась лабильность аффекта, очень легко могла заплакать и быстро успокоиться. Движения замедленные, отсутствие пластичности. На советы прекратить рвоту злобно отвечала: «Это у меня не рвота, а срыгивание, потому что ферменты у меня больные и не способны к перевариванию пищи». Вызывала рвоту после приема большого количества пищи. Иногда отказывалась от еды, накапливала много продуктов, затем их ела и вызывала рвоту. Часто мучилась от голода, нетерпеливо ждала мать с передачей. При встрече с ней однообразно заявляла: «Я устала гак сильно, просто невозможно, и слезы у меня льются, потому что я мамулечку люблю», заламывала руки, падала на пол.
В отделении общалась избирательно, ухаживала за тяжелобольными. Все время просила врача о выписке. В результате лечения стелазином, аминазином, сонапаксом, а также постоянного контроля за питанием масса тела увеличилась на 17 кг. Выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки вскоре вернулась к прежнему пищевому поведению.
В настоящее время ежедневно вызывает рвоту после приема колоссального количества пищи (до 2 ведер в день). Постоянно испытывает голод, может есть сырое мясо и рыбу. Выпрашивает у матери деньги на продукты. При отказе кричит, рыдает, в знак протеста отказывается от еды, упрекает мать в том, что та хочет ее смерти. В последнее десятилетие масса тела стабильная, не более 30 кг. Больная не выходит из дома. Интересы сосредоточены только на еде и рвоте. Неряшлива. Ходит в старой одежде, поношенной обуви, не следит за собой, не лечит зубы.
Экспериментально-психологическое обследование: больная понимает инструкции, но с трудом удерживает цель действия: отвлекается. Помощь экспериментатора не принимает, возмущается, ошибки не исправляет, уверена в правильности своего решения. Объем непосредственной и опосредованной памяти, процесс заучивания и отсроченное воспроизведение снижены. Больная легко, с удовольствием «изображает» запоминаемый материал. Образы, выбираемые для запоминания, в основном конкретно-ситуативные, но процесс их построения свидетельствует о расплывчатости, нецеленаправленности мыслительной деятельности — образы фрагментарные или множественные. В заданиях, дающих возможность свободно выбирать способ действия, еще четче выступают разноплановость, нецеленаправленность мышления. Сложные обобщения больной практически недоступны. Простые обобщения больная делает с большим количеством конкретно-ситуативных групп, обнаруживает склонность к детализации. В этом же задании больная группирует карточки по «слабому признаку». Таким образом, на первый план выступают снижение памяти и внимания, резкое изменение уровня обобщения, некоторое его снижение, нецеленаправленность и разноплановость мышления.
В приведенном наблюдении имеет место приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс. У больной с выраженной наследственной отягощенностью в детском возрасте появляются политематическая дисморфомания, аутистическое фантазирование, напоминающее бредоподобные фантазии у больных детской шизофренией [Мамцева В. Н., 1957; Сухарева Г. Е., 1959]. Политематическая дисморфофобия была бредовой и сочеталась с идеями отношения. По мере развития шизофренического процесса нарастал шизофренический дефект (снижение продуктивности, инициативы), на фоне которого в пубертатном возрасте сформировался синдром нервной анорексии, с динамикой, типичной для этой патологии при шизофрении.
Для похудания больная относительно рано перешла от ограничений в еде к рвоте, которая вскоре утратила связь с дисморфоманией и приобрела характер патологического влечения.
Таким образом, синдром нервной анорексии редуцировался до вычурного пищевого поведения и сохранялся на всем протяжении болезни. К синдрому нервной анорексии быстро присоединились выраженная бредовая ипохондрия, психопатоподобные, аффективные расстройства.
В данном случае приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс сопровождался неуклонным нарастанием шизофренического дефекта. Приступы отличались кратковременностью (несколько дней), руди-ментарностью психопатологических расстройств, что, возможно, было связано с длительным и тяжелым нарушением питания (алиментарная дистрофия). В структуре дефекта имелись черты органических изменений психической деятельности. Это особенно касается патологии мышления со склонностью к излишней детализации, конкретизации, использованию уменьшительно-ласкательных суффиксов.
