Лапароскопическая адреналэктомия прямым абдоминальным доступом
Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в 1992г. Petelin с использованием подхода, который теперь можно назвать прямым абдоминальным доступом. Преимущества этого подхода состоят в том, что он обеспечивает хирургу больший рабочий объём и позволяет вводить манипуляционные инструменты под более тупым углом к зоне хирургического интереса. Серьезный недостаток этого доступа — дополнительные усилия по отведению внутренних органов.
Отличие прямого доступа от бокового состоит в расположении троакаров: порт для лапароскопа устанавливают в области пупка, дополнительные манипуляционные порты располагают по срединноключичной линии ниже реберной дуги и на уровне пупка, основной операционный троакар устанавливают на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии.
Лапароскопическая адреналэктомия из забрюшинного доступа
Наиболее короткий хирургический путь к надпочечнику — через люмботомический разрез. При такой операции используют исключительно забрюшинную диссекцию, что даёт неоспоримые преимущества. За все время существования эндоскопической хирургии было предложено два различных метода, основная цель которых — воспользоваться преимуществами внебрюшинной диссекции при использовании эндоскопической техники оперирования.
Okada et al (1992г.) предлагали выполнять заднюю забрюшинную эндоскопическую адреналэктомию, используя широкий эндоскоп, который имел отверстие для лапароскопа и четыре инструметальных канала. Диаметр этого прибора составлял 40мм, вводили его в забрюшинное пространство через минилюмботомический разрез длиной 5см по краю 12 ребра. Заборюшинное пространство открывали обычным хирургическим путем, затем в рану вводили эндоскоп. Надпочечник удавалось мобилизовать, и произвести перевязку его сосудов, несмотря на неудобное параллельное расположение инструментов в каналах.
В настоящее время существует целый ряд специальных приборов с раздувными баллонами для пневматической диссекции. Введение такого устройства позволяет создать в забрюшинном пространстве полость, которая после извлечения баллона может быть заполнена углекислым газом (ретрокарбоксиперитонеум). В настоящее время опыт таких операций невелик. Технические аспекты подобных вмешательств разработаны преимущественно на животных. Однако технология безусловно перспективна и неизбежно будет активно внедрятся в эндоскопическую хирургию в силу своей малой инвазивности и эффективности.
Обсуждение
Роль эндоскопической технологии в лечении опухолей надпочечников в настоящее время возрастает. Как и в других областях хирургии, новая методика оперирования постепенно завоевывает одну позицию за другой. Причины такого продвижения просты и общеизвестны: малая травматичность и, как следствие — значительное сокращение сроков реабилитации пациентов. Практически все серьёзные недостатки эндоскопической хирургии забрюшинного пространства лежат в области технических аспектов операции. Они постепенно будут преодолены по мере появления новых технологических идей и решений [13-25].
Пока возможности удаления крупных опухолей ограничены, что необходимо учитывать при подборе пациентов. Не до конца решена проблема забрюшинного эндоскопического доступа к надпочечникам, необходимость трансабдоминальной операции во многом определяет скепсис хирургической общественности. ет достаточно чётко разработанной единой концепции эндоскопического вмешательства на надпочечниках. Наконец, сравнительно небольшой опыт таких вмешательств не позволяет судить с достаточной долей уверенности об отдаленных результатах [26-33].
На сегодняшний день эндоскопическая хирургия забрюшинного пространства должна развиваться в клиниках, имеющих соответствующее оснащение. Для успешной работы необходимо оборудование только самого высокого качества. Это связано с необходимостью прецизионной оперативной техники в условиях затрудненной визуализации объекта.
И последнее о чем следует помнить в повседневной работе практического хирурга: открытая адреналэктомия является безопасной, эффективной, и детально разработанной процедурой. Болезненность, сопутствующая с открытому люмбальному доступу, не является определяющей, и пациенты не должны подвергаться лапароскопической операции, если известные принципы открытой адреналэктомии не могут быть соблюдены.
Литература
1. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic adrenalectomy //Principles of laparoscopic surgery, New York 1995. 230.
2. Silen W. Adrenal glands. In Nora PF, ed. Operative Surgery: Principles and Techniques. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1990. pp. 842–854.
3. Thompson NW, Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987; 67:423–437.
4. Young WF Jr, et al. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 1990; 65:96–110.
5. Brennan MF. The adrenal gland. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 2nd edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1985; pp.1192–1206.
6. Dunnick NR. Adrenal imaging: current status. AJR. 1990; 936.
7. Tyrrell JB, Aron DC, Forsham PH. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. pp. 323–362.
8. Russell CF, et al. Adrenalectomy: Anterior or posterior approach? Am Surg. 1982; 144:322 – 324.
9. Irvin G.L., et al. Pheochromocytomas: Lateral versus anterior operative approach. Ann Surg. 1989; 209:774 – 778.
10. Gagner M, et al. Laparoscopic adrenalectomy. The importance of a flank approach in the lateral decubitus position. Surg Endosc. 1994; 8:135–138
11. Brunt LM, et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3:300–306.
12. Clayman RV, et al. Laparoscopic nephrectomy: a review of 16 cases. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2:29 – 34.
13. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med. 1992; 327:1033.
