Топографическая анатомия органов малого таза.описать
Рис. 19-1. Топографическая анатомия органов малого таза Åñòü- А верхний — стр 181 книги 3.-рис. 22.
ВЁРСТКА!!!
Надписи на рис:
убрать вовсе
Матка——— ——————Яичник
———Наружняя подвздошная артерия
———Воронко-тазовая связка
Толстая кишка——— ——— мочеточник
——внутренняя подвздошная артерия
убрать вовсе
Рис. 19-2. Топографическая анатомия органов малого таза. Профиль.Есть Сделать надписи в рисунках обоих!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Анестезиологическое пособие. Операции выполняют под общим внутривенным или интубационным наркозом. В некоторых случаях — под перидуральной анестезией. Необходимость создание положения Трендленбурга улучшает венозный возврат, но усугубляет нагрузку на диафрагму и сдавление легких.
Оперативная техника.
Положение больного. Лапароскопические операции в гинекологии проводят в положении Трендленбурга, с опущенным головным концом операционного стола на 20-30°. При этом, за счёт действия силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемещаются краниально, открывая обзору матку с придатками. При необходимости пациента дополнительно поворачивают на левый или правый бок.
Доступы и наложение ПП. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выше пупка. Накладывают ПП. Последующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфаннельштилю как можно дальше от средней линии живота (pис. 19-3). Чем дальше друг от друга разведены инструменты, тем легче ими манипулировать. В случае необходимости, четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и симфизом.
Рис. 19-3. Точки введения троакаров в оперативной гинекологии. Есть
Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии. Желательно введение маточной канюли, которая помогает вывести орган из полости малого таза, обеспечить противотракцию и, при необходимости, произвести хромосальпингографию. Механический шов редко применяют в лапароскопической гинекологии. Рассечение тканей и гемостаз при этих операциях, как правило, проводят с использованием ВЧЭХ. Электрохирургическая техника в эндогинекологии проявляет себя во всей своей красоте и изяществе, начиная от нежного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.
Переход к лапаротомии показан при выявлении злокачественной опухоли, при неясной анатомии и выраженных рубцово-инфильтративных изменениях органов малого таза (спаечный процесс, эндометриоз IV степени), либо при возникновении осложнений по ходу операции (кровотечение, повреждение стенки кишки). Частота конверсии в лапароскопической гинекологии ниже, чем в общей хирургии и составляет 0,5 — 1% [13,24].
Послеоперационный период протекает значительно легче, чем после «открытых» вмешательств. Больных активизируют к концу первых суток, тогда же разрешают приём жидкой пищи. Послеоперационный госпитальный период не превышает 1-7 дней, в зависимости от характера заболевания и объёма операции. Реабилитация наступает через 2-3 недели.
Осложнения и их профилактика. Общие осложнения, возможные при любой лапароскопической операции, подробно описаны в главе 7. Осложнения, специфичные для лапароскопической гинекологии, включают в себя ранение мочеточника, подвздошных сосудов, мочевого пузыря и кишечника при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Избежать перечисленные осложнения позволяют знание анатомии органов малого таза и забрюшинного пространства, прецизионная техника, точное соблюдение правил использования ВЧЭХ. У больных, оперируемых повторно и в случае предполагаемой продолжительности вмешательства более 1 часа, показана катетеризация мочевого пузыря.
Хирургическая стерилизация
Исторически стерилизация была одной из первых процедур в оперативной лапароскопии. Медицинская стерилизация — вмешательство, выполняемое с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или в качестве контрацепции. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 37), медицинская стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей. При наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей. Показания перечислены в приказе и включают 55 нозологических форм. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которого относится заболевание пациентки и руководителя учреждения здравоохранения. Медицинская стерилизация лиц, признанных недееспособными и страдающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании судебного решения. Пациентка должна понимать, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не может быть гарантировано [11].
Противопоказания к лапароскопической хирургической стерилизации такие же, как и к любому эндохирургическому вмешательству.
Оперативная техника. Операцию чаще выполняют через 2 доступа. Первый, 10 мм троакар для оптики вводят параумбиликально, второй, 5мм троакар — в подвздошной области справа или слева на 3-4 см отступя от sp. iliaca anterior superior по направлению к надлобковой складке. Другой вариант — введение троакара по средней линии над лобком. При наличии спаечного процесса в брюшной полости используют третий троакар.
Существует два основных способа лапароскопической стерилизации: электрокоагуляция и механическая окклюзия маточных труб.
1. Электрохирургическая стерилизация может быть выполнена в монополярном или биполярном режиме.
а) В первом случае трубу захватывают диссектором на раасстоянии не менее 2см от угла матки, подают напряжение (pис. 19-4). Для достижения необходимого эффекта, следует использовать инструмент с узкими браншами — для уменьшения площади соприкосновения и увеличения концентрации тока. Трубу пересекают, не повреждая мезосальпинкс. В момент подачи напряжения следует внимательно контролировать положение инструмента, троакара и окружающих органов для профилактики ожога тканей. Наиболее опасный момент — образование альтернативной цепи и схождение тока на петлю кишки. Последующая перфорация представляет реальную угрозу для жизни больной (см. pис.5-21).
Рис. 19-4. Стерилизация. Монополярная коагуляция маточной трубы. Рис. Есть, Фото есть.
б) Биполярная коагуляция — самая безопасная, но и самая медленная техника лапароскопической стерилизации. Поток тока ограничен тканями, захваченными инструментом, но при этом одномоментно можно коагулировать только небольшие порции. Обычно хирург “высушивает” трубу в 2 или 3 местах, неоднократно захватывая её биполярным зажимом.
2. Механическая стерилизация может быть выполнена одним из следующих методов:
а) При помощи колец. Вводят инструмент — аппликатор с браншами для захвата трубы и эластичным кольцом. В среднем отделе трубу захватывают браншами и затягивают в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и пережимает её. Эту методику не следует применять при отёчных тканях, так как возможен разрыв маточной трубы.
б) При помощи клипс. На трубу, отступя 2-3 см от угла матки, накладывают две 8мм клипсы. Трубу между ними пересекают. Клипирование без пересечения менее надёжно, так как возможно прорезывание клипсы и реканализация трубы. Даже при полном пересечении маточной трубы описаны случаи реканализации, в среднем с частотой 2 на 1000 оперируемых.
Послеоперационный период. Пациентку активизируют к концу первых суток, тогда же начинают кормление. Медикаментрозную терапию при гладком течении не назначают. Госпитальный период после операции длится 1-3 суток.