Наблюдение 11. Больная Э. Г. (старшая сестра), 37 лет, масса тела 34 кг, рост 162 см. Раннее развитие нормальное. В детском саду с 4 лет, активная, общительная, жизнерадостная. Пользовалась особой любовью отца.
В дошкольном возрасте перенесла дизентерию, дифтерию, корь в легкой форме, в школьном — болезнь Боткина, воспаление легких. Были частые ангины (тонзилэктомия в 25 лет), простудные заболевания. В 1965 г. перенесла травму головы с потерей сознания. В школе с 7 лет, училась хорошо. Пользовалась авторитетом, в классе вела общественную работу.
Со школьного возраста в характере отмечались тревожность и мнительность в отношении собственного здоровья и здоровья родителей. Так, например, однажды встретив отца из длительной командировки (перед этим очень волновалась за его здоровье), больная упала в обморок.
Менструации с 14 лет, нормальные. Пубертатный период без патологии.
Приблизительно с этого времени появился интерес к противоположному полу, больная стала тщательно следить за своей внешностью. С 15—16 лет иногда возникали мысли о том, что поправилась «на лицо», но это не беспокоило. Окончила школу в 1954 г. (17 лет), в институт не поступила (отец в Москву не отпустил), окончила курсы бухгалтеров. Однако после их окончания по специальности не работала (не нравилась работа), устроилась контролером ОТК и одновременно училась заочно в Московском энергетическом институте, куда поступила в 1955 г.
В 1957 г. (в 20 лет) тяжело переживала смерть отца, появились слабость, утомляемость. Стало трудно одновременно работать и учиться, ездить в институт. По этой причине в 1958 г. перешла в техникум при заводе, на котором работала. По окончании техникума в 1960 г. работала технологом. Приблизительно с этого времени больная стала заметно полнеть, у нее «округлилось» лицо, «появился живот». После насмешливых замечаний сестры, которая в то время начала «худеть», ее стало беспокоить полное лицо. Для того чтобы скрыть этот «дефект» (который, как ей казалось, очень значителен и привлекает внимание), делала специальную прическу, начала соблюдать диету. Иногда не ела целыми днями, но, испытывая сильный голод, «срывалась», начинала много есть, в связи с чем очень расстраивалась, опасаясь пополнеть.
По совету сестры в 1960 г. (в 23 года) стала вызывать рвоту, но боялась ее последствий, считая рвоту вредной для здоровья. Старалась есть негрубую пищу (печень, конфитюр и т. д.) для того, чтобы при рвоте «не повредить желудок». Сестры во всем признались друг другу и стали вызывать рвоту вместе, обмениваясь впечатлениями по поводу различных ощущений.
В 1962 г. больная вместе с сестрой уехала в Азербайджан «на освоение производства» (несмотря на возражения матери). В дальнейшем синдром нервной анорексии, редуцировав до типичного пищевого поведения, оставался стержневым, сочетаясь с ипохондрическим бредом.
В период обследования истощена (масса тела 34 кг при росте 162 см). Выглядит старше своего возраста, лицо морщинистое, щеки впалые, зубы отсутствуют (носит протезы), волосы поредевшие, ногти слоятся, кожа сухая, шелушащаяся. Ладони и стопы холодные. Подкожный жировой слой отсутствует, мышцы гипотрофичны, резко выступают ребра, ключицы, лопатки, кости таза. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Артериальное давление 70/50— 80/50 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший; запоры. Менструации отсутствуют.
Анализы мочи, крови, желудочного сока без патологии.
Неврологически черты дизрафического статуса (незначительное искривление позвоночника, выступание правой лопатки).
ЭЭГ: диффузные изменения в виде деформации волн в теменных отделах, бета-колебания в центральных лобных отведениях, а также диффузные гиперсинхронные разряды с акцентом на теменные отведения.
