Переход к “открытой” операции и ревизия ВЖП
Основное показание для открытой эксплорации холедоха — невозможность, по тем или иным причинам, выполнения эндоскопической или лапароскопической холедохолитотомии при доказанном холедохолитиазе.
В целом тактика хирурга при подозрении холедохолитиаза может быть представлена в виде схемы.
Схема 9-1. Диагностика и лечение холедохолитиаза.Алексей принял.
Представленная схема подразумевает выполнение ЛХЭ на любом этапе, если холедохолитиаз не подтвердился или был ликвидирован эндоскопическим, либо чрезкожным доступом.
· «ТРУДНАЯ» ЛХЭ
Десятилетний опыт выполнения ЛХЭ позволили расширить показания для выполнения этого вмешательства и способствовал разработке технических приёмов в анатомически сложных ситуациях.
Обстоятельства, приводящие к «трудной» ЛХЭ:
1. Острый холецистит
2. Склероатрофический жёлчный пузырь
3. Водянка жёлчного пузыря
4. Синдром Мириззи
5. Холецисто-интестинальный свищ
6. Анатомические варианты строения ВЖП
· Острый холецистит
ЛХЭ при остром холецистите имеет ряд особенностей, которые присущи каждому этапу операции. Первые затруднения могут возникнуть на этапе создания экспозиции. При этой патологии жёлчный пузырь нередко окутан сальником. Однако, рыхлый инфильтрат возможно разделить тупым путём. Основная трудность при создании экспозиции — напряжение жёлчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок, что мешает наложить зажимы на орган (pис. 9-50). Поэтому ЛХЭ при остром холецистите следует начинать с пункции жёлчного пузыря, что облегчает наложение инструментов и создание экспозиции (pис. 9-51) [27-29].
Рис. 9-50. Сонограмма. Острый обтурационный холецистит. Конкремент в «шейке» жёлчного пузыря. Утолщение и двухконтурность стенок жёлчного пузыря.Есть в жур и копия
Рис. 9-51. Пункция жёлчного пузыря при остром холецистите.Есть фото
При утолщенной инфильтрированной стенке пузыря целесообразно использовать хирургические зажимы (pис. 9-52). При выраженной деструкции тканей показано наложение на стенку жёлчного пузыря П-образного шва.
Рис. 9-52. Утолщение стенок жёлчного пузыря при остром холецистите.Есть Фото
Если жёлчный пузырь содержит множественные конкременты, “замазку”, густую жёлчь, которую сложно аспирировать через иглу, следует вскрыть его просвет на протяжении 5 - 7 мм в области дна, ввести в отверстие отсос и эвакуировать содержимое, используя заранее приготовленный контейнер. Отверстие герметизируют наложением зажима, клипсы или эндопетли.
Наиболее опасны, с точки зрения повреждения ВЖП, инфильтративные изменения в зоне “шейки” жёлчного пузыря. Инфильтрированная брюшина кровоточит после рассечения, что затрудняет идентификацию пузырного протока и стыка пузырный проток — жёлчный пузырь. В этой ситуации можно применить способ выделения жёлчного пузыря “от дна” [30].
Выделение жёлчного пузыря из ложа в большинстве случаев не представляет трудностей. При наличии плотных сращений в этой зоне их следует пересекать ножницами. Использование крючка, при невозможности визуализации «слоя» ведет к множественным перфорациям органа и повреждению паренхимы печени.
Повышенная кровоточивость тканей при остром воспалении требует применения местных гемостатиков — гемостатической губки или фибринового клея. В исключительных случаях, возможно подведение к ложу марлевого тампона через отдельный небольшой разрез.
При извлечении воспалённого жёлчного пузыря желательно использовать контейнер для предотвращения инфицирования тканей передней брюшной стенкой.
· Водянка жёлчного пузыря
При этой патологии технические трудности обусловлены двумя факторами — увеличением размеров органа и наличием вколоченного конкремента в области кармана Гартмана или в пузырном протоке (pис. 9-53).
