Надвлагалищная ампутация матки
Операцию выполняют под общим интубационным наркозом из четырёх доступов. Троакар для оптики вводят в параумбиликальной области, рабочие троакары — в обеих подвздошных областях и по средней линии, на 3см выше лонного сочленения. Устанавливают внутриматочную канюлю для перемещения матки. Гемостаз обеспечивают моно - или биполярной коагуляцией. Диссектором в режиме монополярной коагуляции пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по ходу пузырно-маточной складки. Тупо отслаивают мочевой пузырь. Коагулируют и пересекают собственные связки яичников и маточной трубы. Отсечение придатков от матки можно выполнить сшивающим аппаратом. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронкотазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную коагуляцию одним из электрохирургических инструментов (лопаточка, игла, петля). Перитонизацию культи шейки матки проводят одним или двумя швами за счёт пузырно-маточной складки [5, 6]. Препарат удаляют через заднее кольпотомное отверстие.
Кольпотомию осуществляют при помощи влагалищного экстрактора — 10мм троакара с диэлектрически «шаром» на конце. «Шар» снаружи вставляют в задний свод влагалища и со стороны брюшной полости над ним производят кольпотомию. Разрез выполняют монополярным электродом между кресцовоматочными связками, не выходя за их пределы. По троакару в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и удаляют матку (pис. 19-14). Кольпотомное отверстие ушивают либо со стороны влагалища, либо со стороны брюшной полости. Альтернативный способ извлечения препарата — зубчатый макроморцеллятор, которым размельчают матку, а затем эвакуируют ткань наружу (pис. 19-15) [25].
Рис. 19-14. Матку удаляют через кольпотомное отверстие. Есть Фото.
Рис. 19-15. Энуклеация миоматозного узла морцеллятором ЗеммаКопировать из статьи 4. Убрать надпись на рис. Есть.
Лапароскопическая гистерэктомия. Различают операцию, полностью выполняемую лапароскопически, и комбинированное вмешательство, когда лапароскопически только лигируют или коагулируют маточные сосуды, а последующие манипуляции осуществляют влагалищным доступом.
Начальные этапы операции аналогичны таковым при ампутации матки. После мобилизации тела матки до её шейки коагулируют в монополярном режиме или прошивают маточные сосуды. Коагулируют и пересекают кардинальные связки. Отделяют матку от сводов влагалища. Последовательно вскрывают передний, задный и боковые своды влагалища, отсекая тем самым матку. Тщательно коагулируют сосуды. Препарат извлекают из брюшной полости через влагалище, последнее ушивают [21, 22, 24].
Осложнения.
Кроме осложнений встречающихся при выпонении операций "открытым" способом и специфических для лапароскопических операций, наибольшую опасность при выполнении ампутации и экстирпации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пузыря и толстой кишки. Повреждения этих органов чаще встречаются при применении сшивающих аппаратов. Реже это происходит при использовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить перечисленные выше осложнения позволяет знание анатомии, визуализация прилежащих органов до наложения сшивающего аппарата.
Трубная беременность
Показания
— трубная беременность
— прервавшаяся трубная беременность
Противопоказания
— геморрагический шок
— локализация беременности в интрамуральном отделе трубы
Тубэктомия— основная операция при этом заболевании.
Вмешательство выполняют из трёх доступов, используя один 5мм и два 10мм троакара. Аспирируют кровь и сгустки, вводят 10мм отсос или инструмент для одновременного промывания-отсасывания, производят туалет брюшной полости (pис. 19-16). Проводят ревизию брюшной полости, уточняют диагноз и тактику. После установления показаний к тубэктомии, натягивая маточную трубу, создают экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме монополярной коагуляции пересекают маточную трубу и мезосальпинкс в непосредственной близости к трубе для профилактики повреждения сосудов и возникновения интралигаментарной гематомы (pис. 19-17). Таким же образом маточную трубу отделяют от воронко-тазовой связки. Трубу и плодное яйцо удаляют из брюшной полости через 10мм троакар. При большем диаметре маточной трубы используют переходную гильзу 10 — 20мм, контейнер или кольпотомическое отверстие. Производят санацию брюшной полости, при сомнении в надежности гемостаза её дренируют.
Рис. 19-16. Инструмент для одновременного промывания-отсасывания.Двойной слайд Медфармсервис.
