III. Организация проведения медицинской сортировки
На догоспитальном этапе
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе, в зависимости от места возникновения ЧС и погодных условий, проводится либо в полевых условиях, либо в близко расположенных от места ЧС зданиях, пригодных для приема пострадавших.
Пункт сбора пострадавших (ПСП) развертывается на внешней границе очага ЧС, с адекватным доступом к нему спасателей, личного состава оперативных служб, медицинского персонала и транспорта. Места расположения ПСП определяют руководители спасательных работ совместно с медицинскими работниками, либо врач бригады скорой медицинской помощи, первой прибывшей на место ЧС.
На ПСП производится оказание медицинской помощи пострадавшим и подготовка их к последующей эвакуации.
При масштабных ЧС со значительным числом пострадавших и при негативных погодных условиях ПСП может быть развернут в приспособленных зданиях с выделением мест для сортировочной площадки, перевязочной, изолятора, помещения для сбора и временного размещения легкопострадавших.
На ПСП оборудуется сортировочная площадка (СП), предназначенная для размещения поступающих пострадавших и проведения им медицинской сортировки (летом и в светлое время суток, при благоприятной погоде здесь может выполняться основной объем работ, возлагаемых на приемно-эвакуационное подразделение).
На СП работает сортировочная бригада в составе: врач, две медицинские сестры, два регистратора. Для медицинской сортировки легко пострадавших достаточно создать бригаду, состоящую из врача и двух медсестер. Оснащение сортировочной бригады проводится в соответствии с действующей нормативной базой по оснащению бригады скорой медицинской помощи и методическими указаниями минздрава Архангельской области «Организация работы врачебно-сестринской бригады службы медицины катастроф Архангельской области» (2011).
Необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться в отдельном свободном ряду СП. Размещение же вновь прибывших пораженных и больных на освободившихся местах приводит к тому, что о них «забывают», поскольку сортировочная бригада может посчитать, что находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Кроме основной СП, определяются дополнительные места (площадки) для сбора и временного пребывания пострадавших одной сортировочной группы до прибытия дополнительных медицинских сил и транспорта.
Алгоритм проведения сортировки
В ЧС 25-30% пострадавших нуждаются в неотложных лечебно-эвакуационных мероприятиях, которые наиболее эффективны в первые часы после травмы.
В самом начале работы медицинским персоналом осуществляется выборочная сортировка для:
а) выявления лиц опасных для окружающих (с реактивными состояниями, инфекционные больные и пораженные радиоактивными, опасными химическими веществами), требующих специальной обработки;
б) определения нуждающихся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, а также беременные женщины и дети). На догоспитальном этапе рекомендуемое время работы бригады СкМП с одним пострадавшим составляет 40-60 секунд;
в) остальной поток пострадавших подразделяют на «ходячих» и «носилочных», что позволяет избежать дезорганизации в работе.
При прочих равных условиях медицинская помощь оказывается вначале детям, затем беременным женщинам. При выборочной сортировке всем «ходячим» пораженным медицинская помощь не оказывается.
После выборочной медицинской сортировки сортировочная бригада (в составе врача и двух медсестер) переходит к последовательному (конвейерному) осмотру носилочных пораженных. При этом врач на основе осмотра пострадавшего принимает сортировочное решение, диктует необходимые данные для записи в первичную медицинскую карточку, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочной группы по 1-му пораженному. Затем врач с другой медицинской сестрой (фельдшером) переходит ко второму пораженному. Приняв по нему решение, врач с медицинской сестрой (фельдшером), которая оказывала помощь 1-му пораженному, переходит к 3-му и т. д. (рис. 1).
Рис. 1. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады
Врач, проводящий медицинскую сортировку, обязан оценить степень угрозы для жизни пораженного, наличие скрытых повреждений, сроки возможного развития неблагоприятных осложнений и сделать правильное заключение. Медицинская сортировка проводится на основе данных внешнего осмотра, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования.
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
• локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности;
• характер травмы: механическая (изолированная, множественная, сочетанная, комбинированная), термическая, психологическая, поражение ОХВ, РВ;
• ведущее поражение, угрожающее жизни в данный момент;
• наличие или отсутствие сознания, реакции зрачков на свет, судорог; частота пульса, характер дыхания и степень тяжести повреждения;
• возможность самостоятельного передвижения;
• характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания, порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
При проведении медицинской сортировки оказывается базисная первая помощь, включающая:
- обеспечение свободной проходимости дыхательных путей и придание пострадавшему устойчивого положения на боку; (рис.2).
Рис. 2. Устойчивое положение на боку
- быструю остановку обширных наружных кровотечений,
- укрытие (по возможности) пострадавшего одеялом или чем-либо подобным для снижения потери тепла;
- назначение (по возможности) лица, наблюдающего за изменением состояния пострадавшего.
При возникновении ЧС в условиях нехватки медицинских сил и средств, оказание помощи по стандартам в соответствии со ст. 31-33, 35-36, 41 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (приложение 2) невозможно. В этом случае определение угрозы жизни и необходимости немедленного оказания медицинской помощи проводится по системе ABCD (E), (приложение 3). Объем такой помощи зависит от квалификации медицинских работников и наличия медицинского оборудования и имущества.
При проведении медицинской сортировки пострадавшему присваивается определенная сортировочная категория (группа), после чего звено санитаров-носильщиков переносит (переводит) пострадавших на дополнительные площадки (пункты сбора) в соответствии с сортировочной группой.