14. Petelin J. Gen Surg Laparosc News. May, 1992, p. 1.
15. Sardi A, McKinnon W. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism. JAMA. 1993; 269:989–990.
16. Higashihara E, et al. Laparoscopic adrenalectomy: the initial 3 cases. J Urol. 1993; 149:973 –976.
17. Okada K. Endoscopic adrenalectomy. 1 Endourol. 1992; 6:556
18. Kerbl K, et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. 1 Endourol. 1993; 7:23–26.
19. Churchill Livingstone, 1979. pp. 145–198.
20. Kaplan LR, Johnston GR, Hardy RM. Retroperitoneos copy in dogs. Gastrointest Endosc. 1979; 25:13.
21. Wickham JEA. Percutaneous renal access. In: Wickham JEA, Miller RA, eds. Percutaneous Renal Surgery. New
22. York: Churchill Livingstone, 1983. pp. 33–42.
23. Schuessler WW, Pharand D. Laparoscopic adrenalectomy: case report. 1 Endourol. 1992; 6:S158.
24. Chiu AW, et al. Laparoscopic hemi-adrenalectomy for right adrenal aldosteronoma. J Urol. 1993; 149:204A.
25. Suzuki K, et al. Laparoscopic surgery for adrenal tumors. J Endourol. 1992; 6:S57.
26. Go H, et al. Laparoscopic adrenalectomy. J Urol. 1993149:450A;
27. Brunt L.M.,.Soper N.J Laparoscopic adrenalectomy Principles of laparoscopic surgery, New York 1995. pp 366-378
28. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol. 1992; 148:1137 – 1139.
29. Gaur DD, Agarwal DK, Parohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. 1993; 149:103–105.
30. Whalen RK, Althausen AF, Daniels GH. Extra-adrenal pheochromocytoma. J Urol. 1992; 147:1 – 10.
31. Navarette JL, Arregui ME. Extra-adrenal non-functioning paraganglioma resected laparoscopically. Presented at The Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Meeting, Phoenix, AZ, April 1993.
32. Marescaux J, Mutter D, Wheeler MH Laparoscopic left and right adrenalectomies. Surg. Endosc 1996; 10: 912-915.
33. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Benarroch G. Pheochromocytoma the laparoscopic approach. Europ. J Coelio-Surgery 1997;1: 61-64.
ВИДЕОСКОПИЧЕСКАЯ ЗАБРЮШИННАЯ ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Показания:
1. Облитерирующий эндартериит и неспецифический аpтеpиит l-lll степени
2. Диабетическая ангиопатия
3. Облитеpиpующий атеpосклеpоз сосудов нижних конечностей (как дополнение к pеконстpуктивной опеpации на аоpте и её ветвях) пpи хpонической аpтеpиальной недостаточности 2А — 3 степени (по А.В.Покpовскому)
4. В некотоpых случаях показанием является постфлебитический синдpом глубоких вен нижних конечностей в тpетьей стадии заболевания (по В.С.Савельеву)
Пpеимущества видиоскопической симпатэктомии по сpавнению с тpадиционной:
1. Малая тpавматичность снижает послеопеpационные боли, часто встpечающиеся пpи "откpытой" опеpации. Редко наблюдают послеопеpационный паpез кишечника
2. Коpоткий послеопеpационный койко-день — больные через сутки способны самостоятельно вставать, не тpебуют щадящей диеты. Через 2-3 дня пациента можно пеpеводить на амбулатоpное лечение
3. Косметический эффект
4. Снижение частоты развития послеопеpационной раневой инфекции
Относительные пpотивопоказания связаны с необходимостью создания напpяженного pетpопневмопеpитонеума:
1. Тяжелые сопутствующие заболевания сеpдечно-сосудистой и легочной систем
а) обстуктивные заболевания легких
б) инфаpкт миокаpда
в) вpожденные и пpиобpетенные поpоки сеpдца
г) сеpдечно-сосудистая недостаточность 3 степени
д) пеpенесенные опеpации на оpганах забpюшинного пpостpанства
2. Ожиpение lll-lV степени. Из-за сильно pазвитой жиpовой клетчатки выделение симпатического ствола пpоблематично
Пpедопеpационная подготовка к видиоскопической поясничной симпатэктомии такая же, как и к "откpытой" забpюшинной симпатэктомии.
Обезболивание. Применяют общий интубационный наpкоз или высокую спинномозговую анестезию.
Положение больного.Для выполнения поясничной симпатэктомии как справа, так и слева, пациента укладывают на бок с подложенным под него валиком.
Техника
Ретpопневмопеpитонеум. Забpюшинная поясничная симпатэктомия тpебует создания пpостpанства между поясничными мышцами и забpюшинной клетчаткой для выделения поясничного симпатического ствола. Опеpация проходит на фоне напpяженного pетpопневмопеpитонеума, для создания которого используют углекислый газ или воздух.
В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка производят 10 мм разрез кожи, для введения видеотроакара «Visiport» (pис. 18-09). Затем под контролем лапараскопа постепенно и осторожно расслаивают мягкие ткани до брюшины (pис. 18-10). После появления брюшины её тупо отслаивают для создания полости в забрюшинном пространстве.