Рис. 9-53. Вколоченный камень в пузырном протокеЕсть Фото.
Для облегчения выделения органа операцию, так же как и при остром холецистите, начинают с пункции. Опорожнения жёлчного пузыря обеспечивает доступ к зоне треугольника Кало. Тракцию за Гартмановский карман при вколоченном конкременте осуществляют ретрактором или за лигатуру, наложенную на стенку жёлчного пузыря.
При водянке следует внимательно осмотреть пузырный проток. Обнаружение камня требует вскрытия протока, извлечения камня и выполнения через образовавшееся отверстие интраоперационной холангиографии (pис. 9-54).
Рис. 9-54. Извлечение конкремента из пузырного протокаЕсть Фото.
· Синдром Мириззи
Первоначально автор синдрома понимал под этим осложнением ЖКБ механическую желтуху вследствие сдавления ОПП конкрементом, расположенном в кармане Гартмана [31]. Впоследствии стали различать 4 степени выраженности синдрома — от компрессии ОПП до развития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет гепатикохоледоха (pис. 9-55) [32]. Частота этого осложнения ЖКБ достигает 1%, что в эпоху ЛХЭ имеет особое значение вследствие трудности интраоперационной диагностики и опасности повреждения ВЖП. Большинство авторов рекомендуют при синдроме Мириззи выполнение радикальной операции лапаротомным доступом [33].
Рис. 9-55. Синдром Мириззи. Четыре степени выраженности синдрома и варианты хирургической коррекции («открытым» методом)Есть рис.и копия
· Склероатрофический жёлчный пузырь.
Технические трудности в этой ситуации обусловлены:
1. Утолщением, ригидностью стенки желчного пузыря.
2. Выраженным спаечным процессом.
3. Сморщиванием треугольника Кало.
Ригидность стенок затрудняет взятие жёлчного пузыря на зажимы, особенно при полном заполнении органа конкрементами. Для осуществления тракции можно прошить жёлчный пузырь в области дна и шейки и осуществлять тягу за лигатуры.
Препаровку в области треугольника Кало лучше начинать с выделения и пересечения артерии. Такая последовательность способствует «расправлению» промежутка между пузырным и общим печёночным протоком. Выделение элементов шейки жёлчного пузыря должно быть осторожным, с минимальным использованием электроножа.
При этом патологическом состоянии нередко наблюдают укорочение и сморщивание пузырного протока, что особенно опасно в сочетании с тонким ОЖП (pис. 9-56).
Рис. 9-56. Укорочение пузырного протока.Фото Есть
Выделение жёлчного пузыря из его ложа также сопряжено с трудностями — плотное сращение с тканью печени препятствует идентификации слоя. При выраженных сращениях целесообразно оставить часть стенки жёлчного пузыря на печени, скоагулировав слизистую оболочку.
· Холецисто-интестинальный свищ
Это патологическое состояние возникает в результате пенетрации жёлчного пузыря в поперечно-ободочную или двенадцатиперстную кишку. При наличии плотных сращений между органами их разделяют остро, используя ножницы. Применение коагуляции опасно, вследствие непредсказуемости зоны ожога тканей и последующей несостоятельности линии швов. Выполняют холецистэктомию, а дефект стенки кишки ушивают.
Литература
1. Gilliland, T.M., Traverso, L.W. « Modern Standards for Comparison of Cholecystectomy with Alternative Treatments for Symptomatic Cholelithiasis with Emphasis on Long Term Relief of Symptoms», Surgery Gynecology and Obstetrics, V. 170, 1990, pp. 39 — 44.
2. NIH Consensus Statement. 1992; 10/3
3. Столяров Е.А., Дериенко В.С., Дериенко М.И. Рак жёлчного пузыря и желчнокаменная болезнь. Материалы V конференции хирургов-гепатологов. Томск 1997. С. 174.
