Предоперационное обследование
Включает в себя общеклинические анализы, ЭКГ и определение показателей свертывающей системы крови. В неотложной ситуации спектр этих исследований может быть сокращён. Учитывают противопоказания и выбирают способ обезболивания.
Оперативная техника
Анестезия.Исследование проводят под местной анестезией, общим внутривенным или интубационным наркозом. Выбор способа анестезии зависит от соматического и психологического состояния больного, с учетом предполагаемой операционной программы. Местная анестезия менее травматична, однако в условиях экстренной ситуации общее обезболивание дает большие возможности для управления функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Релаксация мышц передней брюшной стенки улучшает обзор и повышает диагностическую ценность процедуры. Варианты анестезии подробно описаны в главе 6.
Пневмоперитонеумнакладывают одним из известных способов. В зависимости от диаметра лапароскопа вводят 5 или 10мм троакар. Диагностическую лапароскопию предпочтительно проводить с использованием видеосистемы.
Осмотрорганов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Впоследствии для прицельного осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создают положение Трендленбурга, Фовлера, на правом или левом боку.
Видеосистема — лапароскоп + камера + монитор — обеспечивает настолько естественную передачу изображения, что цвет, контуры, взаиморасположение органов мало отличаются от визуальной картины, воспринимаемой хирургом при чревосечении. Поэтому для специалиста, имеющего опыт вмешательств в «открытой» хирургии, интерпретация операционных находок, полученных с видеомонитора, не представляет особых сложностей.
Как и в «открытой» хирургии, при лапароскопии необходимо соблюдать определенную последовательность действий.Следует помнить, что в конкретный момент в поле зрения попадает лишь незначительная часть брюшной полости. Гарантия успеха диагностической лапароскопии — методичность.
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей.
Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, диссеменации злокачественной опухоли. Оценивают прямые и косвенные признаки заболевания. Иногда уже на этом этапе хирург устанавливает предварительный диагноз (разлитой перитонит, массивное внутрибрюшное кровотечение) и определяет дальнейшую тактику (продолжение операции лапароскопически, переход к лапаротомии).
Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, взять биопсию. В некоторых случаях для прицельного осмотра необходимо через второй, 5мм троакар, ввести дополнительный инструмент (зажим, диссектор, ретрактор), чтобы приподнять или отвести ткани. Инструмент вводят в точке, удобной для последующих манипуляций. Этот же доступ при необходимости используют для аспирации жидкости и взятия биопсии. Очаг поражения следует осматривать в последнюю очередь.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота (Рис. 8-1). Для удобства ревизии Виттман И. предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов [1].
l сектор — правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, 12-перстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
ll сектор — левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка.
lll сектор — брюшина левой половины живота.
lV сектор — малый таз с расположенными в нём органами (в положении Трендленбурга).
V сектор — брюшина правой половины живота.
Vl сектор — основание брюшной полости: тонкая и толстая кишка, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
Рис. 8-1. Последовательность осмотра брюшной полости при диагностической лапароскопии. Есть ðèñ. Он в папке аппендицита. Копировано
В лапароскопии существуют «слепые» зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
Осмотр проводят от здоровых органов к больным.
Рис. 8-2. Диагностическая лапароскопия при различных заболеваниях.Фото все с пленок Есть.
a-острый гангренозный холецистит, b-смешанный цирроз печени, c-крупноузловой цирроз печени, d- неизмененный червеобразный отросток, e-острый флегмонозный аппендицит, f-острый гнойный сальпингит, j-внематочная беременность, h-апоплексия яичника.
После окончания осмотра выбирают дальнейшую лечебную тактику: завершение процедуры, биопсия или дренирование, лапароскопическое выполнение радикальной операции, переход к лапаротомии.
Биопсияразличных органов для последующего гистологического исследования входит в комплекс диагностических мероприятий. Это биопсия печени, ткани яичника, пораженного участка брюшины или других патологических образований. Ещё 20 — 30 лет тому назад безопасность этой процедуры была сомнительна. Например, после биопсии печени неоднократно наблюдали смертельные кровотечения, или желчеистечения с развитием перитонита. Совершенствование инструментов и техники электрохирургического воздействия позволило решить эту проблему.