Рис. 16-09. Точки введения троакаров при симпатэктомии
Фото
Рис. 16-10. Препаровка мягких тканей для создания необходимого пространства Фото
Этот этап выполняют одним из двух вариантов:
— для создания необходимого пространства используют специальный надувной баллон. Затем его удаляют и под контролем лапароскопа вводят второй 10 мм троакар для эндоретрактора
— после частичной отслойки брюшины, вводят 10 мм троакар, лапароскоп и нагнетают газ для создания полости. Под контролем лапароскопа на 2-3 см ниже первого троакара вводят второй 10 мм троакар для эндоретрактора. Этим инструментом продолжают отслаивать брюшину и забрюшинную клетчатку до поясничных мышц.
На следующем этапе вводят еще два 5мм троакара для инструментов. Один — отступя 2-3 см от гребня подвздошной кости, другой — отступя 2-3 см от реберной дуги по подмышечной линии.
После того, как ретрактором от поясничных мышц отслоена блюшина и забрюшинная клетчатка, им же выделяют симпатический ствол с ганглиями (pис. 16-11). Слева он будет находиться между аортой и поясничными мышцами, справа — между нижней полой веной и поясничными мышцами.
Ассистент удерживает ретрактором забрюшинную клетчатку, а оперирующий хирург вводит L-образный электрод и гибкий 5мм диссектор. Подведя диссектор под симпатический ствол и поднимая его, хирург отсекает L-образным электродом коллатеральные ветви ствола и выделяет симпатические ганглии (pис. 16-12). Как правило, достаточно удалить 3-4 ганглия. После их выделения ретрактор меняют на зажим, а диссектор — на ножницы. Симпатический ствол вместе с ганглиями иссекают ножницами без коагуляции для предупреждения ирритативных болей в послеоперационном периоде. После контроля гемостаза газ удаляют.
Рис. 16-11. Выделение симпатического ганглия.Фото
Рис. 16-12. Мобилизация гибким ретрактором симпатического ствола.Фото
Возможно выполнение одномоментно двухсторонней симпатэктомии.
Осложнения
а) Повреждение брюшины во время создания ретропневмоперитонеума требует прекращения видеоскопической операции, так как введение газа создаст пневмоперитонеум и он, в свою очередь, будет сдавливать забрюшинное пространство. Операцию заканчивают открытым методом. Частота этого осложнения вариирует от 2% до 8%.
б) Повреждение кровеносных сосудов. При левосторонней симпатэктомии возможно ранение поясничных артерий, отходящих от аорты, при правосторонней — поясничных вен, отходящих от нижней полой вены. Поясничные артерии, как правило, удается клипировать, повреждение вен может потребовать перехода к «открытой» операции.
в) Нагноение операционных ран наблюдают крайне редко.
Продолжительность операции — от 30 до 60 минут. Видиоскопическая поясничная сипатэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с «открытым» вмешательством.
· Оперативная ëàïàðîñêîïèÿ â íåîòëîæíîé õèðóðãèè
«Острый живот» — одна из наиболее важных областей хирургии, её колыбель, место её рождения, где специальность преобрела свою основу и получила признание. В этой области абдоминальная хирургия сделала свои первые шаги, определила собственные цели, добилась первых успехов. Именно в неотложной хирургии был получен опыт, были сформулированы правила и принципы, которые позднее медики перенесли в плановую хирургию. «Острый живот» — всегда маргинальная, пограничная ситуация с реальной угрозой для жизни больного, а операция — последняя попытка спасти, «попробовать невозможное». В этом контексте население должно принять все ограничения и несовершенства хирургии. Поэтому удивительно, что «острый живот» долгое время считали противопоказанием к лапароскопии.  70-å ãîäû ïðîèçîøåë ïåðåâîðîò â ñîçíàíèè õèðóðãîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, áëàãîäàðÿ диагностической лапароскопии [1-5]. Произошла трансформация диагностической лапаротомии в лапароскопию.
Наложение холецистостомы
Показания.
1. Деструктивный холецистит или механическая желтуха на фоне общего тяжёлого состояния больного (интоксикация, местный перитонит).
2. Деструктивный холецистит на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
3. Острый панкреатит с выраженной жёлчной гипертензией.
Оперативная техника.
Одним из первых лапароскопическую холецистотому предложил в 1974г. Прудков И.Д.[1]. По его методике дно жёлчного пузыря выводят наружу и фиксируют к передней брюшной стенке. Метод прост, эффективен, но имеет три недостатка:
1. Вывести дно жёлчного пузыря невозможно при его резкой инфильтрации, отёке, напряжении и сращении с краем печени
2. Через 1-2 дня после опорожнения увеличенного жёлчного пузыря ткани органа сокращаются, жёлчный пузырь отходит от брюшной стенки и его содержимое в ряде случаев начинает поступать в свободную брюшную полость
3. В результате операции формируется губовидный свищ, трубующий оперативного закрытия
С целью исключения этих недостатков им же была сконструирована игла в виде «штопора», на которую наворачивают стенку желчного пузыря с одновременной декомпрессией.
Чрезкожную чрезпеченочную холецистостомию пропогандировали Васильев Р.Х. и Сотников В.Н. Этот вариант не исключает повреждения паренхимы печени и кровотечения, а диаметр вводимого через иглу катетера не обеспечивает адекватной декомпрессии.