4. Шатверян Г.А., Мовчунк А.А. Хронический калькулёзный холецистит как одна из причин развития рака жёлчного пузыря. Материалы V конференции хирургов-гепатологов. Томск 1997. С. 181.
5. Lee CL, Wu CH, Chen TK et al: Prospective study of abdominal ultrasonography before laparoscopic cholecystectomy. J Clin Gastroenterol 1993; 16/2: 113-116.
6. Gai H, Thiele H: Sonographische Selektionskriterien fur die laparoskopische Cholecystektomie. Chirurg 1992; 63: 426-431.
7. Deziel DJ: Complications of cholecystectomy. Incidence, clinical manifestations and diagnosis. Surg Clin North Am 1994: 74/4: 809-823.
8. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Матвеев Н.Л.,.Владыкин Л.А. Косметическая модификация ЛХЭ для технически простых случаев. Эндоскопическая хирургия 1995; 2 — 3: 21 — 23.
9. Фёдоров И.В., Славин Л.Е. Повреждения жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Казань, 1995, 72с.
10. Clair D.G. Brooks D.C. Laparoscopic cholangiography. The case for a selective approach. Surg Clin North Am 1994 74/4 961-966.
11. Junger W., Junger WG, Hutter J., Miller K, Moritz E. Delay diagnosis of malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 1997, v.11, N.10, p.1010-1013.
12. Hunter JG: Commentary. Techniques of laparoscopic cholecystectomy: The difficult operation. Surg Clin N Am 1994; 74/4: 777-780
13. Randoux O, Desrousseaux B, Atat I, Sarkis P, Corman N, Ampe J: Les Laparotomies de Conversions au Cours des Cholecystectomies par Laparoscopie. J Chir 1992; 129/12: 519-522.
14. Phillips EH, Carroll BJ, Pearlstein AR et. al. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones. World J. Surg. 1993, 17, 22-28.
15. Neoptolemos J.P.,Hall A.V.,Finlay D.F. et al. The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis:a prospective study of three methods. Br J Surg; 1984, 71, 230-233.
16. Edmundowicz S.A.,Aliperti G.,Middleton W.D. ; Preliminary experience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. Endoscopy 1992, 24, 774-778.
17. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 94-102.
18. Salky B.,Bauer J. Intravenous cholangiography, ERCP, and selective operative cholangiography in the performans of laparoscopic cholecystectomy; Surg Endosc;1994, 8, 289-291.
19. Boulay J, Schellenberg R, Brady PG Role of ERCP and therapeutic biliary endoscopy in asssociation with laparoscopic cholecistectomy. Am. J. Gastroenterol. 1992, V.77, N7, 837-842.
20. Гальперин Э.И, Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомиию. М., Медицина, 1988, 265 с.
21. Ward EM, LeRoy AJ, Bender CE et al. Imaging of complications of laparoscopic cholecistectomy Abdom Imaging 1993, 18, 150-155.
22. Ascher S.M.,Evans S.R.T.,Zeman R.K. Laparoscopic cholecystectomy: intraoperative ultrasound of the extrahepatic biliary tree and the natural history of postoperative transabdominal ultrasound findings. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, 1993, 14/5 331-337).
23. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., и др. Сравнительная оценка результатов одноэтапной и двухэтапной тактики лечения холедохолитиаза у 150 пациентов. Тезисы международной конференции «Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии» Санкт-Петербург, 1997, с. 4-5.
24. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В. Отдалённые результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том2, с. 132-135.
25. Carroll B.,Phillips E. Laparoscopic removal of common duct stones. Gastrointestinal Endoscopy Clinics North America; 1993, 3/2, 239-248;
26. Phillips E, Carrol B, Pearlstein R. et al.Laparoscopic cholecystectomy and extraction of common bilr duct stones. World J Surg. 1993, 17, 22-28.
27. Фёдоров И.В. Особенности ЛХЭ при остром холецистите. «Эндохирургия сегодня», 1995, 4, с. 7-11.
