Жировая клетчатка в воротах печени
По данным R.Rossi [9] тучность и выраженная жировая клетчатка в зоне ворот печени — факторы риска повреждений ВЖП. Îäíàêî, значимость этого не следует преувеличивать, тем более что большинство пациентов с ЖКБ имеют избыточный вес и соответствующие жировые отложения в области ворот печени.
· Опасные патологические данные
Острый холецистит
Острый холецистит следует отнести к несомненным факторам риска повреждения ВЖП. Поэтому ЛХЭ при остром воспалении, на сроке свыше 48-72 часов с момента начала заболевания, противопоказана. На долю этой формы заболевания падает 20% повреждений ВЖП, чему способствуют три основных фактора:
1. Трудность в создании необходимой тракции из-за утолщения и ригидности стенок жёлчного пузыря
2. Инфильтративные изменения в области шейки, что усложняет идентификацию пузырного протока и артерии
3. Повышенная кровоточивость тканей
Стихающий приступ острого холецистита
На сроках свыше 72 часов от начала заболевания рыхлый инфильтрат уплотняется, треугольник Кало сморщивается и его препаровка становится опасной. Нередко в рубцово-спаечный процесс вдоль медиальной стенки органа вовлекается ОПП и правая печёночная артерия. При стихающем приступе острого холецистита ЛХЭ противопоказана. Плановую операцию следует произвести через 1,5 - 2 месяца после перенесённого приступа.
Склероатрофический жёлчный пузырь.
Прогнозировать до операции склероатрофические изменения в жёлчном пузыре достаточно сложно. Относительное значение для диагностики имеют:
а) данные УЗИ (см. раздел «Прогностическое значение УЗИ»)
б) сроки заболевания (свыше 5 лет)
в) клинические признаки ( приступы острого холецистита или печёночной колики после каждого случая погрешности в диете)
ЛХЭ при склероатрофических изменениях жёлчного пузыря протекает атипично. Технические трудности обусловлены:
1. Уплотнением и ригидностью стенок
2. Заполнением всего просвета конкрементами
3. Укорочением и сморщиванием пузырного протока
4. Прочным сращением жёлчного пузыря с его печёночным ложем
5. Спаянием медиальной стенки органа с ОПП и правой печёночной артерией
Синдром Мириззи
Степень серьезности этого синдрома меняется от незначительной внешней компрессии до явного холецистобилиарного свища. Часто установить истинное расположение стыка пузырь — пузырный проток невозможно. Пенетрирующий в общий печеночный проток конкремент принимают за карман Гартмана, мобилизуют и пåресекают проток. При обнаружении синдрома Мириззи, в большинстве случаев, показан переход к открытой операции.
Другие опасные патологические данные
Среди других заболеваний наиболее часто предраспологают к повреждению ВЖП сопутствующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с выраженным перифокальным воспалением, нередко распространяющимся на гепатодуоденальную связку. Поэтому ФГДС — обязательный метод дооперационного обследования пациента. При сопутствующей язвенной болезни плановую операцию выполняют через 2 — 3 месяца после полного заживления язвенного дефекта. Цирроз печени опасен с точки зрения повреждения ВЖП из-за повышенной кровоточивости тканей.
· Опасная хирургия
Неправильная тракция
Создание экспозиции — основа безопасного выполнения любой, в том числе и эндохирургической операции. Экспозицию достигают тракцией и противотракцией. При этом жёлчные протоки могут выстроиться в положение, которое уменьшает, либо увеличивает опасность их повреждения. Цель тракции — выведение жёлчного пузыря и “открытие” треугольника Кало обзору. Это обеспечивает безопасную мобилизацию пузырного протока и артерии вдали от трубчатых структур гепатодуоденальной связки.
Варианты неправильной тракции:
а) Тракция за карман Гартмана в цефалическом направлении и несколько латерально приводит к тому, что пузырный проток становится непосредственным продолжением общего жёлчного протока. Они выстраиваются в одну прямую линию, скрывая место слияния общего печёночного и пузырного протоков. Риск клипирования и иссечения части общего жёлчного протока особенно возрастает при сочетании короткого пузырного протока и тонкого ( 4 — 5 мм), подвижного общего жёлчного протока
б) Излишняя тракция за карман Гартмана опасна тем, что общий печёночный и общий жёлчный протоки складываются в виде дупликатуры, которая “втягивается” в клипсу. Поэтому в момент клипирования тракция за карман Гартмана в латеральном направлении должна быть ослаблена
в) Низкое наложение зажима. Эта ситуация возникает при наложении инструмента не на стенку кармана Гартмана, а на зону “шейки” жёлчного пузыря (pис. 10-8). При этом препаровку производят не в области перехода жёлчного пузыря в пузырный проток, а заведомо проксимальнее — ближе к общему жёлчному протоку
Рис. 10-8. Низкое наложение зажима привело к ошибочному выделению, а затем и пересечению ОЖП.Есть фото.