Оптимальный, на наш взгляд, метод наложения холецистостомы был разработан в клинике Кочнева О.С.[4] Лапароскопическую микрохолецистостому через дно жёлчного пузыря накладывают с помощью иглы — троакара длиной 250мм и наружним диаметром от 2 до 5 мм. Техника операции состоит в том, что под контролем лапароскопа иглой — троакаром производят пункцию жёлчного пузыря в области дна (pис. 17-1). При этом должны быть соблюдены следующие правила:
1. Диаметр иглы - троакара (а значит и будующего отверстия в стенке жёлчного пузыря) должен соответствовать диаметру дренажа, чтобы между ними не было большого зазора. В противном случае возможно подтекание жёлчи в свободную брюшную полость
2. После пункции жёлчного пузыря дренаж немедленно, не дожидаясь спадения стенок, вводят в жёлчный пузырь на 8 — 10 см так, чтобы трубка свернулась в его просвете в виде кольца. Это необходимо для профилактики выпадения дренажа
3. Дренаж должен свободно лежать в брюшной полости, без натяжения и перегибов
4. В конце операции трубку прочно фиксируют кожным швом
5. Подпечёночное пространство по показаниям дренируют из отдельного прокола
Рис. 17-1. Лапароскопическая холецистостомия через дно жёлчного пузыря.Есть Фото и рис
Послеоперационное ведение.Первые двое суток пациент соблюдает постельный режим. Холецистохолангиографию выполняют не ранее 5 суток после операции. После стихания острого воспаления и ликвидации признаков механической желтухи больным выполняют радикальное вмешательство (ЭПСТ, ЛХЭ, «открытая» холецистэктомия с ревизией ВЖП). В 1996г. Малков И.С. и соавторы сообщили о 326 лапароскопических холецистостомиях, выполненных по данной методике, без единого случая подтекания жёлчи в брюшную полость или выпадения дренажа [5].
Лечение îñòðîé òîíêîêèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè
Тонкокишечная непроходимость остаётся одним из наиболее серьёзных заболеваний в ургентной хирургии. Летальность составляет 10 — 30%, а вероятность серьёзных осоложнений достигает 20 — 30%. Одна из основных причин этого — задержка с выполнением операции. Во многих случаях мудрая поговорка «никогда не позволяйте солнцу взойти второй раз при непроходимости кишечника», остаётся самой разумной в клинической практике. Непроходимости тонкой кишки, требующая неотложной операции, как правило обусловлена тремя причинами: спайки, грыжи и опухоли. На них приходится 80% всех операций, более половины вызваны спаечным процессом после предшествующих вмешательств [6]. Многие специалисты, освоившие ЛХЭ, герниопластику и ЛА, признали лапароскопическую хирургию, как альтернативный способ лечения непроходимости тонкой кишки. Тем более, что рассечение спаек в лапароскопической гинекологии известно с 1933г.[7].
Показания.Подбор пациентов для лапароскопической операции при непроходимости кишечника зависит от мастерства хирурга и клинической ситуации. Очевидно, что такое вмешательство должен выполнять опытный специалист, особенно у больного, перенёсшего ранее несколько полостных операций.
Противопоказания:
— сопутствующий перитонит
— интраоперационные признаки некроза кишечника
— массивный спаечный процесс и грубые сращения, которые невозможно безопасно разделить при лапароскопии или для этого потребуется неоправданно значительный промежуток времени
Предоперационная подготовка.Как только пациенту был поставлен диагноз непроходимости кишечника, вводят назогастральный зонд. Для восполнения дефицита жидкости и электролитов проводят инфузионную терапию. Если консервативные мероприятия не дают эффекта на протяжении 24 часов, показано оперативное лечение, которое можно начать с лапароскопии.
Оперативная техника.Необходима особая осторожность при наложении ПП и введении первого троакара. При наличии рубцов на передней брюшной стенке после перенесенных операций, вмешательство начинают методом «открытой» лапароскопии. При обзорном осмотре обращают внимание на выраженность дилятации и признаки жизнеспособности кишечника, наличие и характер выпота в брюшной полости. В левой и правой мезогастральной области вводят два 5 мм троакара (pис. 17-2).
Рис. 17-2. Лапароскопическая ревизия тонкой кишки.
рис.Есть
Создают положение Трендленбурга и наклоняют операционный стол налево на 30°. Это позволяет вывести в поле зрения слепую кишку. Осмотр тонкой кишки начинают с её терминального отдела, продвигаясь в проксимальном направлении и одновременно «сдаивая» кишечное содержимое. При этом используют технику «из руки в руку» (pис. 17-3). Из инструментов наиболее безопасны атравматические щипцы с длинными браншами. Замена их диссектором или зажимом может привести к перфорации дилятированной и хрупкой кишки. При обнаружении места сдавления спайки остро рассекают ножницами. К электрокоагуляции прибегают с большой осторожностью, помня о близости кишечной стенки, аномальных путях движения электрической энергии и недопустимости коагуляции «малых тканевых структур».
Рис. 17-3. Техника осмотра кишечника «из руки в руку». «Сдаивание» содержимого тонкой кишки в проксимальном направлении. Есть
Переход к лапаротомиипри непроходимости кишечника должен происходить по благоразумию. Необходимость чревосечения диктуют гнойный перитонит, некроз петли кишки и выраженный спаечный процесс. Невозможность ликвидировать непроходимость безопасным способом за разумное время также требует лапаротомии [8, 9].
