Атипическая резекция легкого
На ткань легкого по линии предполагаемой резекции накладывают сшивающий аппарат. Последующими прошиваниями и рассечениями резецируют необходимый участок легкого с опухолью (pис. 12-14). В зависимости от объема резецируемого легкого аппарат накладывают до 5-6 раз [41-42].
Рис. 12-14. Атипическая резекция легкого.Есть Фото
Вылущение опухоли легкого
Ткань легкого рассекают над опухолью, используя электрохирургические инструменты (ножницы или крючок). Производят вылущение опухоли. Целостность легкого восстанавливают, накладывая эндохирургические швы, которые завязывают интра- или экстракорпорально (pис. 7-15).
Рис. 12-15. Ушивание легкого. Есть Фото
Плевральную полость заполняют жидкостью и дозированно раздувают легкое, контролируя этим пневмостаз: появление пузырьков воздуха говорит о недостаточной герметичности и требует наложения дополнительных швов. Легкое раздувают после дренирования плевральной полости, удаляют торакопорты, на раны накладывают швы.
Удаленную опухоль подвергают срочному гистологическому исследованию. При подтверждении доброкачественности процесса операцию заканчивают. Наличие злокачественной опухоли, служит показанием к лобэктомии, которую выполняют торакоскопически или обычным способом.
Злокачественные периферические опухоли легких, бронхоэктатическая болезнь требуют выполнения анатомической лобэктомии. Причем при раке легкого важна полноценная лимфодиссекция. Методика торакоскопической операции аналогична принятой в "открытой" хирургии [43-44].
Показания.
1. Периферический рак легкого Т1N0
2. Бронхэктатическая болезнь
3. Хронический абсцесс легкого
Противопоказания.
1. Центральный рак легкого
2. Наличие метастазов в корне легкого
3. Заращение междолевых борозд
Оперативная техника
Положение больного на операционном столе и анестезиологическое пособие описано выше. Операцию выполненяют используя 4 торакопорта, или дополняют миниторакотомией (4-5 межреберье). Первый торакопорт для оптики вводят в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии. Второй и третий - в том же межреберье по парастернальной и заднеаксиллярной линиям. Четвертый торакопорт - в 3 межреберье по среднеключичной линии (pис. 12-16).
Рис. 12-16. Точки рапсоложения торакопортов при выполнении лобэктомии.Это Фото, делать с фильма Тор2
Нижняя лобэктомия
Разделяют междолевую щель при помощи электрокоагуляционного крючка. Им же рассекают легочную связку. Верхнюю долю легочным зажимом отводят кверху, обнажают корень нижней доли (pис. 12-17). Диссектором выделяют нижнедолевую артерию. С особой тщательностью следует препаровать заднюю стенку артерии, где она интимно спаяна с нижнедолевым бронхом. Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в дистальном направлении. На нижнедолевую артерию накладывают аппарат EndoGIA-30, введённый через торакопорт 2. Артерию прошивают и пересекают (pис. 12-18). Выделяют нижнедолевую вену и обрабатывают аппаратом EndoGIA-30 (pис. 12-19). Возможна обработка сосудов лигатурным способом, аналогично применяемым в "открытой" хирургии. Далее на нижнедолевой бронх накладывают сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают (pис. 12-20). Резецированную долю помещают в контейнер и удаляют через миниторакотомную рану. Проверяют герметичность культи нижнедолевого бронха, контролируют гемостаз. Плевральную полость дренируют двумя аспирационными дренажами, легкое раздувают, раны ушивают.
Рис. 12-17. Вид корня легкого после разделения междолевой щели.
Рис. 12-18. Обработка нижнедолевой артерии аппаратом EndoGIA-30. Стрелка------ Нижнедолевая артерия
Рис. 12-19. Обработка нижнедолевой вены аппаратом EndoGIA-30 Стрелки: нижнедолевая вена---- , перикард
Рис. 12-20. Обработка нижнедолевого бронха аппаратом EndoGIA-30Стрелка: нижнедолевой бронх
Верхняя лобэктомия
Разделяют междолевую щель. Верхнюю долю отводят кверху. Диссектором осторожно выделяют верхнедолевую вену. При препаровке вены удобно использовать также ретрактор и тупфер. Вену обрабатывают сшивающим аппаратом (pис. 12-21). Выделяют сегментарные сосуды верхней доли, которые клипируют (pис. 12-22) или обрабатывают аппаратом. Верхнедолевой бронх берут на ретрактор, накладыват сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают.
