Цели терапии и модель расстройства
Цели терапии можно охарактеризовать, опираясь на модель расстройства по Роджерсу (Rogers, 1959), следующим образом. Я-концепция охватывает важные стабильные представления индивида о самом себе (например, «Я — неудачник»). Она возникает из опыта человека в отношении самого себя и из определяющих самооценку взаимодействий с другими, значимыми лицами (родителями, учителями, сослуживцами и т. д.) и образует внутренние относительные рамки для нового опыта. Такое состояние, когда значимый (новый) опыт не может быть интегрирован в Я-концепцию, описывается понятием неконгруэнтности.При этом возникают негативные эмоциональные состояния — диффузный страх, угроза или напряжение. Психические процессы и дальнейшее развитие индивида могут быть блокированы.
Соответственно психические расстройства заключаются в негативных способах переживания и поведения вследствие искаженной или отсутствующей символизации опыта. Дисфункциональная Я-концепция по причине своей ригидности препятствует сознанию в получении этого опыта. И наоборот, индивид с функциональной Я-концепцией бесстрашно предпринимает новый опыт и перерабатывает его. Роджерс (Rogers, 1961) говорит о «fully functioning person» («полностью функционирующая личность») — личности, принципиально гибкой и открытой для всякого опыта (который может, хотя и не обязан, быть осознанным), способной полноценно общаться и накапливать жизненный опыт.
Следовательно, главная цель терапии — это снижение неконгруэнтности путем реструктурирования Я-концепции при повышении самопринятия и самоактуализации. Предпосылками для этого являются вызываемые у клиента в результате терапии самоэксплорация и «Experiencing»,открытый и осознанный опыт собственно аффективных компонентов эмоции и значений. Все это и есть цели, которых психотерапевт и клиент добиваются в конкретном терапевтическом процессе.
Основной терапевтический постулат требует, чтобы отношения психотерапевт—клиент отличались безусловным принятием, признанием личностной ценности, искренностью, эмпатическим пониманием переживаний пациента в его индивидуальных (нарушенных) рамках. Эти терапевтические цели по данной концепции значимы для всех лиц независимо от конкретного психического расстройства.
В последнее время эта концепция получила дальнейшее развитие и содержит теперь также специфические для расстройства гипотезы (например, Speierer, 1994; Swildens, 1991; Schmidtchen, Speierer & Linster, 1995). В дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994) неконгруэнтность понимается как несовместимость релевантных для личности составляющих опыта с Я-концепцией, в которой различают ранние составляющие Я (в смысле так называемой системы организменной оценки), интроекцию ценностей (связанную с дефицитом безусловного принятия, ср. Rogers, 1959) и, наконец, конструкты жизненного опыта и образа жизни. Все эти составляющие, которым противоречит актуальный опыт личности, определяют потенциал неконгруэнтности.
С одной стороны, неконгруэнтность возникает в результате определенного социально-коммуникативного опыта (например, ранний дефицит безусловного принятия со стороны значимых других, как в первоначальной концепции Роджерса). С другой стороны, она может быть обусловлена био- или нейропсихологическими диспозициями (например, при определенных формах психотических расстройств) либо экзогенными факторами (например, при злоупотреблении алкоголем, психоактивными веществами, медикаментами). Еще одна группа причин — критические жизненные события (например, угроза психической или физической целостности). Неконгруэнтность может переживаться конфликтно (например, при интернальных конфликтах) или бесконфликтно, как при критических жизненных событиях.
Добавим, что люди различаются по своей базовой потребности в конгруэнтности, так же как и по способности восстанавливать конгруэнтность. Поскольку все время приходится перерабатывать новый и тяжелый опыт, можно предположить, что и психически здоровые лица — по меньшей мере временно — переживают неконгруэнтность; однако они располагают некоторой толерантностью к неконгруэнтности, а также стратегиями для преодоления неконгруэнтности. Степень толерантности к неконгруэнтности и формы ее преодоления или переработки тоже специфичны для конкретного расстройства.
Основываясь на этом, в дифференцированной модели неконгруэнтности можно выделить три группы психических расстройств по МКБ-10.
1) Расстройства без переживания неконгруэнтности:у этих пациентов расстройство уживается с их Я-концепцией, например при каком-то поведенческом расстройстве или расстройстве привычек и влечений (МКБ-10 F63) больше страдают близкие пациента, а не он сам. Сюда же можно отнести такие расстройства, симптомы которых ускользают от восприятия (например, не замечаемые явления выпадения при болезни Альцгеймера), снижение интеллекта или восприятия и отсутствие осознания болезни.
2 ) Расстройства с компенсированным переживанием неконгруэнтности:хотя здесь имеются симптомы вследствие неконгруэнтности, но они не переживаются как угрожающие, потому что есть достаточная толерантность к неконгруэнтности или преодоление неконгруэнтности; например, человек имеет компенсированное тревожное расстройство, скажем простую фобию, которая вполне уживается с Я-концепцией.