Психический статус: довольно свободно и очень обстоятельно рассказывала о своем заболевании. На глазах легко появлялись слезы, при этом быстро краснели веки. Была подавлена, истощаема. Объясняла свое состояние гнетущей больничной обстановкой. Просила назначить ей дробное питание в связи с отрыжкой и чувством тяжести в желудке после еды. Ела очень медленно, была неспокойной, когда питалась под контролем врача. Однажды пробовала спрятать картофель в карман, но затем это отрицала, долго оправдывалась, боялась, что «вышла из доверия». В дальнейшем неохотно выполняла указания врача, но под надзором персонала старалась есть лучше. Позже мать сообщила, что больная «спешит набрать килограммы для того, чтобы выписаться из больницы». После лечения (рациональное питание, френолон, общеукрепляющие средства и т. п.) больная прибавила 18 кг. Когда пополнела «на лицо», часто смотрела на себя в зеркало, следила за прической. Не соглашалась с тем, что стала выглядеть лучше, была недовольна своей внешностью, активно следила за массой тела. В отделении настроение было в основном пониженным, с больными общалась формально, почти ничем не интересовалась. После выписки снова перешла на весьма ограниченную диету. Иногда готовила пищу, после еды вызывала рвоту, запершись у себя в комнате. Поздно вставала или лежала в постели целыми днями, а по ночам писала стихи (в основном о еде), посылала их в редакции. Приведем отрывки:
«Рыбка, сырок, колбаска сами скажут за себя,
Их не предаю огласке, кушайте и насыщайтесь,
Кому мало, признавайтесь».
«Торт столичный так искусен и, должно быть, очень вкусен,
Отведайте его кусочек, да и не один разочек».
Экспериментально-психологическое обследование: больная охотно выполняет задания, инструкции понимает правильно. Помощь экспериментатора принимает. Очень довольна качеством своей работы, считает себя способной. Достижения при выполнении заданий, в которых требуется умение абстрагироваться, отвлекаться, довольно неравномерны. Так, при простых и сложных обобщениях больная самостоятельно выделяет достаточно отвлеченные признаки понятий, но в то же время проявляет склонность к детализации. Сложные обобщения решает с конкретно-ситуативными группами. Процесс опосредования больной доступен, легко подбирает опосредующие образы. Среди них отмечается некоторое однообразие. Часть образов можно назвать фрагментарными. Память в пределах нормы. Таким образом, установлены некоторая измененность мыслительной деятельности, склонность к детализации, конкретизации. Отношение к обследованию адекватное, хорошая память.
В отличие от младшей сестры у описанной больной с отдельными астеническими чертами характера синдром нервной анорексии развивался (после психогении) в более зрелом возрасте и представлял собой дебют шизофрении.
У данной больной также имелась характерная для шизофрении динамика синдрома нервной анорексии, сходная с таковой у младшей сестры. Однако у старшем сестры эта динамика была несколько замедлена, что. вероятно, можно объяснить меньшей прогредиентностью шизофренического процесса. По г. ере нарастания шизофренического дефекта пищевое поведение и в этом наблюдении становилось все более вычурным, а затем как бы отрывалось от дисморфофобической идеи, приобретая свойства патологического влечения.
В данном случае речь идет о конформном бреде, а определенную роль в формировании и дальнейшей динамике самого синдрома нервной анорексии сыграли механизмы индукции [Печерникова Т П., 1966]—то же своеобразное пищевое поведение младшей сестры.
В дальнейшем синдром нервной анорексии оставался в редуцированном виде стержневым на всем протяжении болезни и имел характерную для шизофрении синтропию с другими психопатологическими расстройствами. К их числу относились выраженные ипохондрические переживания, психопатоподобные, аффективные нарушения.
В процессе болезни становился все более выраженным шизофренический дефект, в структуре которого имелись отдельные изменения органического характера (вязкость мышления, лабильность аффекта).
