Синдром подавленного синусового узла
Спортсмены, у которых при диспансерном обследовании обнаружены аритмии, связанные с синдромом подавленного синусового узла (СПСУ) – резко выраженная синусовая брадикардия, резко выраженная синусовая аритмия с транзиторным удлинением интервала R–R, полифокусный водитель, медленный предсердный ритм, выскальзывающие сокращения, интермиттирующая АВ-диссоциация, - должны быть подвергнуты тщательному исследованию для выявления возможных причин нарушений ритма (очаги хронической инфекции, дистрофия миокарда физического перенапряжения, органические поражения сердца и клапанного аппарата и т.д.). При подобных заболеваниях или отклонениях в состоянии здоровья спортсмены нуждаются в их лечении и экспертизе по этим заболеваниям.
После устранения предполагаемой причины СПСУ и проведения всего комплекса лечебных мероприятий возможны 2 варианта:
¨ восстановление стойкого синусового ритма, который и при проведении проб остается стабильным;
¨ ЭКГ-проявления СПСУ продолжают регистрироваться в покое или в процессе проведения нагрузочных проб.
В первом случае лечение не требуется, и спортсмен может приступить к дальнейшим тренировкам. Во втором случае, как и тогда, когда очевидной причины СПСУ не выявлено, спортсмен нуждается в дополнительном обследовании, направленном на диагностику характера тех аритмий, которые, возможно, возникают во время тренировок или соревнований, и не были зарегистрированы в состоянии покоя.
Такое обследование включает в себя регистрацию ЭКГ в процессе выполнения пробы с физической нагрузкой и амбулаторное мониторирование. Если осложняющих аритмий выявить при таком обследовании не удается, то спортсмен нуждается только в повышенном врачебном и тренерском внимании без проведения специфического лечения.
Спортсмены, у которых СПСУ сочетается с аритмиями при нагрузках, нуждается в стационарном обследовании и лечении. Обследование должно быть направлено на идентификацию осложняющих аритмий (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, мерцательная аритмия, идиовентрикулярные источники ритма и т.д.) и объективизацию степени поражения синусового узла. Этим спортсменам показана диагностическая чреспищеводная стимуляция сердца.
Случаи сочетания аритмий СПСУ с пароксизмальными тахикардиями или мерцательной аритмией при отсутствии других органических поражений сердца следует расценивать как проявление дистрофии миокарда физического перенапряжения с очаговым поражением синусового узла и проводящей системы. В подобных случаях речь, скорее всего, идет о синдроме слабости синусового узла (СССУ), что не позволяет рекомендовать спортсмену продолжение тренировок.
Такое экспертное решение диктуется тем, что так называемая бради-тахи-форма СССУ характеризуется, в первую очередь, крайней сложностью лечения и прогрессированием гемодинамических нарушений, являющихся как результатом тахикардии, так и посттахикардической депрессией синусового узла (длительной преавтоматической паузой). Спортсмен с таким патологическим состоянием должен лечиться и наблюдаться у кардиолога.
Спортсмены, имеющие сочетание аритмий СПСУ с экстрасистолией, нуждаются в стационарном обследовании. В тех случаях, когда, кроме экстрасистолии, других осложняющих аритмий (тахикардий и т.д.) не выявляется, экспертные решения полностью соответствуют таковым для экстрасистолии. Принципиальная разница заключается только в том, что специфическое антиаритмическое лечение следует начинать не с антиаритмических препаратов, способных купировать экстрасистолию, а с препаратов, усиливающих функцию синусового узла. Поэтому обязательной диагностической пробой в данном случае является внутривенная проба с атропином (0,02 мг/кг массы тела).
Экстрасистолия. В случае экстрасистолии при безуспешном 3 – 4-недельном курсе проведенного комплекса неспецифических лечебных мероприятий необходимо проведение специфического противоаритмического лечения. В основу выбора препарата или комбинации противоаритмических средств для каждого спортсмена с экстрасистолией должны быть положены острые медикаментозные пробы. Первую внутривенную пробу необходимо проводить с атропином для определения ритмозависимости экстрасистолии и ориентировочной оценки функции синусового узла.
При невозможности проведения острых медикаментозных проб из группы антиаритмических препаратов, по механизму действия способных купировать данную аритмию, предпочтение должно отдаваться препарату с наименьшим побочным эффектом. При экстрасистолиях, возникших на фоне гиперкинетического типа кровообращения и дистрофиях миокарда гиперадренергического типа, лечение целесообразно начинать с b-адре-ноблокаторов. При экстрасистолиях на фоне гипокинетического или эукинетического типов кровообращения целесообразно начинать лечение с ритмилена (ритмодана). Непрерывный курс лечения должен длиться 4–8 недель на фоне освобождения от спортивных занятий.
При полном эффекте лечения и отсутствии рецидива аритмии через неделю после прекращения курса лечения спортсмен может быть допущен к тренировкам с постепенным увеличением объема и интенсивности нагрузок.
При рецидиве аритмии после курса лечения (пробной отмены) до возобновления спортивных нагрузок, непрерывное лечение необходимо продолжить до 3 месяцев. После отмены лечения при отсутствии рецидива можно начать постепенное включение в обычные занятия спортом.
При отсутствии эффекта через ½ года следует считать занятия спортом противопоказанными, а спортсмена - нуждающимся в лечении и диспансерном наблюдении кардиолога.
При полном эффекте комплексного лечения, но стойких рецидивах аритмии во время возобновления тренировок занятия спортом либо полностью запрещаются, либо даются рекомендации попробовать изменить вид спорта.
Пароксизмальные нарушения ритма.При обследовании спортсменов с жалобами на пароксизмальные расстройства ритма первой задачей является идентификация вида тахикардии. Наилучшими методами идентификации тахикардии является амбулаторное мониторирование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование. В ряде случаев пароксизм удается спровоцировать нагрузкой.
После идентификации тахикардии принципиальным является вопрос о том, связано ли возникновение тахикардии с дополнительными проводящими трактами, или же в ее основе лежат иные механизмы.
Если в механизме пароксизмальной тахикардии не участвуют дополнительные проводящие пути, то методика лечения и экспертиза полностью соответствуют таковым при экстрасистолических аритмиях, с той лишь разницей, что после проведенного лечения велоэргометрия и эхо-кардиография для этих спортсменов обязательны.