Рис. 19-17. Уровень пересечения маточной трубы и мезосальпинкс. Есть
ВЁРСТКА!
Два верхних — убрать.
—————— линия пересечения мезосальпинкс
——— яичник
Туботомия с сохранением трубы при внематочной беременности возможна при диаметре плодного яйца не более 4 см.
Начальные этапы операции не отличаются от описанных при выполнении тубэктомии. Трубу вскрывают продольно игольчатым или L-образным электродом над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть трубы заполнена сгустками крови) (pис. 19-18). Плодное яйцо отслаивают гидравлической препаровкой. Просвет трубы тщательно промывают. Контролируют гемостаз, плодное яйцо удаляют.
Рис. 19-18. Туботомия при внематочной беременности. А-вид трубы до вскрытия просвета, В- вид трубы после удаления плодного яйца Фото Есть оба., С-линия рассечения маточной трубы. Рис.стр.180 книги 3
ВЁРСТКА!!!!!!!!!!!!!
Надписи на рис. 19-18 - С
Матка Электрохирургический крючёк Зажим
————-Фаллопиева труба
————-Фимбрии
——————- Яичник
Отверстие в маточной трубе после туботомии, как правило не ушивают. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости органа наступает через 3-6 мес (19, 20).
Гнойные заболевания придатков матки
К этим заболеваниям относят острый гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар и тубоовариальный абсцесс. Объём вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних гинеталий зависит от характера процесса и возраста пациентки. При остром гнойном сальпингите без деструктивных изменений показаны туалет, санация и дренирование брюшной полости. При тубоовариальных гнойных образованиях у женщин репродуктивного возраста желательно выполнение органосберегающих операций. После 40 лет предпочтительны радикальные вмешательства с удалением очага инфекции в объёме тубэктомии или аднексэктомии.
Вскрытие очага инфекции включает следующие этапы:
1. Аспирация выпота, туалет и санация брюшной полости.
2. Разделение спаек и сращений в полости малого таза. Этот этап целесообразно выполнять ножницами или тупо — диссектором или анатомическим зажимом. ВЧЭХ следует использовать с особой осторожностью.
3. Вскрытие абсцесса. Промывание полости раствором антисептика.
4. Дренирование брюшной полости.
Динамическая лапароскопия — эффетивный метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних гинеталий. Он позволяет без повторного введения троакаров с интервалом в 1-2 суток проводить туалет и санацию брюшной полости до стихания воспалительного процесса.
Показания— органосберегающие операции у молодых пациенток с деструктивными гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий.
Техника вмешательства.
1. В конце операции параумбиликальный 10мм троакар меняют на гильзу с заглушкой (pис. 19-19).
2. При повторной лапароскопии после извлечения заглушки в гильзу вводят лапароскоп. Накладывают ПП. Брюшную полость промывают, разделяют сращения, производят туалет и санацию.
3. Количество повторных лапароскопий определяет динамика воспалительного процесса.
Эта методика не требует установки дренажей в брюшной полости, которые, как правило, теряют свою эффективность через несколько часов после операции [12, 14, 17].
Рис. 19-19. Гильза для динамической лапароскопии.Есть слайд Медфармсервис.
Перекрут придатков матки
Эта операция, как правило выполняемая по экстренным показаниям, в случае некроза тканей требует выполнения аднексэктомии (pис. 21-20). При сохраненной жизнеспособности у молодых пациенток возможна органосохраняющая операция -- разрешение перекрута.
Рис. 19-20. Перекрут придатков маткиЕсть Фото.
Литература
1. Адамян Л.В., Зарубиани З.Р., Киселёв С.И. Акушерство и гинекология. — 1997. — 3. — с. 40-43.
2. Андреев Е.Н., Яроцкая Е.Л., Ткаченко Э.Р., Хачатрян А.К. Акушерство и гинекология. — 1995. — 5. — с.15-17.
3. Бреусенко В.Г. Эндоскопия в гинекологии. Под ред. Савельевой Г.М. — М. 1983.
4. Вихляева Е.М., Уварова Е.В., Ищенко И.Г. Акушерство и гинекология. — 1965. — 1. — сю 41-45.
5. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П., Зуев В.М. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с помощью «петлевой» лигатуры. Методические рекомендации. — М., 1996.
6. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Эндохирургия для России (Самара) — 1993 — 1 — с. 15-18.
7. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Бабурина И.П. Акушерство и гинекология. — 1997 — 1 — с. 19-22.
8. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. Акушерство и гинекология. — 1997 — 3 — с. 25-27.
9. Овсянникова Т.В., Степанов В.В., Камилова Д.П. Диагностика и лечение бесплодного брака. Практическое руководство. — М. 1996.
10. Пшеничникова Т.В., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского беслодия. — М. 1991.
11. Приказ N...........
12. Савельева Г.М., Штыров С.В., Брусенко В.Г. Вестник Российской Ассоциации акушерства-гинекологии.— 1995.— 3 — с. 17-19.
13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии —М. 1995
14. Штыров С.В. Акушерство и гинекология. — 1996 — 5 — с. 29-33.
15. Савельева Г.М., Штыров С.В., Хатиашвили В.В. Надвлагалищная экстирпация матки эндоскопическим методом. — Акушерство и гинеколîãèÿ. 1996.
16. Hasson H. M. Operative. Endoscopy — New York, 1989 — p. 86 — 107
17. Henry-Suchet J. Aggiorn Sci Ginec. Obstet. — 1992. — 1 — p. 56-63.
18. Hezhat F., Hezhat C. International Congress of Gynaecological Endoscopy. — Chicago, 1992. — p. 63-65.
19. Parker W.H. Operativ. Endoscopy. — New York, 1989. — p. 78-86.
20. Parker W.H. J.Amer.Ass.Gynec.laparosc. — 1993.— v.1., — 1. — h. 51-54.
21. Reach H., De Caprio J., Mc. Glynn F. J.Gynec. Surg. — 1989. — v.5. — p. 213-216.
22. Reach H. Surg. Laparosc.Tndosc. — 1992. — v.2. — p.74-78.
23. Semm K. Pelvioscopy — Operativ. Guidelines. — Kiel, 1988 — p.23-25.
24. Semm K. Endoscopic Intraabdominal Surgery — Kiel — 1993.
Nezhat C., Nezhat F., Bess O., Nezhat C.N. // J.gynec. Surg. — 1993. — V. 9. — P. 145 — 150.
25. Semm K. Morcellation at Endoscopy. — J. Europ. Priv. Hosp. — 1996; 5: 69-76.
· Лапароскопия в детской хирургии
ВВЕДЕНИЕ
Детская хирургия, по выражению С.Я.Долецкого, это общая и частная хирургия, смещённая в детский возраст. Интерес к ней велик, так как дети составляют около 30% населения.
Особенности диагностики и обследования ребёнка в том, что он не может предъявлять жалоб, анамнез собрать непросто и осмотреть пациента также достаточно сложно.
Объективное обследование дополняют различными диагностическими методами, в том числе и лапароскопией. Потребность в малоинвазивных способов существует и у педиатров, занимающихся лечением нехирургических заболеваний. В педиатрии большинство диагностических манипуляций проводят под наркозом.
Особенности хирургических заболеваний у детей:
— преобладают острые хирургические заболевания или пороки развития
— хирургические заболевания протекают на фоне выраженной общей симптоматики (интоксикация, фибрилитет, диспепсия) при слабо выраженных локальных признаках
К достоинствам лапароскопии в педиатрии относят сокращение времени пребывания ребенка в стационаре, уменьшение болевого синдрома после операции, быстрое наступление полного выздоровления и значительно меньший спаечный процесс в брюшной полости. Есть сообщения, указывающие на низкую частоту инфицирования раны и брюшной полости.
Проводимые в настоящее время лапароскопические вмешательства у детей можно разделить на три категории:
1) операции, имеющие явные преимущества в сравнении с «открытой» методикой
2) операции, которые технически выполнимы, но целесообразность применения их у детей спорна
3) вмешательства, при которых ещё не набрано достаточного опыта, преимущества не превышают риск
Лапароскопические операции в детском возрасте, оставаясь принципиально такими же как у взрослых, имеют отличия, связанные с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. На Европейском симпозиуме по детской лапароскопии в Утрехте (Нидерланды) в 1995 г. было отмечено значительное число осложнений, наблюдаемых у детей при наложении пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. Возникновению осложнений способствуют тонкая, эластичная и податливая брюшная стенка ребенка. Поэтому было рекомендовано шире использовать метод «открытой» лапароскопии.