28. Rau HG, Meyer G, Maiwald G et al. Konventionelle oder laparoskopische cholecystektomie zur behandlung der akuten cholecystitits? Der Chirurg 1994, 65, 1121-1125
29. Alponat A., Kum C.K., Rajnakova A., Koh B.C. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelitiasis. Surg. Endosc. 1997, v.11, p.928-932.
30. De Manzini N., Bortul M.,Rohr S. «Difficult» cholecystectomies. In book Laparoscopic Surgery. Meinero M.,Melotty G.,Mouret Ph. Masson 1994.
31. Mirizzi PL (1948) Sindrome del conducto hepatico. J Int Chir 8: 731.0.
32. Csendes A, Carlos J, Burdiles P, Maluenda F, Nava O. (1989) Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifuing classification. Br J Surg 76: 1139 — 1143.
33. Targarona E.M., Andrade E., Balague C., Ardid J., Trias M. Mirizzi,s syndrome. Surg Endosc (1997) 11: 842-845.
· Осложнения лапароскопической холецистэктомии
Повреждения внепечёночных жёлчных протоков
Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреждения ВЖП. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при открытой холецистэктомии — в 2—5 раз реже. Кроме того, сравнение ЛХЭ и “открытой” холецистэктомии не совсем корректно, поскольку группы существенно отличаются по характеристикам пациентов. Традиционным способом оперируют практически всех больных с осложнениями ЖКБ (острый холецистит, механическая желтуха), а лапароскопически — более простые и благоприятные в прогностическом плане случаи. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после открытой холецистэктомии ( 0,06 — 0,1% и 0,2 — 0,4% соотвественно), более половины смертей после лапароскопических операций при ЖКБ обусловлено самим методом. Тогда как при «открытой» операции 90% летальных исходов связаны с сопутствующими заболеваниями середечно-сосудистой и легочной систем. Поэтому проблема ятрогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ имеет первостепенное значение.
Классификация повреждений ВЖП
Ранения жёлчных протоков весьма различны как по характеру, так и по последствиям, которые могут варьировать от небольшого желчеистечения до неизлечимых стриктур внутрипеченочных протоков [1,2]. Различают большие и малые повреждения, частота которых примерно одинакова, в отличии от «открытой» хирургии, где преобладают небольшие повреждения.
Большие повреждения — это полное пересечение общего жёлчного, общего печёночного, долевого печёночного протоков. Или пересечение протока на более, чем 50% его окружности. Описано 5 вариантов «больших» повреждений ВЖП при ЛХЭ.
Первый вариант «классического» повреждения: хирург ошибочно принимает ОЖП за пузырный проток. Он клипирует и пересекает сначала ОЖП, затем — ОПП. Одновременно происходит ранение правой печёночной артерии, расположенной в этой зоне. Такой механизм наблюдают в 20% «больших» повреждений ВЖП. Осложнение, как правило, распознают после выполнения лапаротомии, предпринятой по-поводу массивного кровотечения из этого сосуда (рис. 10-1).
Второй вариант «классического» повреждения: ОЖП принимают за проксимальную часть пузырного протока, мобилизуют и клипируют. Дистальную часть пузырного протока идентифицируют правильно, клипируют и пересекают. Исход такого осложнения, наблюдаемого у 10% пациентов с «большими» повреждениями ВЖП — обильное желчеистечение в послеоперационном периоде (рис. 10-2) [3,4].
Рис. 10-1. «Классическое» повреждение ВЖП. А-первый вариант, В-второй вариант. Есть рис.
ВЁРСТКА!!!
Надписи:
К рис. 10-1 А.
Пузырная артерия
Пересечённый ОЖП——————— ——-Правая печёночная артерия
Пересечённый ОПП———————
К рис. 10-1 Б.
Общий печёночный проток
Пересечённый пузырный проток—— ——Общая печёночная аретерия
Общий жёлчный проток
Рис. 10-2. «Классическое» повреждение ВЖП (первый вариант). А-ошибочная мобилизация ОЖП, В-пересечение ОЖП.