У больной имеется непрерывнотекущий шизофренический процесс с умеренной прогредиентностью и неблагоприятным прогнозом в связи с выраженностью патологического пищевого поведения.
В ряде случаев диагностика шизофрении с синдромом нервной анорексии представляла значительные трудности даже при длительном катамнестическом наблюдении. Эго касалось больных, у которых в преморбиде имелись выраженные истерические черты. Они стремились быть в центре внимания, отличались капризностью, требовательностью, старались самоутвердиться, любили представить себя в лучшем виде и поэтому нередко прибегали ко лжи. Некоторые из них были трудны в семье, старались подчинить своему влиянию родных, настойчиво добивались выполнения своих желаний и прихотей.
Таким образом, синдром нервной анорексии возникал при выраженных истерических чертах как в формах поведения, так и в способах реагирования. Истерические проявления долго имели очень, большое звучание в клинической картине болезни и как бы маскировали другие психопатологические расстройства.
Тщательный анализ динамики синдрома нервной анорексии у этих больных все же давал основание считать, что данный синдром также претерпевал определенные изменения, характерные для шизофренического процесса. Однако темп этой динамики был более замедленным, в связи с чем на протяжении длительного периода наблюдения возникали предположения о развитии синдрома нервной анорексии в рамках психопатии истерического круга.
В дальнейшем диагноз шизофрении подтверждался не только характерной динамикой синдрома нервной анорексии, но и типичным для процесса сочетанием нервной анорексии с другими психопатологическими проявлениями, а также постепенно нарастающей дефицитарной симптоматикой.
На трудность распознавания шизофренического процесса у больных с выраженными истерическими чертами в преморбиде, которые заострялись в процессе болезни, обращали внимание многие авторы [Перельман А. А., 1925; Мелехов Д. Е., Шубина С. А., Коган С. П. и др., 1936; Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Банщиков В. М., Невзорова Т. А., Урсова Л. Г., 1963; Королев В. А., Лакосина Н. Д., 1966; Манандян Э. Я., 1967; Овсянников С. А., 1971, и др.].
Приведем наблюдение.
Наблюдение 12. Больная А., 29 лет, масса тела 38 кг, рост 165 см, не работает.
Отец по характеру спокойный, добрый, общительный. Мать неуравновешенная, властная, раздражительная.
Больная родилась в срок. Раннее развитие без особенностей. В детстве перенесла корь, скарлатину в легкой форме. Были частые ангины (тонзилэктомия в 1957 г), аппендэктомия в 1961 г.
Больная — единственная дочь, росла в «тепличных условиях», была избалованной, капризной, всегда добивалась выполнения своих желаний настойчивыми требованиями, слезами, ни в чем не знала отказа.
В школе с 7 лет. Была малоусидчивой, училась неохотно, хотя отличалась хорошими способностями, успевала по всем предметам, предпочитая гуманитарные. В 10-м классе во время экзаменов появились резкие боли в животе, диагностировали почечную колику, в связи е чем была госпитализирована в терапевтическое отделение. Позже со смехом подробно рассказывала подругам о том, как «симульнула». По характеру была веселой, общительной, настойчивой, обидчивой, требовала к себе повышенного внимания, всегда стремилась завоевать авторитет. Хорошо ела, была несколько повышенного питания. Небольшая полнота очень шла ей, за что ее ласково называли «пухленькой». Подобные высказывания не тяготили больную, но иногда все же «закрадывалось сомнение» в собственной физической полноценности.
В 12—13 лет с появлением менструаций прибавилась масса тела (59 кг при росте 158 см), изменилась фигура. Постоянные разговоры об этом, особенно мальчиков-сверстников, стали беспокоить больную. Появились мысли о своей чрезмерной полноте, в связи с чем постоянно рассматривала себя в зеркале, анализировала свою внешность. С целью похудания начала интенсивно заниматься спортом, эпизодически пыталась ограничивать себя в еде, но в связи с чувством голода снова начинала есть нормально.