В настоящее время биопсию выполняют диэлектрическими щипцами или ножницами. После взятия кусочка ткани, в случае геморрагии, кровоточащий участок сразу коагулируют, что предотвращает осложнение.
Аспирацияжидкости из брюшной полости имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Её количество может варьировать от нескольких миллилитров до нескольких литров. По характеру это может быть асцитическая или геморрагическая жидкость, воспалительный экссудат или кровь. Не во всех случаях удаётся визуально определить её источник. Дифференциальной диагностике помогает цитологическое исследование и бактериологический посев.
Послеоперационное ведение.Пациенты, как правило, легко переносят диагностическую лапароскопию. Через 2 часа разрешают прием жидкой пищи. Через сутки отменяют постельный режим. Дальнейшие ограничения диеты и режима могут быть связаны лишь с основным заболеванием.
Неудачи и ошибки
Лапароскопия, как и любой метод диагностики, имеет свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому врач, производящий исследование, должен чувствовать себя не «эндоскопистом» или «лапароскопистом», а хирургом и клиницистом, не потерявшим умение анализировать все симптомы, существующие у данного больного [2].
Неудачи, по мнению Савельева В.С. и соавторов — это такие лапароскопические исследования, которые хирург либо не смог выполнить, либо полученные данные оказались неинформативны [3]. То есть не была разрешена диагностическая задача. Например, не удалось наложить ПП и создать необходимое пространство у тучного больного или пациента с обширным спаечным процессом. Либо возникли осложнения, потребовавшие преостановить процедуру. К неудачам относят и те ситуации, когда диагноз в силу специфики заболевания не был установлен при лапароскопии. Например, при ретроцекальном расположении червервеобразного отростка или забрюшинной опухоли. В этих случаях диагностическая программа должна быть расширена выполнением лапаротомии или обратимой мобилизацией органа под контролем видеомонитора.
Ошибкидиагностической лапароскопии связаны с ограничениями метода, недостаточным опытом хирурга и неверной интерпретацией полученных данных. Возможны ложноположительные и ложноотритцательные результаты. В первом случае мы имеем гипердиагностику заболеваний, что приводит к напрасной лапаротомии или бесполезной медикаментозной агрессии [4]. Во втором, что ещё более опасно, — гиподиагностику, когда патология остается нераспознанной и болезнь продолжает прогрессировать. В этом случае любые диагностические сомнения должны быть решены в пользу эксплоративной лапаротомии. Осложнения диагностической лапароскопии подробно описаны в главе Vll.
Литература
1. Виттман И. Лапароскопия. Т.1-2. Из-во АН Венгрии. 1966.
2. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М. 1985. 543с.
3. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. М. 1977. 247с.
4. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Казань 1988. 151с.
· Ëàïàðîñкопическая холецистýктомия
Выбор способа лечения желчекаменной болезни
Смотрел 12.10.97.
Современная история лечения ЖКБ начитывает немногим более 100 лет с момента, когда в 1882г. Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Прогресс в лечении этого заболевания до начала семидесятых годов нашего столетия в основном был связан с общим развитием медицины — открытием антибиотиков, разработкой принципов общей анестезии, развитием лучевых методов диагностики. Однако, в последние десятилетия начался новый этап в лечении õîëåëèòèàçà. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах (каждое послевоенное десятилетие этот показатель удваивается). Двадцать ìиëлионов àìåðèêàíöåâ имеют конкременты в желчном пузыре, хирурги в этой стране ежегодно выполняют 500 000 холецистэктомий. Åæåãîäíûå ìåäèöèíñêèå çàòðàòû ñîñòàâëÿþò 1 ìèëëèàðä äîëëàðîâ, è ýòî áåç ïîòåðè çàðïëàòû, ïðîèçâîäèòåëüíîñòè òðóäà è стоимости лечения ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé [1]. С другой стороны, технический прогресс и успехи фундаментальных наук нашли свое приложение в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения ЖКБ.