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
Лапароскопия в лечение этого осложнения язвенной болезни всецело соответствует принципам малоинвазивной хирургии, так как требует выполнения непродолжительного и относительно простого вмешательства.
Противопоказания:
— сроки перфорации более 12 часов
— расположение перфорационного отверстия в зоне, трудной для ушивания
— сочетание перфорации с кровотечением или стенозом
Оперативная техника.Операцию выполняют из 4 доступов. Левую долю печени приподнимают ретрактором, после чего уточняют диагноз. Вся передняя поверхность двенадцатиперстной кишки до края перфорационного отверстия должна быть доступна осмотру. При небольших размерах перфорационного отверстия (2-3 мм) достаточно простого ушивания дефекта (pис. 17-4). При большем диаметре показана дополнительная томпонада прядью сальника. Оригинальную методику погружения сальника в просвет пилородуоденального канала при помощи гастродуоденоскопа используют MacFadyen D.V. and Ponsky J.L.[10]. Инструмент вводят в 12-перстную кишку, биопсийными щипцами через перфорационное отверстие проходят в свободную брюшную полость и под контролем лапароскопа захватывают прядь сальника. Эндоскопист подтягивает щипцы в просвет желудка вместе с сальником (pис. 17-5). Ушивают перфорационное отверстие, завязывая узел интракорпорально. Экстракорпоральный способ формирования узла требует натяжения нити и, как правило, приводит к прорезыванию инфильтрированных тканей стенки 12-перстной кишки [11].
Рис. 17-4. Простое ушивание перфорационного отверстия.Есть.Все надписи убрать с рисунка
Рис. 17-5. Комбинированное лапароэндоскопическое ушивание перфоративной язвы.Есть
ВЁРСТКА!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Надписи:
Прядь сальника Фиброгастроскоп
Необычный инструмент в виде спиралевидной иглы для лапароскопического ушивания перфоративной язвы предложил Малков И.С. (pис. 17-6). Игла, заряженная нитью, прошивает ткани, протаскивая за собой лигатуру (pис. 17-7). После извлечения иглы узел завязывают интракорпорально, при необходимости подшивая прядь большого сальника или мобилизованную круглую связку печени.
Рис. 17-6. Спиралевидная игла для ушивания перфоративной язвы.Рис.-ýòî ñëàéä Ýíäîìåäèóìà.Он лежит в своей папке
Рис. 17-7. Ушивание перфоративного отверстия. а) прошивания тканей спиралевидной иглой, б) укрепление линии швов прядью сальника.Рис Есть и Фото
Лечение травматических повреждений живота
Диагностическую и лечебную лапароскопию в настоящее время широко применяют при закрытых, ножевых и огнестрельных ранениях живота. Первоначально метод использовали для исключения повреждения внутренних органов в ситуациях, требовавших ранее выполнения диагностической лапаротомии. Это позволило существено снизить число напрасных чревосечений [12]. Альтернативные методы диагностики — КТ, УЗИ и диагностический перитонеальный лаваж — уступают лапароскопии по специфичности и точности диагностики. Метод позволяет непосредственно визуализировать повреждение и определить продолжающееся кровотечение.
Лапароскопия при тупой травме живота.Неотложная лапаротомия безусловно показана при явных признаках повреждения внутренних органов: наличии перитонита, массивного внутрибрюшного кровотечения и рентгенологических признаков разрыва диафрагмы [13, 14]. Диагностическая лапароскопия показана в следующих ситуациях:
— при неясной клинической картине и подозрение на повреждение внутренних органов
— у пациентов с сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмой; у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
— при гипотензии неясного генеза
Полноценному осмотру органов брюшной полости способствуют введение дополнительного манипулятора, использование 30° оптики и активное изменение положения тела больного для выведения органов, прикрытых петлями кишечника и большим сальником, в поле зрения. Диагностическая лапароскопия — достаточно дорогой и травматичный метод диагностики, по сравнению с УЗИ. Поэтому его следует использовать в качестве второго этапа диагностики у пациентов с нечёткими показаниями к лапаротомии.
Возможность выполнения лечебной лапароскопии при тупой травме живота может быть расширена по мере накопления опыта. Из методов гемостаза у пациентов со стабильной гемодинамикой уместно применение гемостатической губки, электрокоагуляции и воздействие лазером.