С 13—14 лет стал постепенно меняться характер. Появилась грубость по отношению к матери, вспыльчивость, злобность. Однако на посторонних пыталась произвести хорошее впечатление, была достаточно вежливой, мягкой.
В 15—16 лет пополнела еще больше (масса тела 67 кг при росте 161 см). Объективно заметная полнота служила поводом для насмешек сверстников, которые дразнили ее «жирной». Больная тяжело переносила это, стеснялась своих «безобразно толстых» ног, из-за этого не могла выступать на спортивных соревнованиях Была подавлена, ничего не хотела делать, постоянно думала только о своей внешности, все больше убеждалась в том, что она «уродливо полная». В то же время постоянно искала новых знакомств с мальчиками, старалась привлечь их внимание, убедиться в том, что все же способна» произвести на них впечатление, но очень быстро прекращала контакты, когда достигала успеха.
В 10-м классе (17 лет) после совета тренера похудеть для улучшения спортивных результатов стала постоянно соблюдать диету, резко сократила количество пищи. Летом была на юге, где почти ничего» не ела, много купалась, загорала, резко похудела (на 13—14 кг). Вернувшись, обрадовалась тому, что школьные товарищи нашли ее похудевшей, появилась уверенность в себе. Однако в связи с постоянным чувством голода вскоре начала много есть, «злилась на себя за несдержанность», «была противна сама себе». К зиме 1963 г. больная вновь пополнела (до 65—67 кг), из-за чего стеснялась своей внешности, пропускала занятия в школе. Жаловалась на плохое настроение,, вялость, снижение интересов. Весной 1964 г. по своей диете (овощи, фрукты и т. п.) похудела до 55 кг. Настроение стало несколько приподнятым, была двигательно активной, спала очень мало, по ночам занималась домашним хозяйством. В школе была веселой, общительной, успешно сдала экзамены и поступила в вуз. С тревогой ожидала зимы или осени, боялась снова поправиться. В конце осени 1964 г. начала замечать прибавление массы тела, раздражала необходимость перешивать платья, устраивала «истерики родным».
Летом 1965 г. снова смогла долго соблюдать диету (питалась только растительной пищей), значительно похудела. Улучшилось настроение, хорошо занималась, перешла на II курс. К осени, как и прежде, не смогла соблюдать диету: «набрасывалась» на пищу, ела очень много, в результате чего пополнела. Вновь стала подавленной, раздражительной, к матери относилась враждебно, упрекала ее в том, что она «раскормила дочь». В институт не ходила, заявляла, что не может сосредоточиться из-за постоянных мыслей о своем «уродстве». Однажды утром заперлась в ванной, угрожала самоубийством, заявляла о том, что ей «надоело жить» и «ее молодость погублена». Перестала спать.
06.10.65 г. по инициативе родственников госпитализирована в
психиатрическую больницу.
Соматическое состояние без особенностей, больная нормального питания, артериальное давление 110/90 мм.рт.ст.
Неврологический статус без патологии.
Психический статус: многоречива, возбуждена, несколько театральна. В течение первых 2 суток ничего не ела в порядке протеста против госпитализации, много лежала, ни с кем не общалась. Враждебно встречала родителей, кричала, что ненавидит их, заявляла, что готова их убить за то, что «упекли в больницу». В беседе с врачом отрицала свое неправильное поведение дома. Неохотно сообщала о стремлении похудеть. Больной себя не считала, но в то же время дала согласие «на обследование». В поведении много истерических черт: кокетливость, эгоцентризм, стремление представить себя в лучшем виде. После лечения больная по-прежнему была недовольна собственной внешностью, ограничивала себя в еде, взяла академический отпуск. С родителями была груба, демонстративно «с целью самоубийства» принимала при них лекарства, имеющиеся дома. Была недовольна веснушками, пыталась вывести их раствором йода, в связи с чем на лице образовались ожоги. Требовала поместить ее в клинику лечебного голодания, куда поступила 15.12.65 г.