Остальные этапы операции не отличаются от предыдущей.
Рис. 12-21. Обработка верхнедолевой вены сшивающим аппаратом. Стрелка: верхнедолевая вена +рисунок сканировать
Рис. 12-22. Выделение сегментарных артерий верхней доли. Стрелки: — сегментарные артерии; легочная артерия; безымянная вена + рисунок сканировать
Рис. 12-23. Выделение артерии 2-го сегмента. Стрелки: — легочная артерия, артерия 2 сегмента + рисунок сканировать
Послеоперационный период
Малая интенсивность послеоперационных болей способствует ранней активности больных. В связи с этим значительно снижается, в сравнении с "открытыми" операциями, количество таких послеоперационных осложнений как ателектаз и гипостатическая пневмония. Для купирования болевого синдрома достаточно назначить ненаркотических аналгетиков. Больным разрешают садиться в постели на вторые сутки после операции. Дренажи удаляют после восстановления пневмостаза, прекращения эксудации. Производят контрольную рентгенографию органов грудной полости.
· Операции на симпатической нервной системе
Грудная симпатэктомия - одна из операций, наиболее часто выполняемых торакоскопически. Небольшой объем вмешательства, простота выполнения несравнимы с травмой грудной клетки при традиционной торакотомии [45-48].
Показания.
1. Синдром Рейно
2. Гипергидроз
3. Боли при запущенном раке верхнего этажа брюшной полости (поджелудочной железы или желудка)
Оперативная техника.
Операцию проводят под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов. Возможна вентиляция обоих легких, но в этих случаях необходим дополнительный торакопорт. Через него вводят ретрактор, которым отводят легкое.
Обычно операцию выполняют из 2-3 доступов: в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии вводят торакопорт для оптики, в 2 межреберье и в 4 межреберье по среднеключичной линии - инструменальные торакопорты (pис. 12-24).
Рис. 12-24. Точки расположения торакопортов при выполнении симпатэктомиирисовать или сканировать
В области ребернопозвоночного угла визуализируют симпатический ствол, который просвечивает сквозь париетальную плевру в виде белесоватого тяжа (pис. 12-25).
Рис. 12-25. Вид внутригрудного симпатического ствола. Сканировать со статьи -есть
Электрокоагуляционным крючком рассекают париетальную плевру на уровне 2 межреберья. Выделяют симпатический ствол от 2 до 4 ганглиев (при синдроме Рейно, гипергидрозе) или от 7 до 11 (при раке поджелудочно железы, желудка). Симпатический ствол иссекают на протяжении 5 см до уровня 3-4 межреберья и направляют на гистологическое исследование. Электрокоагуляцией разрушают дополнительные нервные волокна и восстанавливают гемостаз. Легкое раздувают, плевральную полость дренируют на 1 сутки. Некоторые хирургии отказались от дренирования плевральной полости при этой операции. Учитывая небольшой объем травмы, по показаниям можно выполнять одновременные двусторонние симпатэктомии. В этих случаях торакоскопию производят последовательно с одной, а затем - с другой стороны.
Осложнения и профилактика
Специфическое осложнение внутригрудной симпатэктомии - развитие синдрома Горнера при чрезмерно высокой резекции симпатического ствола. Другое осложнение - неполное пересечение ствола. В этом случае операция не достигает своей цели.
