Патогенні Біогенні Фактори Інші
фактори аміни ушкодження агреганти
Судин
Скорочення Посилення Вивільнення Активація
Міофібрил гідролізу АТФ гранул фосфоліпази А2
Рисунок 19
ІІ фаза - власне склеювання тромбоцитів.
В основі цієї фази лежить 2 механізми:
1) утворення між тромбоцитами містків, що складаються із Ca2+ і АДФ.
2) утворення між тромбоцитами містків із білків плазми. Ці білки називають плазмовими кофакторами агрегації. До них належать фібриноген, альбуміни, агрексони А і В.
Реакція вивільнення- це процес секреції гранул тромбоцитів. Розрізняють 2 види реакції вивільнення:
1) реакція раннього вивільнення, яка здійснюється під час адгезії і початкової агрегації. Під час неї вивільнюються гранули 1-го і 2-го типів.
2) реакція пізнього вивільнення, яка здійснюється під час необоротної агрегації. Під час неї вивільнюються гранули 3-го і 4-го типів.
Консолідація тромбу - ущільнення, ретракція тромбу, внаслідок якої він позбавляється зайвої води і набуває міцності. Скорочення тромбу відбувається за рахунок білка тромбостеніна.
Схема судинно-тромбоцитарного гемостазу
Коагуляційний гемостаз
Це каскад біохімічних реакцій, результатом яких є утворення фібрину. У коагуляційному гемостазі беруть участь плазмові фактори згортання крові:
- І- Фібриноген.
- ІІ - Протромбін.
- ІІІ- Тканинний тромбопластин.
- IV - Іони Са2+ .
- V - Проакцелерин, Ас-глобулін, лабільний фактор.
- VI – активна форма V(акцелерин).
- VII - Проконвертин, стабільний фактор.
- VIII - Антигемофільний глобулін, антигефільний фактор А.
- IX - Фактор Крістмаса, антигемофільний фактор В.
- X- Фактор Стюарта-Прауера, протромбіназа.
- XI - Плазмовий попередник тромбопластину, антигемофільний фактор С.
- XII- Фактор Хагемана, контактний фактор.
- XIII - Фібриностабілізувальний фактор, фібриназа.
Всі фактори згортання можна поділити на декілька груп:
I Субстрат реакції - Ф. І (фібриноген).
II Іони Са2+.
III Каталізатори реакцій: Ф. V (проакцелерин), Ф. VIII (антигемофільний глобулін).
IV Протеолітичні ферменти: Ф. ІІ, Ф. ІІІ, Ф. VII, Ф. IX, Ф. X, Ф. XI, Ф. XII.
В основі реакцій згортання (коагуляції) лежать реакції гідролізу, які здійснюються протеолітичними ферментами. Реакції відбуваються на матрицях, якими служать фосфоліпіди мембран зруйнованих еритроцитів і тромбоцитів. Фактори згортання фіксовані на мембранах за допомогою Са2+.
Основні фази згортання крові були описані ще у 1905 році Моравицем.
Виділяють 3 фази згортання крові:
1 - ша фаза - утворення активної протромбінази;
2 - га фаза - утворення тромбіну;
3 – тя фаза - утворення фібрину.
Утворення протромбінази. Активна протромбіназа утворюється двома механізмами:
1) зовнішній, який ініціюється фосфоліпідами, що вивільнюються із клітин ушкоджених судин або сполучної тканини;
2) внутрішній, який ініціюється факторами згортання самої крові.
Зовнішній (тканинний) механізм - це швидкий механізм, триває 5-10 секунд. Реакції відбуваються на мембранах ушкоджених клітин тканин. При ушкодженні з клітин, головним чином із їх лізосом, виходять активні ферменти - тканинний тромбопластин (Ф. ІІІа). Ф. ІІІа активує проконвертин (Ф.VII). Ф.VIIа разом з фосфоліпідами тканин і кальцієм утворюють комплекс, який активує протромбіназу (Ф. X). Ф.Xа разом з фосфоліпідами, кальцієм і Ф.Vа (проакцелерин) утворюють комплекс, який і є тканинною протромбіназою.
Ушкодження
 клітин
|
Ф.ІІІ
Ф.VІІ Ф. VІІа
| | |||
 | |||
Ф.Х Ф.Ха
Са2+
Са2+
Са2+
Мембрани
Ушкоджених клітин
Рисунок 20
Тканинна протромбіназа активує невелику кількість тромбіну, який:
1) використовується в агрегації тромбоцитів;
2) сприяє формуванню рецепторів на мембрані агрегованих тромбоцитів, які приєднують Ф.Ха, в результаті чого він стає недоступним для антикоагулянтів,головним чином для антитромбіну ІІІ.
