Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина складывается из симптомов основной патологии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При остром течении гиперкоагуляционная фаза может быть затяжной, но может протекать быстро и в считанные минуты смениться гипокоагуляцией. При гиперкоагуляционной фазе острого ДВС-синдрома выявляется повышенное потребление факторов свертывания, тромбоцитов, адгезивных молекул (фибриногена, фибронектина), первичных антикоагулянтов-антипротеаз (антитромбина III, протеина С) и компонентов системы фибринолиза (плазминогена, тканевого активатора плазминогена и др.).
Принципиальное отличие гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС заключается в отсутствии признаков полиорганной патологии и потребления факторов свертывания; фибринолитическая активность снижена и повышена агрегация тромбоцитов, визуально образование сгустка крови в пробирке ускорено. Гипокоагуляционная фаза острого ДВС-синдрома характеризуется лабораторными маркерами потребления (сгусток в пробирке либо не образуется, либо он рыхлый и быстро растворяется). Выражен диффузный геморрагический диатез (кровоточивость гематомно-петехиального типа): появляются петехии и экхимозы в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, в местах механического трения, кровотечение из операционной раны, метроррагии (при акушерско-гинекологической патологии), носовое и желудочно-кишечное кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.
При массивной кровопотере ДВС-синдром развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, падения артериального давления с последующим развитием стойкой гипотонии, гипоксии, появлением признаков полиорганной недостаточности и метаболического ацидоза.
Организм отвечает на массивную кровопотерю спазмом периферических сосудов (развивается централизация кровообращения), выбросом в сосудистое русло эритроцитов из депо (селезенка, кожа, мышечные капилляры) и увеличением объема циркулирующей плазмы. Вследствие гемодилюции улучшается текучесть крови, снижается ее вязкость. Если при этом значительно уменьшается мышечная активность, то сокращается потребность организма в объеме циркулирующей крови и потребность в кислороде. Увеличиваются частота дыхания, сердечный выброс, улучшается отдача кислорода в тканях и его утилизация, происходит перераспределение органного кровотока, в результате которого доставка кислорода обеспечивается в «порядке важности»: сердце, легкие, головной мозг, печень, почки.
Кроме того, очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных, исходно имеющих нарушения в системе свертывания, обусловленные наличием опухоли, инфекции, дефектов в клеточном или плазменном составе крови или сосудистой стенки. Нередко эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, наличие которого определяет тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.
Необходимо подчеркнуть, что причиной гибели больных при острой массивной кровопотере является не столько потеря кислородоносителя — гемоглобина, компенсируемая обездвиженностью и подключением кислорода в носовые катетеры, сколько развитие ДВС-синдрома.
В табл. приведены основные дифференциально-диагностические признаки гиперкоагуляционного синдрома и обеих фаз ДВС-синдрома.
Дифференцировать гиперкоагуляционный синдром и гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома можно клинически.
Если у больного появляются признаки полиорганной патологии, даже не очень резко выраженные, — заторможенность, односложность и быстрая истощаемость в ответах на вопросы, глухость тонов сердца, участки бронхиального дыхания в легких, небольшое увеличение печени, снижение диуреза и появление протеинурии и цилиндрурии, снижение перистальтики кишечника, — все вместе взятое неопровержимо свидетельствует о развитии гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС крови. Эта фаза в отличие от гиперкоагуляционного синдрома является смертельно опасной патологией, которую необходимо интенсивно лечить прежде всего переливанием свежезамороженной плазмы.
Следует еще раз подчеркнуть, что незамеченный вовремя гиперкоагуляционный синдром, который не имеет специфической клинической картины, очень быстро может перейти в гиперкоагуляционную фазу синдрома ДВС, а затем, в достаточно короткий срок, в гипокоагуляционную фазу ДВС - синдрома с ее неуправляемым потреблением в многочисленных микротромбах тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, нарушением равновесного состояния между системами свертывания и фибринолиза, что клинически проявляется тотальной кровоточивостью и рецидивами органных кровотечений.