Психическое состояние: выражение лица живое, держалась несколько манерно, говорила о том, что в основном недовольна своей полной фигурой, постоянно думает об этом, ничего не может делать. В отделении была злобной, раздражительной, необщительной. При похудании появились активность, подвижность и интерес к окружающим. Больная очень эгоцентрична. Легко вступала в бессодержательные беседы с больными, много курила. Постоянно говорила о том, что желает довести массу тела до 53 кг (поступила с массой 63 кг при росте 161 см). В то же время заявляла, что любит «вкусненько поесть», просила родителей принести ей разные продукты. Во время лечения испытывала сильное желание есть, жаловалась, что ей «не вынести голода», опасалась, что после голодания у нее усилится аппетит, и тогда она будет много есть и пополнеет.
Выписана 30 12.65 г. с диагнозом паранойяльное развитие у психопатической личности возбудимого круга, синдром дисморфофобии. После выписки ела много, беспорядочно, за 2 месяца прибавила 15 кг. Ела по 14 раз в день, никуда не выходила, целыми днями лежала в постели. Постоянно плакала, была недовольна собой, снова просила положить в ту же клинику, куда поступила 23.02.66 г.
При поступлении подавлена, заявляла о том, что у нее «неправильный обмен веществ», она «некрасивая из-за своей толщины» Жаловалась, что ничем не может заниматься из-за постоянного голода и мысли о своем «недостатке». В отделении большую часть времени проводила в постели, плакала, беспокоилась, что перестала худеть и лечение не поможет ей. Была заметно вяла, заторможена. Заявляла о том, что она психически больна. В восстановительном периоде была возбуждена, выражала недовольство по поводу прибавления массы тела. Вскоре персонал стал замечать, что больная вызывает рвоту, после чего промывает желудок. Однако больная это отрицала. Позже настроение оставалось неустойчивым. Больная нарушала режим, ссорилась с больными, громко разговаривала. Была выписана за нарушение режима (с массой тега 66 кг) 10.06.66 г с диагнозом: затяжная дисморфофобическая реакция у истероидной личности..
После выписки продолжала ограничивать себя в еде, но постоянно мучил голод; наедалась, а затем, чтобы не полнеть, вызывала рвоту. При таком поведении похудела до 49 кг. Улучшилось настроение, была довольна своей внешностью, устроилась работать инспектором Госстраха. На работе в течение всего дня ничего не ела, испытывала сильный голод, «только думала о еде». Вернувшись домой, больная тайно, очень быстро поедала много предварительно купленных продуктов, а затем вызывала рвоту, после чего промывала желудок большим количеством раствора соды. Благодаря этому похудела за лето до 42 кг. осенью вернулась к учебе, хорошо занималась. К зиме 1966—1967 гг прибегала к рвоте еще чаще для того, чтобы не полнеть. Однако у больной стало появляться влечение к рвоте, после которой наступало значительное облегчение, «блаженство», повышалось настроение. Зимой благополучно сдала экзамены, была довольна своими успехами. Вышла замуж, но отношения с мужем сложились неудачно (муж страдал алкоголизмом), супруги развелись. К весне заболела лимфаденитом, много лежала, пополнела до 52 кг Снова стала раздражительной, грубила матери, «закатывала истерики», кричала, что «она жирная», постоянно ощупывала себя, показывала «складки жира». Перестала ходить в институт, говорила о том, что на нее обращают повышенное внимание. 31.03.67 г. госпитализирована в психиатрическую больницу.
Соматическое состояние: пониженного питания. Кожные покровы бледные, брадикардия. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/50 мм.рт.ст. Менструации отсутствуют.
Психический статус: подавлена, плачет. Отрицает свое неправильное поведение дома, пытается логически объяснить свой отказ от еды. Тщательно скрывала свое стремление к похуданию, перед взвешиванием пила много воды. Просила врача как можно скорее выписать ее. Не предъявляла никаких жалоб.