Внутрішній (кров'яний) механізм - це тривалий механізм, триває 5-7 хвилин. Реакції відбуваються на мембрані ушкоджених клітин крові (тромбоцитів, еритроцитів). Ініціатором процесу є волокна колагену, які оголюються при ушкодженні судини. Контакт колагену з Ф. ХІІ (фактор Хагемона, контактний) сприяє активації Ф. ХІІ. Ф. ХІІа сприяє активації Ф. ХІ (плазмовий попередник тромбопластину). Ф. ХІІа, Ф. ХІа і фосфоліпіди утворюють комплекс, який активує ф. ІХ (фактор Крістмаса). Ф. ІХа з'єднується з Ф. VIII (антигемофільний глобулін А), іонами Са і фосфоліпідами і вони утворюють комплекс, який активує Ф. Х. Ф. Ха разом з іонами кальцію і Ф.Vа також утворюють комплекс, який і є кров'яною протромбіназою.
Контактна або
ферментативна
 активація
|
Ф. ХІІ Ф.ХІІ а
Ф. ХІ Ф.ХІа
| | |||
| | |||
| Ф.ІХа +Ф. VІІІ
|
Ф. ІХ
Са2+ Ф. Х Ф.Ха
| | |
Са2+
Са2+ Са2+
Са2+
Фактор 3 тромбоцитів
Рисунок 21
За умов патології існує ще й третій механізм утворення протромбінази - макрофагальний. Ендотоксини бактерій, імунних комплексів, комплементу, продукти розпаду тканин, діючи на макрофаги, сприяють вивільненню з них вже активної протромбінази (Ф. Ха). Цей механізм має пристосувальне значення, оскільки завдяки згортанню крові обмежується поширення патогенних чинників в організмі.
Зовнішній і внутрішній механізми пов'язані між собою за допомогою калікреїнкінінової системи.
| Ф.ІІІ, VІІ |   
| Ф.ХІІ,ХІ,ІХ, VІІІ |
| Фосфоліпіди клітинних мембран | Фактор 3 тромбоцитів |
Таким чином, підсумком І фази є утворення тканинної і кров'яної протромбінази.
Утворення тромбіну
Це швидка фаза (2-5 с). Кров'яна протромбіназа адсорбує на своїй поверхні протромбін і в присутності кальцію перетворює його на тромбін.
  Протромбіназа + Ф.V
|
Протромбін (Ф.ІІ) Тромбін
| | |
Са2+ 
Са2+
Са2+ Са2+
Фосфоліпіди клітинних
Мембран, Ф.3 тромбоцитів
Рисунок 22
Таким чином, підсумком ІІ фази є утворення тромбіну.
Утворення фібрину
Фібриноген (А2В2)
|
Тромбін (Ф.ІІ)
| Фібрин-мономер
+2А+2В
|
| Фібрин-полімер розчинний (фібрин S)
|
Ф. ХІІІ Ф. ХІІІа
| Фібрин нерозчинний (фібрин i) |
Рисунок 23
Фібрин утворюється із фібриногену під впливом тромбіну. Фібриноген - це фібрилярний білок, який складається з фібрину-мономера і чотирьох фібринопептидів (2А і 2В). Фібринопептиди заважають полімеризуватися фібрину- мономеру.
Тромбін відщеплює від фібриногену фібринопептиди з утворенням фібрину-мономера. Починається полімеризація фібрину-мономера і утворюється фібрин S, який є розчинним. За участю Ф. ХІІІ (фібриностабілізувальний фактор) і кальцію в молекулі S утворюються ковалентні зв'язки, і фібрин S перетворюється в нерозчинний фібрин І.
Таким чином, підсумком ІІІ фази є утворення фібрину.
У нитках фібрину заплутуються формені елементи. Але цей клубок ниток є пухким. Тому наступним етапом процесу є консолідація тромбу. Ущільнення тромбу відбувається внаслідок скорочення білка тромбостеніну (ПФ-6). При ретракції згусток ущільнюється майже в 2 рази, з нього видаляється сироватка, він стає компактним і не пропускає плазму.
Ретракція відбувається протягом 2-3 год. Через деякий час згусток починає проростати фібробластами. Це відбувається під впливом фактора росту тромбоцитів. Цілісність ушкодженої ділянки судини відновлюється.
Рисунок 24-Червоний тромб : еритроцити і нитки фібрину
Фібриноліз
Фібриноліз - розщеплення фібрину. Розщеплення фібрину починається майже одночасно з ретракцією тромбу. Розщеплення здійснюються системою фібринолізу.