Основные изменения коснулись не только лечебной, но и диагностической программ. Если до семидесятых годов в распоряжении врача были только рентгенография, как метод диагностики и открытая операция, как метод лечения, то за последние 20 — 25 лет были разработаны УЗИ, КТ и прямые способы контрастирования жёлчных путей. В лечении, кроме «открытой» операции, стали использовать лапароскопические вмешательства. Появились такие методы консервативного лечения, как медикаментозное растворение и экстракорпоральная литотрипсия. Возник вопрос — какой метод диагностики и лечения следует избрать для конкретного больного?
Идея обойтись без операции, безусловно, весьма заманчива. Еще в 1937г. была предпринята попытка выполнить медикаментозное растворение желчных камней путем назначения микстуры, содержащей смесь жёлчных кислот. Однако, широкого применения этот метод не находил до 1972г., когда впервые было описано полное растворение жёлчных камней в результате применения чистой хенодезоксихолиевой кислоты (ХДХК). Впоследствии были разработаны вопросы селекции пациентов и дозировка препарата [2].
Основное показание для назначения медикаментозного лечения — высокий операционный риск. К сожалению, для назначения ХДХК достаточно много противопоказаний, связанных с общими заболеваниями: сахарный диабет, заболевания печени, патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся диареей, язвенная болезнь, хронические заболевания почек. Выяснилось, что основную массу пациентов, которым назначают медикаментозное лечение, составляет контингент, в силу тех или иных причин уклоняющийся от операции.
Главный критерий, оказывающий влияние на результаты лечения — правильный отбор больных. Основные условия, позволяющие назначить медикаментозное лечение включают в себя холестериновые рентгенонегативные конкременты диаметром до 2 см и функционирующий жёлчный пузырь. Растворение камней размерами более 1,5 см может потребовать более 2 лет [2].
Основные недостатки медикаментозного лечения включают в себя:
1. Необходимость селекции больных. Лучшие результаты получены у пациентов, имеющих плавающие холестериновые камни размерами до 5мм. Количество таких больных — не более 15%.
2. Недостаточная эффективность метода. При самом тщательном отборе растворить конкременты удается не более чем у 50 — 60% больных.
3. Высокий процент рецидивов. В течении первых 5 лет после курса медикаментозного растворения ежегодно у 10% пациентов конкременты образуются вновь.
Многолетний опыт применения медикаментов для растворения жёлчных камней показал, что лечение наиболее эффективно у пациентов с единичными конкрементами, молодого возраста и не страдающих ожирением, то есть никак не подходящие к группе высокого риска оперативного вмешательства.
С середины 80 — х годов в клинической практике стала популярна экстракорпоральная литотрипсия(ЭКЛТ) — метод нехирургического лечения ЖКБ. Аппараты для ЭКЛТ генерируют и фокуссируют ударную волну большой мощности. Показания те же, что и для медикаментозного лечения. Назначение ЭКЛТ в меньшей степени зависит от сопутствующих заболеваний. Поэтому круг противопоказаний ограничен и включает в себя:
— беременность
— наличие кардиостимулятора
— нарушения свертывающей системы крови
— острый холецистит
— кистозные образования по ходу ударной волны
Однако процент рецидивов на отдаленных сроках достаточно велик. Метод недостаточно эффективен — фрагментация конкреметов происходит не более, чем у 50 — 70% больных. Число пациентов, подходящих для этой процедуры, не превышает 30% из всех страдающих ЖКБ. Реально метод эффективен у субъектов с мягкими одиночными холестериновыми камнями диаметром 0,5 — !,5 см. Раздробить конкремент до состояния пыли не удается, диаметр фрагментов достигает 0,3 — 0,5 см. ЭКЛТ дает некоторое количество осложнений. Большинство из них связаны с миграцией фрагментов по жёлчным путям: развитие острого холецистита и панкреатита. Возможно образование гематом в зоне ударной волны.
В середине 80 — х годов было предложено контактное растворение жёлчных камней. Растворитель — метилтетрабутиловый эфир — вводят в жёлчный пузырь после его чрезкожной чрезпечёночной пункции. Способ не получил широкого распространения.