3) Расстройства с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности:человек, по крайней мере иногда, замечает, что он неконгруэнтен, и имеет мотивацию к изменению. Сюда относятся многие случаи дистимического депрессивного расстройства (МКБ-10 F34.1), некоторые расстройства из группы фобических, тревожных, навязчивых, стрессовых расстройств, нарушений адаптации, диссоциативных расстройств и соматоформных расстройств (МКБ-10 F4). Сюда же можно отнести психические факторы влияния соматических заболеваний (МКБ-10 F54).
Разговорная психотерапия показана в первую очередь для третьей группы расстройств с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности (см. ниже эффективность и показания).
Техники интервенции
В разговорной терапии существуют два крупных направления, заложенных уже самим Роджерсом: философско-антропологический подход и эмпирический подход, ориентированный на научную психологию и стремящийся с использованием научных методов к обоснованию и проверке продуктивности концепции интервенции, а также к дифференцированию терапевтического инвентаря. Предлагаемое описание базируется на эмпирико-научном подходе. Фламмер (Flammer, 1997) недавно представил вводные замечания по психологическим аспектам беседы вообще.
Интервенции в разговорной терапии классифицируются по их основной ориентации: они могут быть ориентированы на отношения или на переработку (задачи).
3.1. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные
Роджерс (Rogers, 1959) сформулировал «необходимые и достаточные условия» терапевтических отношений: (1) два лица — клиент и психотерапевт — вступают друг с другом в отношения. (2) Клиент находится в разладе с самим собой, он раним, тревожен («неконгруэнтен»). (3) Психотерапевт, напротив, в состоянии представить себе свое переживание в целом в отношениях с клиентом и быть «конгруэнтным» или «подлинным». (4) Психотерапевт позитивно относится к клиенту без предварительных условий («не зависящее от условий принятие»). (5) Психотерапевт, далее, способен вчувствоваться в клиента, понять его и сообщить ему понятое («эмпатия»). (6) И наконец, клиент может воспринять предложенные отношения — по меньшей мере сначала — и пойти на них.
Как неоднократно было показано, в каждом отдельном случае эти условия не являются ни достаточными, ни необходимыми. Они характеризуют так называемую «позиционную концепцию» разговорной психотерапии и образуют более абстрагированные эвристические рамки действий.
В центре внимания интервенций, ориентированных на отношения, стоят три следующие базисные переменные (Rogers, 1957, 1972, 1973; ср. также Biermann-Ratjen, Eckert & Schwartz, 1995; Bommert, 1987; Tausch & Tausch, 1990):
- понимание за счет вчувствования или эмпатия (первоначально «reflecting of feelings», позднее «accurate empathic understanding» или «accurate empathy»), на уровне техники это называется также вербализацией содержания эмоционального переживания (VEE);
- эмоциональная теплота или безусловное положительное принятие («unconditional positive regard» или «warmth») и
- подлинность или конгруэнтность («genuineness» или «congruence»).
Описанная таким образом позиция, ориентированная на отношения, реализуется в отдельных вербально-коммуникативных действиях, через вербальное и невербальное поведение. При этом следует принимать во внимание две перспективы: перспективу действующего психотерапевта, включая его интрапсихические процессы, и перспективу клиента, который воспринимает (или может воспринимать) реализуемые переменные.
На уровне конкретных терапевтических действий подлинность означает открытое, аутентичное и спонтанное поведение психотерапевта, причем не только «для фасада»: он непринужденно и искренне разговаривает с клиентом, если необходимо, и о своих собственных чувствах и мыслях (так называемое «самораскрытие», см. ниже).
Эмоциональная теплота и свободное от условий, безусловное положительное принятие подразумевают, что психотерапевт принимает клиента таким, какой он есть, не требуя от него какого-то определенного поведения. Терапевтическое принятие не нуждается в отдаче, даже если поведение клиента никак невозможно одобрить или санкционировать. Эмоциональная теплота не должна также быть властной.
Эмпатическое понимание включает в себя признание, принятие и сообщение о чувствах или содержаниях переживания в относительных (внутренних) рамках собеседника. Психотерапевт пытается отражать сказанное клиентом («reflecting of feelings») и вдобавок к тому, что клиент выразил непосредственно, старается облечь в слова и сообщить ему составляющие переживания — как нечто такое, что он, психотерапевт, считает понятным. Психотерапевт может также сказать здесь о том, что он усматривает за наблюдаемым поведением и высказываниями клиента, особенно если это касается резонирующих эмоциональных или мотивационных составляющих значения и участвующих когниций. Как показывает в своих исследованиях Саксе (Sachse, 1992), для непосредственного терапевтического успеха клиента решающими являются прежде всего точные эмпатические высказывания психотерапевта «углубляющего» характера. Это нечто большее, чем простое отражение и парафразирование, и в этом должно присутствовать точное тематическое отношение к высказываниям, исходящим непосредственно от клиента.
Концепцию эмпатии дифференцировали, например, Эллиот и др. (Elliot et al., 1982) или Баррет-Леннард (Barret-Lennard, 1981). У Баррет-Леннарда эмпатия базируется на трехфазном процессе: (1) психотерапевт переживает эмпатию, (2) сообщает ее клиенту, и (3) последний воспринимает ее. Воспринятая клиентом эмпатия теснейшим образом связана с терапевтическим успехом.