Важность оказания первой помощи пострадавшим в ЧС подтверждается имеющимися данными, из которых следует, что каждые 20 из 100 погибших могли бы быть спасены при своевременной и качественной первой помощи на месте ЧС. Отсутствие же такой помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжело пострадавших на 30%, до 3-х часов – на 60% и до 6-ти часов – на 90%.
Учитывая нередкое наличие в ЧС паники, хаоса, неразберихи и суеты, вся система медицинской сортировки должна быть простой, четкой и преемственной.
При возникновении химического, радиационного, бактериологического очагов поражения организуется площадка специальной обработки транспорта, оборудования, одежды и обуви пострадавших, а также отделение санитарной обработки пораженных. Персонал на этой площадке работает с использованием средств индивидуальной защиты.
Основу сортировки составляют три сортировочных признака:
1. Опасность для окружающих.
2. Лечебный признак.
3. Эвакуационный признак.
Опасность для окружающих– пораженных распределяют на группы:
- подлежащие частичной или полной санитарной обработке (ОВ, РВ, бактериальные агенты);
- подлежащие временной изоляции (расстройства психики, подозрение на инфекционное заболевание).
Лечебный признак - по степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы:
- пострадавшие в терминальном состоянии и травмой, несовместимой с жизнью (агонирующие) – нуждаются в паллиативной медицинской помощи;
- пострадавшие, требующие экстренной медицинской помощи (ЭМП) в первую очередь (по жизненным показаниям);
- пострадавшие, требующие ЭМП во вторую очередь (помощь может быть отсрочена);
- пострадавшие, нуждающиеся в амбулаторно-поликлинической помощи (легко пострадавшие).
Эвакуационный признак - пострадавших распределяют на группы:
- подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в лечебные учреждения с учетом очередности, способа эвакуации (лежа или сидя) и вида транспорта;
- нетранспортабельные, остающиеся на данном ЭМЭ до улучшения состояния;
- исходя из степени тяжести – легкой степени, подлежащие лечению и наблюдению в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства; средней и тяжелой степени – нуждающиеся в госпитализации.
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записей в первичной медицинской карточке пострадавшего (пораженного) и в истории болезни. Сортировочные марки в виде цветных лент или бумажных полосок прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками, зажимами, липками.
При отсутствии сортировочных марок применяют визуальное выделение пострадавших путем их обозначения (маркировки) цветом. Для этого можно воспользоваться губной помадой, маркером, фломастером. Надпись следует нанести на хорошо заметном месте тела пострадавших, чаще всего это лоб. В зависимости от степени тяжести можно писать только первую букву: - Ч (черный), - К (красный), - Ж (желтый), - З (зеленый)
Обозначения на сортировочной марке или на теле пострадавшего служат основанием для его направления в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.
Рис. 3. Примерная схема организации медицинской сортировки на догоспитальном этапе
Медицинская сортировка большого числа пострадавших:
1. Черная:смерть, необратимые травмы. Такую метку применяют, если на 100% имеется уверенность в летальном исходе. При сомнении лучше применить красную метку.
2. Красная:угрожающие жизни повреждения. Необходимо экстренное вмешательство для спасения жизни пострадавших. По прибытию в стационар: отделение интенсивной терапии (реанимация).
3. Желтая:требуется срочная медицинская помощь. Необходимо медицинское наблюдение. В течение нескольких часов возможно ухудшение состояния. По прибытию в стационар госпитализация в профильное или реанимационное отделение.
4. Зеленая: на момент осмотра состояние стабильное, требуется медицинская помощь или медицинское наблюдение в течение определенного периода времени. По прибытию в стационар направление в амбулаторное отделение (поликлинику).
Медицинский персонал традиционно испытывает трудности в категоризации пострадавших из первой группы. Это обусловлено тем, что если при повседневной работе для оказания медицинской помощи и лечения больных и пострадавших привлекаются все доступные методы и средства современной медицины и принимаются необходимые меры для спасения их жизни, то в условиях ЧС, когда ресурсы ограничены, преимущественно принимаются решения, согласно которым наибольшее количество усилий направляется ограниченному контингенту лиц, имеющих реальный шанс выжить, а часть пострадавших, с поражениями, несовместимыми с жизнью, получает паллиативную помощь.
Примеры диагнозов, характеризующие каждую группу пострадавших, приведены в приложении 4.
При возникновении ЧС с большим количеством пострадавших привлечение БСкМП осуществляется исходя из следующих показателей:
Эффективный минимум:
- на 3-х пострадавших – 2 БСкМП;
- на 5-х пострадавших – 3 БСкМП;
- до 10 пострадавших – на каждые 5 человек по 3 БСкМП;
- до 50 пострадавших – на каждые 10 человек по 5 БСкМП;
- более 50 пострадавших – на каждых 2-х пострадавших – 1 БСкМП.
Желательный максимум:
- на каждого пострадавшего «красной» сортировочной группы - одна специализированная БСкМП (реанимационная или интенсивной терапии);
- на каждого пострадавшего «желтой» сортировочной группы - одна врачебная БСкМП;
- на каждых двух-трех пострадавших «зеленой» сортировочной группы - одна фельдшерская БСкМП.
Оптимальные сроки оказания помощи на догоспитальном этапе:
- первой помощи – до 40 минут; при отравлении АОХВ – до 10 мин, при остановке дыхания – до 5-7 мин;
- первичной доврачебной помощи – до 2 часов;
- первичной врачебной помощи – до 6 часов;
- первичной специализированной медицинской помощи – до 12 часов.
Важность фактора времени подтверждается тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в два раза реже, нежели у лиц, помощь которым была оказана позднее.
Для соблюдения преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим на ЭМЭ заполняется сопроводительный талон в соответствии с приложением 3 приказа Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 № 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (приложение 5).