Лапароскопия при колотых ранениях живота служит для определения целостности париетальной брюшины и, соответственно, диагностики проникающего характера повреждения. В клинической практике уместна следующая тактика:
Пациентам с подозрением на проникающий характер ранения и стабильной гемодинамикой выполняют ревизию раны. Отсутствие повреждения передней фасции брюшной стенки свидетельствует о непроникающем характере ранения, что наблюдается у 1/3 пациентов. Объём вмешательства ограничивают первичной хирургической обработкой. Повреждение передней фасции служит показанием к выполнению диагностической лапароскопии, так как исключить повреждение париетальной брюшины при наружной ревизии раны практически невозможно. При отсутствии ранения париетальной брюшины, которую осматривают с особой тщательностью, травму признают непроникающей. Повреждение брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения. Такой подход позволяет снизить частоту напрасных лапаротомий с 16-50% до 4-5%. Дальнейшая тактика зависит от опыта хирурга, оснащённости операционной и тяжести повреждений внутренних органов. Выполняют лапаротомию или ликвидируют повреждение лапароскопически (остановка кровотечения, ушивание раны кишечника и др.). У больных с нестабильной гемодинамикой или явными симптомами разлитого перитонита диагностические манипуляции не проводят, а выполняют экстренную лапаротомию. Так Fabian TC et al. применили лапароскопию у 99 пациентов с колотыми ранениями живота и повреждением передней фасции. Лапаротомию удалось избежать у 51% больных вследствие отсутствия повреждения брюшины. Лечебную лапаротомию перенесли 31% пациентов. у остальных повреждений внутренних органов обнаружено не было [15]. Лапароскопическая диагностика колотых повреждений кишечника достаточно сложна и ненадежна, поэтому необходимо пристальное внимание при осмотре висцеральной брюшины. Так Ivatury RR et al. описывают три нераспознанных при лапароскопии ранения стенки кишки [16]. Для исключения таких ошибок предложено дополнять лапароскопию четырёхсантиметровым разрезом, через который последовательно извлекают и экстракорпорально осматривают тонкую кишку. Однако эта методика не имеет существенных преимуществ перед лапаротомией [17].
Особое значение диагностическая лапароскопия преобретает при подозрении на повреждения диафрагмы, которые трудно распознать другими методами. Частота повреждения диафрагмы при проникающей травме в торакоабдоминальной зоне (от соска до края реберной дуги) достигает 47%. При пропуске торакоабдоминальных ранений существенно возрастает уровень осложнений и летальности [18]. Наложение ПП при сквозном ранении диафрагмы может привести к развитию напряжённого пневмоторакса. Поэтому лапароскопию следует проводить при невысоком внутрибрюшном давлении, а осмотр органов брюшной полости начинать с диафрагмы.
Лапароскопия при огнестрельных ранениях живота. В настоящее время наблюдàется рост частоты огнестрельных ранений среди гражданского населения. Как и при других видах повреждений живота, лапароскопия призвана снизить частоту напрасных лапаротомий, уменьшить вероятность тактических ошибок, сократить число осложнений и продолжительность госпитализации. Уровень напрасных лапаротомий при огнестрельных ранениях живота составляет 20-25% [19].Применение лапароскопии позволяет сократить частоту ненужных операций до 5-10% [20]. Лапароскопия при огнестрельных ранениях рентабильна и эффективна тогда, когда правильно сформулированы показания и отобраны пациенты. Исследование не выполняют больным с явными проникающими или очевидными поверхостными ранениями живота. Так Sosa J.L. et al. выполнили 121 лапароскопию при огнестрельных ранениях брюшной полости у пациентов со стабильной гемодинамикой и отсутствием явных признаков проникающих повреждений. Эта группа составила 17% среди общего числа больных, поступивших за 2,5 года с огнестрельными ранениями в городской Центр травмы. Явными признаками проникающего ранения, требующего лапаротомии, считали сквозное пулевое ранение спереди назад, пулевое ранение спереди без выходного отверстия, дорсальное раположение пули и эвисцерацию. Лапароскопия позволила избежать напрасной лапаротомии у 79 (65%) из 121 пациента [21-22].
Литература
1. Прудков И.Д. О лапароскопической холецистостомии. — Сов. мед. — 1974. — 4. с.17 — 21.
2. Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия. — Ташкент. — Медицина. 1976. 125c.
3. Сотников В.Н. Черняховская Н.Х. Булатов И.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении больных механической желтухой. — Сов. Мед. — 1979. — 2 — с. 86 — 90.
4. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. — Казань,1988. — 151с.
5. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань.1996. — 64с.
6. Brolin RE. Partial small bovel obstruction. Surgery 1984; 95: 145-9.
7. Semm K. Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy. Philadelphia: WB Sauders 1977:7-14.
8. Franklin M.E., Dorman J.P., Pharand D. Laparoscopic Surgery in Acute Small Bowel Obstruction — Surgical Laparoscopy&Endoscopy.— V.4, No 4, pp. 289-296.
9. Fabri PJ, Rosemurgy A. Reoperation for small bowel obstruction. Surg Clin North Am 1991;71:131-146.
10. MacFadyen D.V. and Ponsky J.L. Complications of Peptic Ulcer Disease — Operative Laparoscopy and Thoracoscopy —Philadelphia. 1996.
11. Druart ML, Van Hee R, Etienne J, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trial Surg. Endosc. 1997, v.11, N.10, p. 1017-1021.
12. Cox EF. Blunt abdominal trauma: A 5 year analysis of 870 patients requiring celiotomy. Ann. Surg. 1984;199:467.
13. Bersi G, Sackier JM, Paz-Partlow MD. Emergency laparoscopy. Am J Surg 1991;161:332.
14. Livingston DH, Tortella BJ, Blackwood et al. The rolee of laparoscopy in abdominal trauma. J Trauma 1992; 33:3.
15. Fabian TC, Croce MA, Stewart RM et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 1993; 215:557.
16. Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma 1993; 34:822.
17. Smith R.S., Tsoi E.K., Fry W.R. et al. Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: a preliminary report. Contemp. Surg. 42, 13-18.