Уловить и выделить составляющие чувств и составляющие значений в высказываниях клиента и точно воспроизвести их в текущей беседе — дело не простое. Для этих терапевтических «навыков» требуются интенсивный тренинг в ходе терапевтического образования и последующая супервизия.
Для наглядности приведем отрывок беседы (прим. 22.3.1) (Sachse, 1996, S. 226). Другие иллюстративные примеры по различным видам разговорной психотерапии можно найти у Swildens, 1991.
Примечание 22.3.1. Пример терапии
Выдержка из терапевтической беседы с 37-летней клиенткой (из Sachse, 1996, S. 226 и 241; у Саксе высказывания клиентки и терапевтические интервенции комментируются также в отношении к процессу разъяснения).
Кл. 1: Итак, теперь мы с моим другом будем жить вместе. Ее единственная реакция на это была: «Надеюсь, ты знаешь, что делаешь».
Т. 1: Ваша мать относится к этому отрицательно?
Кл. 2: Да, она боится, что на меня свалится все домашнее хозяйство и я надорвусь и буду болеть, и все такое.
Т. 2: И нечто подобное вам часто приходится выслушивать от матери?
Кл. 3: Да, я слышу это постоянно. И при этом вопрос о том, как, собственно, мои дела, о том, что я действительно хочу, вообще не встает.
Т. 3: Вы очень страдаете оттого, что мать не волнуют ваши потребности?
Кл. 4: Да, я все надеюсь, что она отреагирует как-то иначе. И каждый раз бываю разочарована, когда она опять принимается со всякой ерундой...
Т. 4: Бываете разочарованы?
Кл. 5: Да. С другой стороны, говорю я себе, может быть, и я от нее слишком многого требую. У нее самой хлопот по горло, и мне бы вообще не надо раздражаться на нее, в конце концов она больная женщина.
Т. 5: Да. Но это никак не получается — не раздражаться. Что происходит в вас, когда ваша мать заботится совершенно не о том, что волнует вас?
Кл. 6: У меня жутко портится настроение. Каждый раз я готова выйти из себя. И я злюсь, не разговариваю с ней или просто выхожу.
(...)
---
Чтобы можно было регистрировать, исследовать и тренировать базисные переменные, в течение ряда лет составлялись различные оценочные шкалы (Truax, 1961; dt. Tausch, 1973; Carkhuff, 1969; dt. Eckert, 1974 и Schwartz, 1975), и в общем и целом они довольно хорошо себя оправдали. Не так давно была предложена шкала для оценки содержания высказывания (Sachse, 1992). С помощью этих шкал и после соответствующего тренинга наблюдатели и консультанты могут достигнуть достаточной степени единогласия.
Эмпирические исследования говорят о том, что конструктивные изменения у клиента более вероятны, если психотерапевт в высокой мере реализует все три базисные переменные (например, Tausch, 1973). Осуществление конгруэнтности, положительного принятия и эмпатии благоприятствует самоэксплорации клиента, которая со своей стороны вызывает конструктивные изменения, и в частности уменьшение неконгруэнтности.
Переменная клиента «самоэксплорация» — это комплексный процесс и признак. Согласно Шварцу (Schwarz, 1975; Biermann-Ratjen, Eckert & Schwarz, 1995), она включает интенсивность взаимодействия с самим собой, эмоциональную близость к собственному переживанию при его описании и позицию по отношению к этим чувствам (отвергающую или принимающую). Саксе (Sachse, 1992) предлагает заменить самоэксплорацию на концепцию способа переработки, который описывает «глубину» переработки клиента. Этому противопоставляется аналогичная концепция, относящаяся к психотерапевту: переработка, предложенная психотерапевтом. Для регистрации способа переработки клиента и переработки, предложенной психотерапевтом, существуют аналогичные оценочные шкалы (см. далее «Истолкование»).
Другие переменные психотерапевта. Помимо вышесказанного, проводились эмпирические исследования ряда других переменных или техник в качестве факторов влияния успешной разговорной психотерапии. Активность (например, Minsel, Langer, Peters & Tausch, 1973), внутреннее участие (Schwartz, Eckert, Babel & Langer, 1978) или самораскрытие и личная вовлеченность (Truax, Fine, Moravec & Willis, 1968) — вот некоторые частные аспекты формирования отношений со стороны психотерапевта. И напротив, конкретизация (Truax & Carkhuff, 1964), спецификация (например, Minsel, 1974) и обобщение,или оценивание (Schwarz, 1975), высказываний клиента (все это со стороны психотерапевта) представляют собой специфические аспекты переработки содержаний. Их можно понимать как расширение эмпатического ответа, особенно это касается вербализации содержаний эмоционального переживания. Под влиянием когнитивных объяснительных подходов предметом дискуссии стали также дифференциация и интеграция эмоционально значимого содержания (например, Wexler, 1974; Reicherts & Wittig, 1984).
Эти техники операционализированы через соответствующие переменные (так называемый «подход переменных»), например степень самораскрытия психотерапевта или степень конкретности высказывания психотерапевта на отдельных этапах беседы.