Выписана 30.05.67 г. с диагнозом: нервная анорексия неясной этиологии. Получала лечение стелазином, прибавила 3 кг, появились менструации. Через месяц после выписки снова начала вызывать рвоту. В течение дня почти ничего не ела, испытывала сильный голод, е нетерпением ждала момента, когда можно будет насытиться, а затем вызвать рвоту. Обычно делала это ежедневно. Съедала несколько тарелок борща, вторых блюд, после чего опорожняла желудок «рвотными движениями» и промывала его. После рвоты успокаивалась, «снималось напряжение», наступали «приятная усталость» и «расслабление всего тела».
В институте продолжала заниматься, но часто отвлекалась из-за постоянных о еде и рвоте. Устроилась работать в урологическое отделение санитаркой, одновременно училась в институте. На работе часто ставила себе клизмы, так как от плохого питания образовались каловые камни. К январю 1968 г похуделa до 41 кг, настроение было очень хорошим, много работала, была активной. В этот период отношения с родителями стали более теплыми, чем обычно. Постоянно, как и раньше, вызывала рвоту и, как говорила больная, «смысл жизни свелся к тому, чтобы поесть и вырвать». Летом 1968 г. жила на даче, где «промывалась реже» (это стоило большого труда из-за отсутствия условий для «рвотных процедур»). Прибавила массу тела до 53 кг. Изменилось настроение. Стала тоскливой, экс-плозивной. Ставила клизмы почти ежедневно, добиваясь жидкого стула. Снова решила лечиться в клинике голодания. 16.09.68 г. поступила в психиатрическую больницу.
Соматические состояние: пониженного питания (масса 52 кг при росте 161 см. Настроение подавленное. Жаловалась на повышенный аппетит, настаивала на проведении разгрузочно-диетической терапии. Однако в дальнейшем стала отказываться от лечения, мотивируя это тем, что не худеет. Была выписана из больницы в прежнем состоянии. В 1969 г. перенесла грипп с фурункулезом, похудела до 45 кг, но чувствовала себя хорошо. Весной 1969 г. успешно закончила институт, с отличием защитила диплом. После окончания института работала в течение месяца младшим редактором, в декабре 1969 г. устроилась в научно-исследовательский институт младшим научным сотрудником. Работа не нравилась; больную стала тяготить необходимость вызывать рвоту, не могла мириться с тем, что жизнь сосредоточена только на этом. Эпизодически соблюдала свою диету. К марту 1970 г. снова пополнела до 53 кг, ухудшилось настроение, работа казалась «пресной», ничего не хотелось делать, появилась вялость. В связи с этим 22.04.70 г. поступила в психиатрическую больницу. Психический статус: жалобы на подавленное настроение, постоянное беспокойство в связи с тем, что полнеет и не способна «самостоятельно прекратить промывания». Тяготилась своим состоянием. В результате лечения похудела до 48 кг, настроение стало ровнее.
Выписана 1505.70 г. с диагнозом: нервная анорексия у психопатической личности. После выписки стремилась соблюдать диету, но вскоре опять стала прибегать к рвоте. Выработала свою систему: вначале вызывала рвоту пальцами, после этого выпивала кувшин воды, снова вызывала рвоту, а затем глотала зонд (научилась этому в клинике) и промывала желудок содовым раствором. Эта процедура занимала около 2 ч. В феврале 1971 г. резко похудела, испытывала сильную слабость, была раздражительной, грубой с матерью. Утверждала, что ее волнует «не фигура, а болезненное влечение к рвоте», потребность «промываться», из-за чего она не способна «нормально жить», думать о чем-либо другом. 13.02.71 г. поступила в психиатрическую больницу.
Соматическое состояние: резко истощена, масса тела 37 кг, подкожный жировой слой отсутствует. Бледна, артериальное давление 80/60 мм.рт.ст., живот запавший, безболезненный.
Неврологический статус: отсутствует глоточный рефлекс.
