Интенсивная терапия ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний
Ввиду высокой актуальности мы излагаем интенсивную терапию не только ревматоидного артрита, но и других ревматических заболеваний (системная красная волчанка, дерматомиозит, васкулит и др.).
Некоторые способы интенсивной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний:
1) Внутривенное введение мегадоз метилпреднизолона или дексаметазона (пульс-терапия).
2) Внутривенное введение мегадоз циклофосфамида и метотрексата (пульс-терапия).
3) Внутривенное введение иммуноглобулина, антицитокиновых антител и интерферонов.
4) Различные типы афереза, гемосорбция, иммуносорбция, облучение крови.
5) Пересадка костного мозга.
Основным и наиболее распространенным способом интенсивной терапии можно считать внутривенное введение мегадоз ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, иммуноглобулина и (в некоторых случаях) антицитокиновых антител и интерферонов.
На втором месте по частоте применения находятся различные методы афереза: плазмаферез, цитоферез, плазмо- и гемосорбция, биологическая и химическая иммуносорбция (селективное удаление патологических белковых структур). Пока еще на стадии изучения и разработки находится весьма перспективное направление - пересадка костного мозга.
Востребованность и частота применения методов интенсивной терапии при различных ревматических заболеваниях зависят в первую очередь от вероятности развития критической ситуации, непосредственно угрожающей жизни пациента. Анализируя данные литературы по «Medline» за последние 20 лет и материал, накопленный в клинике Института ревматологии РАМН (более 5000 процедур экстракорпоральной терапии и не менее 1500 случаев применения мегадоз ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов), мы получили следующие данные: около 2/3 всего объема интенсивной терапии приходится на СКВ, далее следуют ревматоидный артрит и системные васкулиты. Исторически сложилось так, что столь распространенные теперь пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, плазмаферез и гемосорбция были впервые применены именно при СКВ. В последние годы при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите и системных васкулитах все чаще стали использоваться более совершенные в патогенетическом плане подходы к лечению: антицитокиновые антитела и мегадозы иммуноглобулина.
Самые первые сообщения о применении экстракорпоральных методов и пульс-терапии у больных ревматическими заболеваниями касались использования этих методов исключительно при критических состояниях. Благополучные исходы после применения интенсивной терапии рассматривались поначалу как казуистический и даже невероятный эффект, а в показаниях к интенсивной терапии явно превалировали достаточно редкие критические ситуации, связанные с прогрессирующим поражением жизненно важных органов и систем. Некоторые из этих критических состояний у больных СКВ представлены ниже:
1) геморрагический пневмонит, альвеолит,
2) поперечный миелит,
3) цереброваскулит (судороги, психоз, кома),
4) перитонит (поражение сосудов брюшной полости при волчанке),
5) глубокая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС),
6) «молниеносный васкулит» с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек.
Достаточно редкие, но почти безнадежные состояния с чрезвычайно высокой летальностью, достигающей при геморрагическом пневмоните, поперечном миелите и церебральной коме почти 100%, безусловно, требовали решительных действий и нетрадиционных подходов в лечении. И действительно, применение методов интенсивной терапии, особенно их комбинирование, резко повысили выживаемость этих пациентов. С середины 80-х годов происходило лавинообразное накопление позитивных результатов применения интенсивной терапии у больных ревматическими заболеваниями (главным образом при СКВ и системных васкулитах), изучались механизмы действия, совершенствовались технологии, аппаратура. Своеобразным стимулом для развития показаний к интенсивной терапии послужило выявление факторов, определяющих неблагоприятный жизненный прогноз при ряде ревматических заболеваний. Хотя в целом при СКВ 10-летняя выживаемость превысила 80%, в группах риска смертность в первые 5 лет оставалась высокой - до 50%, даже несмотря на тщательно разработанные программы консервативной терапии. При анализе причин смерти, летальности и выживаемости у больных СКВ российскими (М.М.Иванова) и зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) исследователями выявлены определенные факторы, с высокой степенью вероятности определяющие неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ.
Клинические и общие исследования
· Острое начало СКВ в подростковом возрасте
· Прогрессирующий волчаночный нефрит
· Синдром ДВС
· Артериальная гипертензия
· Цереброваскулит (судороги)
· Европеоидная раса
· Низкий уровень социальной защиты
· Лабораторные исследования
· Тромбоцитопения
· Криоглобулинемия
· Азотемия
· Гипокомплементемия. Высокий уровень антител к ДНК
Одна из самых распространенных и трудных задач - лечение СКВ в подростковом возрасте в случае развития прогрессирующего нефрита, быстрого возникновения почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Тромбоцитопения и синдром ДВС крайне редко купируются традиционной консервативной терапией, в том числе при пероральном применении подавляющих доз цитотоксических иммунодепрессантов и ГКС. Волчаночная церебропатия с судорожным синдромом (эпилептический или хорееподобный синдром, клонические судороги и коматозное состояние) даже при купировании первых проявлений предопределяет крайне неблагоприятный прогноз. Из лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза следует особо выделить криоглобулинемию, которая обычно сопровождается прогрессирующим поражением почек, язвенно-некротическим васкулитом либо церебропатией.