ОСНОВНЫЕ ТИПЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АГ
I. КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ (гемодинамические);
1) систолические гипертензии при атеросклерозе, брадикардиях, аортальной недостаточности; 2) ишемические и застойные при ИБС; 3) гипертензия верхней половины тела при коарктации аорты; 4)гипертензия при полицитемиях.
II. РЕНАЛЬНЫЕ: 1) реноваскулярные при атеросклеротическим стенозе почечной артерии, фибромышечной дисплазии, тромбозе, травмах сосудов почек, аортоартерите Такаясу; 2) при интерстициальном нефрите на фоне хронического птелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефрозе; 3) при паранхематозных почечных процессах, хроническом гломерулонефрите, нефросклерозе; 4) на почве поражения почек при туберкулезе, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани; 5) при врожденных аномалиях почек (гипоплазия, дистопия, поликистоз, подковообразная почка); 6) при диабетических нефропатиях, амилоидозе.
III. ЭНДОКРИННЫЕ: 1) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); 2) идиопатическая гиперплазия коры надпочечников; 3) синдром Ищенко-Кушинга; 4) феохромоцитома, феохромобластома; 5) териотоксикоз; 6) акромегалия; 7) климакс.
IV. ВТОРИЧНЫЕ НЕЙРОГЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ на почве заболеваний и
органических поражениях ЦНС: 1) сосудистые заболевания и опухоли мозга; 2) воспалительные поражения ЦНС; энцефалиты, менингиты, полиомиелит; 3) контузии, травмы мозга.
V. ГИПЕРТЕНЗИИ ЭКЗОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ (химическими факторами): 1) «солевая» гипертензия, 2) медикаментозные гипертензии при приеме глюкокортикоидов, противозачаточных средств и т.д.
КЛИНИКА. Характерны жалобы на головную боль, чувство тяжести в затылке, повышенную утомляемость, периодические головокружения, беспокойный сон, боль в области сердца (чаще непостоянную, колющую, реже – по типу стенокардии), непостоянную одышку при физической нагрузке. Ключевое значение для диагностики АГ имеет измерение АД.
К ранним клиническим симптомам АГ относятся признаки гипертрофии левого желудочка: усиление верхушечного толчка, приглушение I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, пульс напряженный, твердый. Может быть систолический шум, при длительном течении синдрома АГ могут быть признаки недостаточности кровообращения. При систолической гипертензии – признаки основного заболевания.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Нарушениями ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые насткпабт в результате расстройства функции автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
Причины аритмий различны; с одной стороны, они могут быть связаны с незначительными расстройствами нейрогуморальной регуляции, с другой - с существенными нарушениями метаболических процессов, склеротическими поражениями сердечной мышцы и проводящей системы, воспалительными изменениями, острой ишемией миокарда. Нарушения ритма встречаются при ИБС, ИМ, миокардитах, кардиомиопатиях, миокардиодистрфиях, пороках и травмах сердца, а также при заболеваниях, не связанных с поражением миокарда: при холециститах, язвенной болезни, хронических заболеваниях бронхолегочной системы, при нарушениях ЦНС, при различных интоксикациях, нарушениях электролитического баланса.
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ.
1. НАРУШЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА: синусовая аритмия; синусовая тахикардия, синусовая брадикардия.
2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: суправентрикулярная (предсердная и из атриовентрикулярного соединения); желудочковая.
3. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ: суправентрикулярная, желудочковая.
4. Т РЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ. Мерцательная аритмия.
5. ТРЕПЕТИНИЕ И ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ. Синдром слабости синусового узла.
6. АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ: ТИП 1 (с периодами Самойлова-Бенкебаха); ТИП II (с выпадением отдельных сокращений).
7. ПОЛНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ БЛОКАДА.
ДИАГНОЗ: 1) аритмий в большинстве случаев устанавливается по электрокардиограмме, характер аритмии можно предположительно определить и по данным клинических проявлений.