· Торакоскопия при травмах и повреждениях грудной клетки
Большинству больных с закрытыми и проникающими ранениями органов грудной полости выполняют диагностическую торакотомию или проводят консервативное лечение. Поэтому, с одной стороны, возможны неоправданные травматичные торакотомии, а с другой - консервативная тактика может привести в потери времени для адекватного оперативного вмешательства [49-55]. Видеоторакоскопия, сочетая в себе малую травматичность и большие диагностические возможности, позволяет выбрать оптимальную тактику. Диагностическая процедура во многих случаях может перейти в лечебную. Различают неотложную (менее суток с момента повреждения) и отсроченную торакоскопию.
Показания:
а. Проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра (опасность торакоабдоминального ранения)
б. Проникающие ранения грудной клетки в проекции сердца и крупных сосудов
в. Закрытые травмы грудной клетки с кровопотерей более 1 л в сутки, диагносцированной при торакоцентезе или дренировании плевральной полости
г. Свернувшийся гемоторакс
д. Пневмоторакс
Противопоказания:
а. Геморрагический шок
б. Тампонада сердца
в. Облитерация плевральной полости
Предоперационное обследование больных включает объективное исследование (наличие и локализация ран, клинические признаки шока, перелома ребер и т.д.), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард и т.д.).
Оперативная техника
Первый торакопорт для введения торакоскопа вводят в 5-6 межреберье по переднеподмышечной линии. После осмотра плевральной полости и определения объема предполагаемого вмешательства устанавливают дополнительные 1-3 торакопорта для введения в плевральную полость инструментов. Точки введения и диаметр используемых торакопортов определяют в зависимости от локализации повреждения и характера оперативного вмешательства. После введения в плевральную полость лапароскопа и манипуляторов производят осмотр плевральной полости. При наличии крови плевральную полость осушывают.
Ранение диафрагмы
Выявленное при осмотре сквозное ранение диафрагмы ушивают по одной из вышеописанных методик. Отверстие в диафрагме можно ликвидировать через лапаротомный доступ. В любом случае при торакоабдоминальном ранении следует исключить повреждения органов брюшной полости, выполнив диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Ранение легкого
При ранении легкого гемо- и пневмостаз восстанавливают одним из следующих способов:
а) наложением петли Роедера на поврежденный участок легкого (pис. 12-26)
б) наложением ручного шва (pис. 12-27.)
в) прошиванием аппаратом (pис. 12-28.)
Рис. 12-26. Наложение петли Роедера на поврежденный участок легкого. Рисовать ГЕ или доснять
Рис. 12-27. Наложение ручного Z-образного шва.Рисовать ГЕ. или доснять
Рис. 12-28. Прошивание ткани легкого аппаратом.Есть рис сканировать.
Ранение межреберной артерии и внутренней грудной артерии
Кровотечение из этих сосудов останавливают электоркоагуляцией, наложением экстракорпорального шва или клипированием (pис. 12-29).
Рис. 12-29. Экстракорпоральное ушивание ранения межреберной артерии.Рисовать самим с ГЕ
Ранение перикарда, крупных сосудов, бронхов и пищевода является показанием для выполнения экстренной торакотомии.
Свернувшийся гемоторакс
Производят торакоскопию, эвакуируют кровь и сгустки. Устанавливают источник кровотечения. Это могут быть межреберные и внутренние грудные сосуды, ткань легкого, отломки рёбер. Кровотечение останавливают одним из перечисленных выше способов. Плевральную полость промывают физиологическим раствором и дренируют.
· Доброкачественные новообразования средостения
Видеоторакоскопию в лечении доброкачественных опухолей и кист средостения можно считать методом выбора, так как травматичность общепринятой торакотомии в ряде случаев значительно выше самого этапа удаления опухоли. Даже небольшие медиастинальные новообразования вынуждают хирурга выполнять несоразмеримо б?льшие разрезы грудной стенки [56-59].
Показания
1. Целомические кисты перикарда
2. Медиастинальные липомы
3. Доброкачественные тимомы
4. Кисты вилочковой железы
5. Неврогенные опухоли средостения
6. Тератомы средостения
7. Фибромы средостения
Противопоказания
1. Общие противопоказания к торакоскопическим операциям
2. Значительные размеры новообразования являются относительным противопоказанием, так как нередко возможно удаление опухолей более 10 см в диаметре.