Дооперационное обследование
1. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка в положении стоя и положении Тренделенбурга, во время которых определяют наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса.
2. Эзофагогастроскопия с биопсией слизитой пищевода для определения степени воспалительных изменений и исключения рака.
3. Пищеводная манометрия предназначена для определения моторики пищевода и кардиального жома
4. Определение рН в просвете пищевода позволяет уточнить степень закисления.
Оперативная техника.
Положение больного на операционном столе на спине с отведенными на 90° руками. Создают положение Фовлера. Устанавливают тонкий назогастральный зонд. Хирург располагается справа от операционного стола, ассистент — слева. (рис. 14-1)
Рис. 14-1. Расположение больного, операционной бригады и аппаратуры.Сканировать
Одним из перечисленных выше способов накладывают пневмоперитонеум. Лапароскопические антирефлюксные операции выполняют из пяти доступов, расположенных в верхних квадрантах брюшной стенки (рис. 14-2). Через параумбиликальный прокол вводят лапароскоп с 30° оптикой, проводят ревизию брюшной полости. Под контролем зрения вводят последующие троакары: второй — по среднеключичной линии в правом подреберье для введения зажимов или ретрактора, третий — по средней линии тотчас ниже мечевидного отростка грудины для введения зажимов или ретрактора, четвёртый — по среднеключичной линии в левом подреберье, пятый — посредине линии, соединяющей точки 1 и 4. Такое расположение троакаров создает оптимальные пространственные соотношения в поддиафрагмальном пространстве.
Рис. 14-2. Расположение троакаров на передней брюшной стенке-Сканировать
Фундопликация по Ниссену.
Ретрактором, введенным через доступ 2 или 3, отводят левую долю печени кверху, осматривуют пищеводно-желудочной переход, пищеводное отверстие диафрагмы. Рассекают пищеводно-желудочную связку, париетальную брюшину над пищеводом. Выделяют передний блуждающий нерв. В желудок вводят толстый назогастральный зонд. Мобилизацию пищевода начинают с рассечения париетальной брюшины вдоль левой ножки диафрагмы. Тракцией за кардиальный отдел желудка каудально и вверх приподнимают абдоминальный отдел пищевода. Электрокоагуляционным крючком или диссектором выделяют заднюю стенку пищевода по направлению к левой ножке диафрагмы, сохраняя задний блуждающий нерв и левый листок плевры. Для облегчения визуализации пищевода целесообразно в его просвет ввести фиброэзофагоскоп и провести трансиллюминацию. После выделения задней стенки пищевода создают отверстие в пищеводно-диафрагмальной связке, которое тупо и остро расширяют (рис. 14-3). Рассекают желудочно-диафрагмальную связку, мобилизуют дно желудка для создания манжетки. При необходимости клипируют и пересекают 1-2 коротких сосудов желудка. Дно желудка заводят в сформированное окно позади пищевода и формируют фундопликационную манжетку, сшивая переднюю и заднюю стенки органа. В шов захватывают переднюю стенку пищевода. Накладывают, как правило, 3-4 узловых шва нерассасывающейся нитью. Длина манжетки должна быть около 3-4 см.(рис. 14-4). Заднюю крурорафию производят при широком пищеводном отверстии диафрагмы, накладывая 1-2 шва на ее ножки (рис. 14-5). Брюшную полость промывают и осушивают.
Рис. 14-3. Формирование ретроэзофагеального окна: Стрелки. 1.пищевод,2.левая ножка диафрагмы,3. правая ножка диафрагмы.
Рис. 14-4. Вид операционного поля после фундопликации по Ниссену.Фото есть+ рисунок сканировать
Рис. 14-5. Задняя крурорафия.Делать Фото+ сканировать рисунок
Фундопликация по Тупе
Показания, точки введения троакаров, этапы мобилизации пищевода и дна желудка не отличаются от описанных выше. В отличие от циркулярной фундопликации по Ниссену, при данной операции пищевод окутывают дном желудка лишь сзади (рис 14-6). Мобилизованное дно желудка заводят в сформированное позади пищевода окно и фиксируют его последовательно к левой и правой ножкам диафрагмы. Узловыми швами дно желудка подшивают к передней поверхности пищевода [7].
Рис.14-6.Фундопликация по Тупе Фото есть
Фундопликация по Дору
Показания и точки введения троакаров совпадают с вышеописанными. При данной методике дно желудка заводят впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке (рис. 14-7) [8].
Рис. 14-7.Фундопликация по Дору. Фото есть+ рисунок сканировать
Послеоперационный период
На 1 сутки в желудке оставляют трансназальный зонд. Питание назначают после восстановления перистальтики (1-2 сутки после операции). Наркотические обезболивающие, как правило, не назначают. При отсутствии осложнений больных выписывают из стационара на 4-5 день после операции.