2) При экстрасистолической аритмии больные жалуются на перебои, замирания, временную остановку или неприятные ощущения в сердце. При длительной аускультации можно выслушать внеочередные сокращения сердца с последующей паузой. На ЭКГ регистрируются при суправентрикулярной экстрасистолии внеочередной желудочковый комплекс суправентрикулярной формы с неполной компенсаторной паузой, а при желудочковой – широкий, деформированный с дискордатными изменениями основных зубцов комплекса QPS с полной компенсаторной паузой.
3)При пароксизмальных тахикардиях - жалобы на приступы сердцебиений, на выраженную полиурию в начале и конце приступа может быть чувство стеснения в груди, одышка, слабость. Кожные покровы бледные, при длительном приступе появляется цианоз. При резкой тахикардии - набухание и пульсация шейных вен. Аускультативно отмечают уменьшение диастолы, маятнико-образный характер ритма сердца, усиленные тоны сердца, пониженное АД.
а) Различают желудочковую пароксизмальную тахикардию с частотой сердечных сокращений от 130 до 2000 в 1 минуту (на ЭКГ - серия деформированных расширенных желудочковых комплексов, как при желудочковой экстрасистолии) и б) суправентрикулярную с частотой сердечных сокращений 170-240 в 1 минуту(на ЭКГ отсутствие зубца Р из-за резкого учащения сердечного ритма, неизмененная форма желудочкового комплекса..
a. Мерцательная аритмия проявляется мерцанием и трепетанием предсердий. Больные предъявляют жалобы на сердцебиение, отеки, одышку, кровохарканье или нарушение функции внутренних органов, вызванные тромбоэмболией. Мерцательная аритмия легко распознается при более длительной аускультации: нерегулярный сердечный ритм, без периодичности и связи с дыханием, сравнение частоты сердечных сокращений с частотой пульса на лучевой артерии показывает, имеется дефицит пульса или нет.
На ЭКГ при мерцании предсердий отмечаются следующие изменения: отсутствует зубец Р, появляются волны мерцания предсердий; желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени; при трепетании предсердий также отсутствует зубец Р; появляются волны трепетания предсердий с частотой сокращения последних не более 250-300 в 1 минуту, при правильной форме трепетания желудочковые комплексы регистрируются через равные промежутки времени, при неправильной форме – через различные .
b. Трепетание и мерцание желудочков относятся к грозным расстройствам сердечного ритма. Отсутствие полноценной систолы желудочков вызывает резкое нарушение гемодинамики и быстро приводит к смерти. Как правило, больной теряет
сознание, резко бледнеет, пульс и АД не определяются. На ЭКГ регистрируются беспорядочные, деформированные комплексы, на которых трудно различать отдельные зубцы.
c. При синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокадах жалобы чаще всего на головокружения, потемнение в глазах, кратковременную потерю сознания, иногда сопровождающуюся судорогами (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Тип 1 атриовентрикулярной блокады П степени характеризуется ухудшением проводимости импульса с предсердий на желудочки, что на ЭКГ отражается увеличением интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса; тип П блокады клинически характеризуется значительным упрежением ритма желудочков, Пульс становится редким, особенно при блокаде 2:1. На ЭКГ: выпадение комплекса QРS не предшествует постоянное увеличение интервала РQ , т.е. интервал РQ постоянен.
d. При полной атриовентрикулярной блокаде у больных редкий ритмичный пульс, большой по величине, Тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий 1 тон («пушечный тон» Стражеско). На ЭКГ полная разобщенность между систолами предсердий и желудочков; интервалы Р-Р равны между собой, часть зубцов Р может накладываться на комплекс QRS и на ЭКГ не выявляется; число желудочковых комплексов намного меньше числа предсердных зубцов. При проксимальной форме А-У блокады Ш степени желудочковый комплекс не деформирован, ритм – 40-55 в 1 минуту, Изменение конфигурации комплекса ОР возникает при наличии внутри желудочковой блокады, частота ритма при этом 40-30 в 1 минуту.