Экстраперитонеальная герниопластика
Операции выполняют без проникновения в брюшную полость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнений ПП. Эти операции могут быть выполнены под спинальной или перидуральной анестезией, что позволяет избежать последствий общего наркоза. Учитывая перечисленные преимущества, многие хирурги рекомендуют экстраперитонеальный доступ.
Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу разводят и проникают в предбрюшинное пространство. Троакар, снабжённый баллоном-диссектором вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Необходимое пространство создают растяжением баллона. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения в 30° и два рабочих троакара (5мм и 12мм). Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, кђперову связку и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят пропиленовую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, кђперовой и пупЊртовой связкам, а также к латеральной стенке живота.
Послеоперационный период
По окончании операции извлекают уретральный катетер. Больному назначают ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия. После окончательного пробуждения больного активизируют.
Осложнения и профилактика
1. Ранение подвздошных и нижних эпигастральных сосудов может возникнуть при грубой препаровке в предбрюшинном пространстве. Существует риск непосредственного ранения сосуда степлером при накладывании скобок в области “рокового” треугольника. Избежать данное осложнение позволяет знание анатомии, прецизионная техника препарирования тканей.
2. Травму элементов семенного канатика предупреждают визуализацией и бережным выделением структур в области грыжевого мешка.
3. Повреждения подвздошно-пахового и бедренного нервов возникают при наложении скобок в области треугольника “боли”. Для профилактики этого осложнения не следует накладывать скобки, фиксирующие протез, между 5 и 8 часами воображаемого циферблата.
4. Ненадежная фиксация протеза может привести к смещению сетки и возникновению рецидива грыжи. Предупредить данное осложнение позволяет аккуратное выделение подлежащих тканей от жировой клетчатки и правильное наложение скобок.
5. Тщательный гемостаз во время операции предупреждает возникновение гематом и сером в области грыжевого мешка.
6. Эмфизема мошонки возникает при высоком внутрибрюшном давлении по ходу операции. Это осложнение не ведет к каким-либо серьёзным последствиям и не требует специальных мер по его устранению. Появление эмфиземы можно избежать, работая в условиях пониженного давления в брюшной полости(7-8 мм рт. ст.).
7. После интраперитонеальной герниопластики при неполной перитонизации протеза могут возникнуть спайки и связанная с ними кишечная непроходимость. Следует тщательно ушивать брюшину над пропиленовой сеткой для предупреждения этого осложнения.
8. При выполнении операции экстраперитонеальным способом хирург должен быть осторожен в момент введения троакара с баллоном-диссектором. Последний может легко перфорировать брюшину и тем самым вынудить хирурга к переходу на внутрибрюшинный способ операции.
Ëèòåðàòóðà
1. Lichtenstien I.L.,Shulman A.G., Amid P.K. The tension - free hernioplasty.// Am.J.Surg. 1989; 157:730-733
2. Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И. Лапароскопическое грыжесечение с использованием полипропиленовой сетки для закрытия внутреннего кольца пахового канала. Тез. межд. конгресса Лапароскопическая хирургия. Москва 1993 с.92-97;
3. Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И. Юрасов А.В. и др. Осложнения лапароскопической герниопластики. Тез Российской конф.: Осложнения эндоскопической хирургии. Москва 1996 с.159-160;
4. Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецкий В.В. и др. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. Санкт-Петербург 1995 50 стр.;
5. Митин С.Е. Профилактика и лечение осложнений после лапароскопической герниопластики Тез.межд. конф.: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии Санкт-Петербург 1995 с. 72-73;
6. Рутенбург Г.М., Протасов А.В., Виноградов А.В., Понамарев В.А. Сравнительная характеристика различных методов эндовидеохирургической и “традиционной” герниопластики. Эндоскопическая хирургия 1997 N1 с.91;
7. Kavic M.S. Laparoscopic hernia repair. Surg. Endosc 1993 N7 p.163-167.
8. Catts P.F., Aroney M., Inyk J.S. Laparoscopic repair of inquinal hernia. Med. J. Australia 1994 V.161 pp. 242-248
9. Schlechter B., Marks J., Shillingstad R.B. Intraabdominal mesh prothesis [n a canine model Surg. Endosc. 1994 N8 pp.127-129
10. Popp L.W. Endoscopic patch repair of inguinal Hernia in a female patient. Surg. Endosc. 1990 N4 pp.10-12
11. Sevinc O. Laparosische Versorgung der Nabelhernie. Minimal Invasive Chirurgie, 1994 J3. 112. p. 104-106.
12. Stoker D.L., Spiegelbalter D.J., Singh R. et al. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomised prospective trial. Lancet. 1994 21, 343 (8908): 1243-1245.
· Лапароскопические операции на желудке
Операции при желудочно-пищеводном рефлюксе
Единственным способом, позволяющим устранить анатомический дефект и восстановить функцию кардиального сфинктера при его недостаточности и/или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, является антирефлюксная операция (фундопликация). Наиболее распространенной и эффективной операцией, как и в “открытой” хирургии, признана фундопликация по Ниссену. Другие варианты — операции Тупе и Дора. Цель этих вмешательств — устранение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и, связанного с этим рефлюкс-эзофагита [1-6].
Показания.
1. Неэффективность антацидной терапии рефлюкс-эзофагита, проводимой в течении 1 года.
2. Пептический эзофагит.
3. Пищевод Баррета.
4. Хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом
5. Загрудинные боли при отсутствии сердечной патологии.
Противопоказания.
1. Общие противопоказания к лапароскопическим операциям
2. Обширный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после перенесенных ранее вмешательств
3. Укороченный пищевод, требующий трансторакальной антирефлюксной операции.
4. Необходимость в симультантной операции, невыполнимой лапароскопически.