Психический статус: манерна, демонстративна, старается подать себя в выгодном свете. Во время беседы часто плачет, говорит о «загубленной жизни». Подробно рассказывает о своем заболевании, но сведения сообщает очень формально, не касаясь существа дела. Возмущена госпитализацией, считает, что «могла бы справиться сама», «нажрет эти килограммы», чтобы быстрее выписаться. В отделении сразу завела знакомства, старалась всех очаровать. В первый день много и жадно ела, с трудом сдерживалась, чтобы не вызвать рвоту. В поведении неровная: то ласковая, приветливая, добрая, то резкая, грубая. Временами отсутствовало чувство дистанции. Лжива. Часто снижалось настроение, жаловалась, что «исковеркала свою жизнь», плакала «от жалости к себе», просила «подлечить от промываний».
В отсутствие врача заявляла больным, что никаких таблеток принимать не будет, «не позволит над собой экспериментировать». Негативно относилась к врачам, хотя внешне была очень любезна, порою слащава. С матерью разговаривала грубо. Радовалась, когда у отца был гипертонический криз: «Значит, они начинают понимать, где я нахожусь». Была многословной, могла подолгу говорить ни о чем. Считала себя умной, интересной, «светской дамой», умеющей поддерживать любой разговор, но темы ограничивались едой и сплетнями о подругах. Иногда после еды могла вызвать рвоту, особенно после переедания. Со слезами рассказывала об этом врачу, сомневалась в том, что вылечится. С прибавлением массы тела стала просить о выписке. Сообщила одной больной, что «ей эти килограммы ни и чему», она сразу начнет «промываться» и сбросит с себя весь этот «ненужный вес». После лечения (элениум, френолон и др.) выписана с диагнозом: шизофрения с психопатоподобными расстройствами, синдром нервной анорексии.
После выписки через месяц снова начала вызывать рвоту, сильно похудела (до 39 кг). Тяготилась своим состоянием, жаловалась, что не в состоянии избавиться от рвоты, постоянно думает об этом, не способна сосредоточиться на чем-либо другом, «прерываются мысли в голове». В сентябре 1971 г. получала гипнотерапию, но значительного улучшения не было. В январе 1972 г. приступила к работе. Вскоре состояние вновь начало ухудшаться, больная предъявляла прежние жалобы. Не могла работать, много лежала, целыми днями «жевала пищу» и тут же ее «вырывала». 09.03.72 г. снова направлена на госпитализацию в психиатрическую больницу.
Соматическое состояние: резко истощена (масса тела 38 кг), кожа сухая, шелушащаяся, тоны сердца приглушены. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст.
Психический статус: тревожна, плачет, беспокоится за свое здоровье, не верит в возможность выздоровления. Заявляет, что «разучилась нормально есть», испытывает постоянное желание вызвать рвоту после еды. Беспокоится о том, что быстро худеет, считает себя безнадежно больной. В отделении часто уединялась, ничем полезным не занималась. По назначению врача понемногу ела. После еды вызывала рвоту, периодически съедала продукты других больных. Иногда вдруг начинала кричать, что хочет есть, жаловалась на повышенную жажду. Настроение оставалось подавленным. Совершила побег из больницы и была задержана сотрудниками милиции в метро, где пыталась броситься под поезд. По возвращении в отделение постоянно говорила о том, что не хочет жить, так как физически поправиться уже не сможет и «внутренние органы у нее истощились настолько, что она никогда не будет здоровым человеком». По-прежнему после еды продолжала вызывать рвоту. Выписана с диагнозом: шизофрения с психопатоподобными расстройствами. Устроилась на работу библиотекарем. Иногда пыталась прекратить вызывать рвоту, старалась есть понемногу. Интересы были сосредоточены только на приготовлении пищи. Уделяла кулинарии много времени. При прибавлении массы тела становилась агрессивной, била посуду, кричала на мать. На улицу почти не выходила, так как считала, что посторонние лица обращают внимание на ее полноту.
Соматический статус: пониженного питания (масса тела не более 50 кг). Тоны сердца приглушены. Брадикардия. В остальном без патологии.
В неврологическом статусе: вегетативная лабильность, отсутствие глоточного рефлекса.
Экспериментально-психологиче