Операции на органах забрюшинного пространства 4 страница
Алексей! Это особый отдел по расстановке рисунков. Нужно в ряде случаев скомбинировать целый инструмент и его рабочие части в одном слайде
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации — многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы.
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.
· Инструменты доступа
К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).
Троакарыразличны по устройству и размерам. Имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стелет (рис. 3–13). Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани (рис. 3–14). Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком (рис. 3–15).
Торакопортыприменяют для выполнения торакоскопических вмешательств.
В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют пЏртами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.
Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с бЏльшим диаметром, гемостатической губки, или удаления массивных объектов из полостей.
Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях продолжительное время.
Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.
Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.
Рис. 3–13. Троакарная группа инструментов Слайд
Рис. 3–14. Троакар с атравматичным стилетом Слайд
Рис. 3–15. Одноразовые пластиковые троакары с защитным колпачкомЕсть слайд Аутосьюче.
· Инструменты для манипуляций
Кэтой группеотносят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Зажимы— анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, выполнении тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5–10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры (рис. 3–16).
Захваты—диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеют кремольеры и представляют электрод хирурга для подачи высокочастотного тока. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения (рис. 3–17).
Ножницыразделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.
Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.
Электродыхирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции (рис. 3–18).
Клипаторы(аппликаторы,эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж (рис. 3–20).
Степлерпредназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.
Инструменты для наложения узловслужат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования (рис. 3–22).
Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.
Рис. 3–16. Эндохирургические зажимы: а — анатомические; б, в, г — хирургические Слайда всего 3
Рис. 3–17. Диэлектрические захваты и ножницы: а — биопсийные щипцы; б, в — диссекторы; г, д, е — ножницыСлайды -всего 7.
Рис. 3–18. Электроды хирурга: а — «крючок», б — «петля», в — «шар», г — «лопаточка» Слайд
Рис. 3–19. Эндохирургические иглодержателиСлайд. Убрать контур слайда. И ещё два слайда, всего 3.
Рис. 3–20. Эндохирургические аппликаторы и клипсы с катриджемСлайд. Их 4.
Рис. 3–21. Иглы: 1 — игла скорняжная; 2, 3 — игла Вереша; 4 — игла пункционная; 5 — игла биопсийная; 6 — палочка для введения шовного материалаСлайд и надписи на нём
Рис. 3–22. Эндопетля и устройство для её доставкиЕсть слайд Аутосьюче.
Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу (рис. 3–19).
Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.
Сшивающие аппаратытипа «Endo GIA 30-60» со сменнымиодноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по 3 ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов (рис. 3–23).
Рис. 3–23. Сшивающий аппарат «Endo GIA 30» со сменнымиодноразовыми кассетамиЕсть слайд Аутосьюче.
Эндостич—инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани (рис. 3–24).
Рис. 3–24. ЭндостичЕсть фото из проспекта А-сьюче. Есть
Вспомогательные инструментывключают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители (рис. 3–21, 3–25, 3–26).
Рис. 3–25. Трёхлепестковый ранорасширительЕсть слайд Медсервиса
Рис. 3–26. Расширители, аспираторы-ирригаторы и ретракторыСлайд.
Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа (рис. 3–27).
Рис. 3–27. Инструменты для эндохирургии диаметром 2 ммЕсть фото Аутосьюче Пашино
· Обработка и стерилизация
Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.
Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щётками.
Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.
Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не более 85 °С.
Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170–180 °С в течение 1 часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки стерилизуют в растворе «Сайдекс» (10 часов), затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией (рис. 3–28).
Рис. 3–28. Перед операцией инструменты собирают на стерильном операционном столе Есть.
Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.ИВ! Литературы нет?
· Общие клинические положения и оперативная техника
Подбор больных, показания и противопоказания
Подбор больных для эндохирургических операций чрезвычайно важен, особенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньшее значение имеет тщательность предоперационного обследования, т.к. на этом этапе можно предотвратить многие осложнения.
Каждый хирург должен понимать, что противопоказания к видеоскопической операции относительны и зависят от многих факторов. В первую очередь, от уровня подготовки специалиста, оснащённости операционной и его личного опыта в выполнении таких операций. Например, ожирение III–IV степени у больного с острым холециститом не послужит противопоказанием, если хирург выполнил более 100 ЛХЭ. Если тот же хирург для своей первой лапароскопической гемиколэктомии подготовит больную с ожирением, то лапароскопический вариант будет абсолютно противопоказан. В настоящее время противопоказания включают в себя следующие состояния.