18. Madden RM, Panll DE, Finkelstein JL et al. Occult diaphragmatic injury from stab wounds to the low chest and abdomen. J Trauma 1989; 29:292.
19. Duncan AO, Phillips TF, Scalea TM et al. Management of Transpelvic Gunshot Wounds. J. Trauma 1989; 29:1335.
20. Sosa J.L., Arrilaga A., Puente I. et al. Laparoscopy in 121 Consecutive Patients with Abdominal Gunshot Wounds J. Trauma. 1995. v.39. No.3. pp.501-504.
21. Sosa J.L., Puente I. Laparoscopy in the Evaluation and Management of Abdominal Trauma. Int.Surg. 1994; 79:307-313.20. J. Alexander-Williams. Laparoscopy in abdominal trauma. Injuary, 1994, V. 25, 585-586.
22. Славин Л.Е. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений живота. «Эндохирургия сегодня», 1995, 2, 8-15 .
· Спленэктомия
Спленэктомия — операция, которую в настоящее время широко применяют с использованием лапаросткопической техники. Анатомическое расположение органа благоприятно для малоинвазивной хирургии, а показания к спленэктомии достаточно обширны. Поэтому в настоящее время всё большее количество хирургов переходят на выполнение этой операции лапароскопическим доступом [1-6].
Показания
1. Болезни крови (тромбоцитопеническая пурпура, первичная селезёночная панцитопения)
2. Лимфомы
3. Травматический разрыв селезенки без признаков профузного кровотечения
4. Кисты и опухоли селезенки
Противопоказания
1. Спленомегалия
2. Коагулопатия
3. Геморрагический шок
4. Общие противопоказания к лапароскопическим операциям.
Топографическая анатомия
Ñåëåç¸íêà ðàñïîëàãàåòñÿ â ëåâîì ïîääèàôðàãìàëüíîì ïðîñòðàíсòве. Её размеры варьируют в значительных пределах. Нормальная селезенка имеет форму боба размерами 10-12см на 5-6 см. Располагаясь интраперитонеально, селезенка имеет следующие связки:
Желудочно-селезеночная связка, в которой проходят 4-6 коротких желудочных сосудов.
Селезёночно-почечная связка, в которой находятся селезёночные артерия и вена.
Селезеночно-толстокишечная связка.
Селезёночно-диафрагмальная связка.
Во избежание возникновения осложнений при выполнении спленэктомии, необходимо учитывать следующие анатомические факторы: тип ветвления селезёночной артерии, взаимное расположение селезёночных артерии и вены, взаимоотношения хвоста поджелудочной железы и ворот селезёнки.
Наиболее часто (70%) встречается рассыпной тип селезёночной артерии, когда она делится на несколько ветвей вдали от ворот селезенки (pис. 18-1). Магистральный тип селезеночной артерии встречается реже (30%) и характеризуется тем, что сосуд отдаёт свои конечные ветви непосредственно в воротах органа (pис. 18-2).
Обычно (54%) селезёночная артерия располагается выше и кпереди от вены. У 44% людей вена обвивает артерию, а в воротах селезёнки лежит позади артерии. Очень редко (2%) вена находится впереди артерии.
Хвост поджелудочной железы, как правило, прилежит непосредственно к воротам селезёнки или отстоит на 1-2 см от органа. Значительно реже он расположен в области нижнего полюса селезенки (рис. 18-3).
Рис. 18-1. Рассыпной тип селезёночной артерии. есть рисунок сканировать
Рис. 18-2. Магистральный тип селезёночной артерии. есть рисунок сканировать
Рис. 18-3. Ворота селезёнки.есть фото стрелки———- селезеночная артерия, селезеночная вена
Знание анатомии селезёнки позволяет провести лапароскопическую спленэктомию быстро, бескровно и элегантно.
Операционная техника
Операцию выполняют под общим интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Устанавливают назогастральный зонд. Больного укладывают на валик, подложенный в области поясницы, в левое полубоковое положение. Создают положение Фовлера (pис. 18-4).
Рис.18-4. Расположение операционной бригады при выполнении спленэктомии. есть рисунок сканировать
Рис.18-5. Точки введения троакаров. есть рисунок сканировать
Накладывают ПП и вводят параумбиликальный троакар для лапароскопа (30°). После ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем устанавливают инструментальные троакары (pис. 18-5). Мобилизацию начинают с рассечения селезеночно-ободочной связки электрохирургическими ножницами. Далее на дно желудка накладывают мягкий жом. Натягивают желудочно-селезеночную связку путем тракции дна желудка вправо. Последовательно клипируют и пересекают короткие желудочные сосуды (pис. 18-6). С особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезеночную связку в области верхнего полюса, где дно желудка близко прилежит к селезенке. По окончании рассечения желудочно-селезеночной связки становятся видимыми хвост поджелудочной железы и ворота селезенки. Выделяют при помощи ретрактора селезеночные вену и артерию (pис. 18-7). В созданное окно вводят сшивающий аппарат, артерию и вену прошивают и пересекают (pис. 18-8). При обработке селезеночных сосудов необходимо накладывать аппарат ближе к её воротам во избежание травмы хвоста поджелудочной железы. После пересечения сосудов селезенку отводят медиально, электрохирургическими ножницами рассекают селезеночно-почечную связку по направлению снизу вверх. Разрушают рыхлые сращения органа с забрюшинной клетчаткой, окончательно мобилизуя селезенку. Таким образом селезенка остаётся “подвешенной” на селезёночно-диафрагмальной связке. В брюшную полость вводят контейнер, помещают в него селезенку и в последний момент пересекают селезеночно-диафрагмальную связку.
