по результатам обязательного психиатрического освидетельствования
Выдано в соответствии с ч.5 ст.213 Трудового кодекса РФ и с постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 г. №377 с дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ от 23.05.1998 г. № 486, от 31.07.1998 г. № 866, от 21.07.2000 г. № 546, постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695, приказом МЗ и СР России от 12.04.2011 г. № 302н
гр.___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированному по адресу:__________________________________________________
____________________________________________________________________ в том, что
по результатам психиатрического освидетельствования он(а) признан(а)_______________
(указать годен, не
годен)
к осуществлению работы _______________________________________________________
(указать вид профессиональной деятельности и деятельность,
связанную с источником повышенной опасности)
Врач-психиатр ______________________________
«_____» _____________20____г.
| № | Ф.И.О. (полностью) | Документ, удостоверяющий личность (Паспорт - серия, номер, - когда и кем выдан) | Адрес проживания, телефон | Стаж работы после аттестации на спасателя | Образование | Специальная подготовка (Дополнительные специальности) | Должность | № аттестационной комиссии, номер протокола, дата. Квалификация спасателя | Личный номер (номер книжки спасателя) |
Приложение № 3
Справка
об аттестованных спасателях 214 ПСЧ
| 1. | Руднев Михаил Иванович | Паспорт 4608 № 226669, 19.08.2008 ТП № 2 ОУФМС России по МО в Балашихинском р-не | МО, г.Балашиха, ул. Белякова, д. 12 кв. 27 8-903-283-55-17 | 2 года | Среднее профессиональное | пожарный техник, водитель «В,С» | Начальник части | МОАК № 0-211 Протокол №23 от 30.12.2011 спасатель | |
| 2. | Игнатьев Константин Иванович | Паспорт 56 03 № 343969, 10.08.2007 ТП УФМС России по Пензенской обл. в Башмаковском р-не | МО, г.Железнодорожный, ул. Береговая, д. 7 кв. 1 8-985-203-50-16 | 6 лет | средне – специальное | Водитель «В,С», повар, матрос | Зам нач части | АК 179 СЦ Протокол №45 от 24.07.2010 спасатель3 кл |
Приложение № 5
ПРИМЕРНЫЙ ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ АТТЕСТАЦИИ СПАСАТЕЛЕЙ
1 УЧЕБНОЕ МЕСТО 
2 УЧЕБНОЕ МЕСТО3 УЧЕБНОЕ МЕСТО
 |  |  |
8 УЧЕБНОЕ МЕСТО9 УЧЕБНОЕ МЕСТО
УЧЕБНОЕ МЕСТО
| ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Место: Учебный класс. Тестирование. |
| ВОДНАЯ ПОДГОТОВКА Место: Водоем. Ответы по билету, выполнение нормативов (для спасателей 1, 2, 3 классов) |
ПРОТИВОПОЖАРНАЯ ПОДГОТОВКА
Место: Учебный класс.
Ответы по билету (для граждан, приобретающих статус спасателя, спасателей).
 Ответы по билету, решение задач (для спасателей 1, 2, 3 классов)
|
7 УЧЕБНОЕ МЕСТО6 УЧЕБНОЕ МЕСТО5 УЧЕБНОЕ МЕСТО
| Выполнение нормативов по радиационной, химической и биологической защите (РХБЗ) Место: Здание № 2. Практическое, выполнение нормативов по одеванию защитной одежды Л-1, противогаза; теория, работа с приборами разведки - для 1,2,3 классов | 
| ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Место: Стадион (крытый манеж). Сдача нормативов по физической подготовке | 
| АЛЬПИНИСТКАЯ ПОДГОТОВКА Место: Стадион (крытый манеж), фасад здания, опушка леса. Практическое выполнение контрольных упражнений |
[1] документы (копии документов), представляемые для проведения аттестации, удостоверяются печатью организации, создавшей аварийно-спасательную службу (формирование), или печатью аварийно-спасательной службы (формирования), если она (оно) является юридическим лицом
[2] Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. N 302н (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 октября 2011 г., регистрационный N 22111).
[3] Постановление Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 г. N 695 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 39, ст. 3796; 2005, N 7, ст. 560).