Всем нехирургическим методам лечения ЖКБ присущ общий недостаток — непатогенетичность терапии. Тот факт, что причина заболевания не устранена, приводит к высокому проценту рецидивов. Еще в 1882г. Лангенбух сказал: «Жёлчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что их продуцирует». Следовательно, консервативные методы лечения следует рассматривать как вспомогательные и использовать лишь в исключительных случаях. Вопрос о назначении неоперативного лечения должен решать только хирург.
Разочарование в консервативных методах лечения ЖКБ совпало по времени с внедрением в широкую практику ЛХЭ.
До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении ЖКБ была «открытая» холецистэктомия (ОХЭ), с результатами которой и сравнивали другие методы лечения. Летальность при плановых ОХЭ не превышала 0,5%. Количество осложнений, в зависимости от характера заболевания и общего состояния пациента, составляло 5 — 15%. Большинство из них не были опасны для жизни. Внедрение в практику оперативной лапароскопии произвело переворот во взглядах на хирургическое лечение ЖКБ. Показательны данные Американского Института Здоровья, где произведено сравнение различных способов лечения ЖКБ (Табл. 9-1.)
Таблица 9-1. Результаты лечения ЖКБ [2]
| ОХЭ | ЛХЭ | ЭКЛТ | МР | |
| Возможность применения % | 90-95 | 7-16 | 15-30 | |
| Эффективность % | 60-95 | 40-90 | ||
| Результаты | ||||
| — летальность% | <1 | <1 | -0 | -0 |
| — осложнения% | 4-8 | 2-5 | -5 | |
| — повреждения ВЖП | 0,1-0,2 | 0,2-0,6 | — | — |
| — рецидив% | ||||
| Cроки лечения() | ||||
| — в стационаре | 3-7 | 1-2 | <1 | — |
| — îáùàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòь | 20-40 | 7-14 | 1-2 | <1 |
| Дискомфорт | выраженный | слабый | слабый | нет |
ОХЭ — открытая холецистэктомия, ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия, ЭКЛП — экстракорпоральная литотрипсия, МР — медикаментозное растворение
Показания к лапароскопической холецистэктомии
1. Хронический калькулезный холецистит
2. Холестероз жёлчного пузыря
3. Полипоз жёлчного пузыря
4. Острый холецистит
В период внедрения показания к этой операции были весьма ограничены. В последующем, по мере накопления опыта, показания к ЛХЭ стали шире и в настоящее время практически приближаются к таковым в «открытой» хирургии. Лапароскопическим доступом выполняют не только изолированную ЛХЭ, но и интраоперационную холангиографию, холедохотомию с эксплорацией ОЖП, наложение билиодигестивных анастомозов.
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии
Абсолютные противопоказаниявключают в себя:
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (см. главу 4)
2. Рак жёлчного пузыря
3. Плотный инфильтрат в зоне «шейки» жёлчного пузыря
4. Поздние сроки беременности
Рак жёлчного пузыря, как правило, протекает под маской острого холецистита, нередко в сочетании с ЖКБ. По данным различных авторов, на рак жёлчного пузыря падает от 0,5 до 2% органических заболеваний этого органа. У пациентов, страдающих раком жёлчного пузыря, в 95% обнаруживают конкременты в его просвете. В 8 из 10 случаев диагноз устанавливают лишь после получения окончательного гистологического заключения. Подозрение на рак — показание к срочной биопсии и немедленному гистологическому исследованию препарата. Подтверждение диагноза требует выполнения лапаротомии и продолжения операции по онкологическим принципам [3,4].
Плотный инфильтрат в зоне «шейки» жёлчного пузыря — одна из основных причин повреждения элементов гепатодуоденальной связки при ЛХЭ. Требует перехода к «открытой» операции.
На позних сроках беременности ЛХЭ не показана, так как увеличенная матка затрудняет вхождение в брюшную полость и ограничивает рабочее пространство. Главная опасность состоит в непредсказуемом воздействии напряженного ПП на плод.