Рис. 18-6. Клипирование коротких желудочных сосудов.есть фото
Рис. 18-7. Выделение селезёночной артерии и вены. есть фото
Рис. 18-8. Обработка селезёночной артерии и вены аппаратом EndoGIA-30. есть фото
Расширяют до 4-5 см одно из троакарных отверстий, контейнер подводят к передней брюшной стенке. Пальцем, введенным в контейнер, разрушают пульпу селезенки и извлекают препарат. Этот прием, с одной стороны, позволяет уменьшить объем органа, а с другой — сохраняет ткань для последующего гистологического исследования (в отличие от разрушения селезенки морциллятором).
Рану брюшной стенки ушивают, восстанавливают ПП. Производят ревизию ложа селезенки, контролируют гемостаз. Левое поддиафрагмальное пространство дренируют.
Послеоперационный период
По окончании операции извлекают назогастральный зонд, на 1-2 суток назначают ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра. Дренаж удаляют на 2 сутки после операции. Больного активизируют на следующий после операции день.
Осложнения и профилактика
1. Повреждение капсулы селезенки и связанное с этим кровотечение можно избежать бережной препаровкой тканей, не сопрякасаясь с органом.
2. Панкреатит после спленэктомии обычно связан с травмой хвоста поджелудочной железы, поэтому при обработке селезеночных артерии и вены следует накладывать сшивающий аппарат в непосредственной близлости к воротам селезенки.
3. При неполном гемостазе и плохом дренаже поддиафрагмального пространства в послеоперационном периоде может возникнуть поддиафрагмальный абсцесс. Тщательный гемостаз, санация операционного поля и адекватное дренирование позволяют избежать данного осложнения.
Литература
1. Akle C.A., Wickham J.E., Dick R. Laparoscopic splenectomy / Br J Surg/ 1993. 80. P.126.
2. Cadiere G.B., Delaitre B., Tulman S. Laparoscopic splenectomy: fifteen cases. First European Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Cologne, June 3, 1993, P.48.
3. Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E. Laparoscopic splenectomy. Surg Laparosc. Endosc. 1992 V.2 P. 257-261.
4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А., Залихин Д.В. Лапароскопические операции при патологии селезенки у детей. Тез. 2-го московского межд. конгресса по Эндоскопической хирургии 1997с.161-163.
5. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М Лапароскопическая спленэктомия: приемущества и технические аспеты. Эндоскопическая хирургия 1997 N1 c.90;
6. Андреев А.Л., Перекатова Т.Н., Прядко А.С. Лапароскопическая спленэктомия из латерального доступа. Эндоскопическая хирургия 1997 N1 с.42.
· Оперативная лапароскопия в гинекологии
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Оперативная лапароскопия в гинекологии — раздел эндоскопической хирургии, где преимущества новой технологии проявляются наиболее ярко. В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора [13,15,24]. Лапароскопическая хирургия была создана гинекологами и для гинекологов. Ещё до появления мониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Неудивительно, что первые видеоскопические операции в общей хирургии были также выполнены гинекологами, а Курт Земм до сегодняшнего дня остаётся наиболее яркой и продуктивной фигурой в истории эндохирургии.
Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний благоприятны для лапароскопического доступа. Основной спектр лапароскопических операций в гинекологии по мере возрастания сложности вмешательств выстраивается в следующую цепочку: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием — стерилизация — адгезиолизис — цистэктомия — тубэктомия — овариоэктомия — аднексэктомия — консервативная миомэктомия — ампутация и экстирпация матки — экстирпация матки с лимфаденэктомией.
Показания. В лапароскопической гинекологии, как и в других областях хирургии, различают операции, выполняемые по плановым и экстренным показаниям.
Плановые
— стерилизация
— трубное и перитонеальное бесплодие
— синдром поликистоза яичников
— опухоли и кисты яичников
— пороки развития внутренних половых органов
— наружний эндометриоз с выраженным болевым синдромом
— боли внизу живота неясного характера
— миомы матки
Экстренные:
— трубная беременность
— апоплексия яичника
— разрыв кисты яичника
— перекрут придатков матки
— перекрут субсерозного миоматозного узла
— дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией
— острые воспалительные заболевания придатков матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования)
Противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
— геморрагический шок
— общие противопоказания к лапароскопии (см. главу 6)
Относительные противопоказания:
— ожирение III-IV степени
— выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах малого таза
— непроходимость маточных труб в интрамуральном и истмическом отделе
— значительное количество крови в брюшной полости (1-2 литра)
— большие размеры (более 10 см в диаметре) патологического образования внутренних гениталий
— злокачественная опухоль яичника
Дооперационное обследование включает в себя общий анализ крови, мочи, определение состояния свертывающей системы крови, биохимические анализы, ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ и КТ органов малого таза, влагалищное исследование.
Предоперационная подготовка не отличается от аналогичных при подготовке к лапаротомным операциям.