Есть Фото-два.
Третий вариант «большого» повреждения ВЖП состоит в одновременном клипировании ОПП и ОЖП, сложенных в дупликатуру при чрезмерной латеральной тракции (рис. 10-3). Это наиболее вероятный механизм полного пересечения ВЖП, наблюдаемый в 50% случаев.
Рис. 10-3. Общий печёночный и жёлчный протоки сложены в виде дупликатуры и «втянуты» в клипсу при чрезмерной тракции за карман Гартмана.Рис. Есть.
Четвёртый вариант — пересечение правого печёночного протока, который ошибочно принимают за пузырный проток. Это тяжёлое повреждение высоко в воротах печени наблюдают в 10% случаев (рис. 10-4).
Рис. 10-4. Пересечение правого печёночного протока.
Есть рис.
Пятый вариант, наблюдаемый также у 10% пациентов с «большими» повреждениями — электрокоагуляционное поражение, опасное развитием позних стриктур ВЖП (рис. 10-5).
Рис. 10-5. Электрокоагуляционное повреждение ВЖП. Это из книги по электрохирургии, есть.
Малые повреждения — это краевые ранения ВЖП ( не более 50% окружности), несостоятельность культи пузырного протока, повреждения мелких желчных протоков (например, ходов Люшка) (рис. 10-6).
Рис. 10-6. Малые повреждения ВЖП. Есть рис.
А — повреждения малых желчных ходов и пузырного протока.
В — повреждения добавочного желчного протока.
Ñ — краевое ранение гепатикохоледоха.
D — продольное рассечение общего жёлчного протока Есть Фото
Повреждения ВЖП проявляются в виде жёлчеистечения, жёлчной гипертензии и их комбинации.
1. Желчеистечение
- из ложа желчного пузыря (ходов Люшка, дополнительных печёночных протоков)
- из культи пузырного протока
- из гепатикохоледоха при его краевом ранении
- при полном пересечении магистральных желчных протоков
2. Жёлчная гипертензия
- полная окклюзия части билиарного тракта
- частичная окклюзия магистральных протоков
- полная окклюзия билиарного тракта
3. Сочетание желчеистечения и жёлчной гипертензии
Для выработки адекватной лечебной тактики при “больших” повреждениях, принята классификация Bismuth [5] (pис. 10-7.) В свое время она была предложена для выработки тактики лечения стриктур общего печёночного и жёлчного протоков. Её использование для классификации повреждений ВЖП после ЛХЭ обусловлено особым характером травмы протоков во время лапароскопических вмешательств. Своеобразие cостоит в значительной потере ткани гепатикохоледоха при лапароскопических операциях.
Рис. 10-7. Классификация повреждений ВЖП по Bismuth.Есть рис.
В фундаментальном исследовании, проведенном D.Deziel et al., [6] на опыте 4292 госпиталей США, выполнивших 77604 ЛХЭ, авторы приводят следующее распределение осложнений по локализации (Табл. 10—1 ).
Табл. 10-1. Повреждения ВЖП при выполнении 77604 ЛХЭ
| Участок повреждения | Число пациентов |
| Общий жёлчный проток | |
| Общий печёночный проток | |
| Аберрантный проток | |
| Правый печёночный проток | |
| Пузырный проток | |
| Всего | 459 (0,59%) |
· Факторы риска повреждения ВЖП
Частоту и тяжесть ятрогенных повреждений ВЖП определяют не только технические ошибки хирурга, но и неправильные показания к операции [7].
Согласно классификации R.Martin et R.Rossi [8] существует три группы факторов риска: опасная анатомия, опасные патологические данные и опасная хирургия.
· Опасная анатомия
Этот фактор включает анатомические варианты строения ВЖП (описанные в предыдущей главе) и наличие жировой клетчатки в воротах печени.