Малый размер брюшной полости, соотношение объёмов внутренностей и свободной брюшной полости в пользу первой, эластичность и толщина брюшной стенки, ранимость и незрелость тканей и органов ребенка, податливость стенок крупных сосудов и диафрагмы — всё это меняется с возрастом и определяет технические особенности лапароскопических вмешательств у детей. В связи со спецификой структуры заболеваний в этом возрасте, некоторые операции, проводимые у взрослых, в педиатрической практике пока не нашли широкого применения (колэктомия, грыжесечение), а наиболее частая операция у взрослых — лапароскопическая холецистэктомия — занимает далеко не первое место в детской хирургии.
Определенные трудности наблюдают у маленьких детей и новорожденных, у которых глубина введения троакаров очень ограничена. Практически вводимый инструмент и лапароскоп упираются в объект интереса и попытки манипуляций становятся невозможными. Создать больший объем пневмоперитонеума невозможно из-за опасности гемодинамических расстройств, сдавления тонкостенных сосудов, прежде всего нижней полой вены. В таких случаях следует максимально отдалить инструменты друг от друга. Один из путей преодоления этих затруднений — применение лапаролифтинга, для этого можно использовать крючки Фарабефа. Количество используемых троакаров и их диаметр зависят от объёма вмешательства. В своей практике мы пользуем 10 мм лапароскоп, хотя располагаем и меньшими по диаметру инструментами. Мы убедились,что даже у самых маленьких детей наиболее удобна 10 мм оптика. Дети дошкольного возраста плохо переносят напряжённый ПП, поэтому внутрибрюшное давление по ходу операции не должно превышаеть 8-10 мм рт.ст., а первичную инсуфляцию следует проводить медленно, со скростью 0,5 л/мин.
Экстренная хирургия
· Лапароскопия в диагностике неотложных хирургических заболеваний
Диагностика острых заболеваний у детей, сопровождающихся болями в животе, представляет значительные трудности. Объяснение этому находят в своеобразии течения большинства заболеваний и в особенностях обследования детей. Кроме того, в зависимости от возраста, меняется и спектр заболеваний.
Очевидно, что для уточнения диагноза и решения лечебно-тактических вопросов необходим малотравматичный, но высокоинформативный метод диагностики. Таковым можно считать лапароскопию, которая позволяет провести высококачественную ревизию брюшной полости, выполнить биопсию органов, при необходимости произвести радикальное хирургическое вмешательство.
Если у ребенка с болями в животе при осмотре брюшной полости отсутствует болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы разражения брюшины, то такому пациенту лапароскопия не показана. Потребность в эндохирургическом диагностическом исследовании возникает (после динамического наблюдения) в следующих ситуациях:
1. При наличии одного из симптомов "острого живота". Подобная ситуация может встретиться при отграниченном процессе в брюшной полости, атипичном расположении органа, его внебрюшинной локализации, начальных стадиях развития патологического процесса
2. При наличии нескольких симптомов острой хирургической патологии в брюшной полости у ребенка для подтверждения диагноза. Необходимость такого подхода продиктована самой жизнью. Примеры: перитонизм при урологической патологии, сахарном диабете, ревматизме, капилляротоксикозе; трудности в дифференциальном диагнозе кишечной инфекции и непроходимости кишечника, пельвиоперитонита и острого аппендицита, острого аппендицита и перфоративной язвы желудка. Подобных примеров можно привести множество и выполнение лапароскопии в подобных ситуациях позволяет уточнить диагноз и избрать оптимальную тактику
3. При необычной локализации симптомов "острого живота"
4. При ясном диагнозе, но сомнениях в распространенности осложнений (перитонит, непроходимость кишечника и т.п.)
5. При кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, когда лапароскопия может установить локализацию и уровень источника (дивертикул Меккеля, гемангиома кишечника, нехирургические причины и т.п.)
6. При травмах брюшной полости — изолированных, сочетанных и комбинированных
7. При скоплении жидкости в брюшной полости для уточнения её характера (асцит, перитонит, кровь, разрыв кисты брюшной полости)
Во многих случаях для решения диагностических задач бывает достаточно введения одного лапароскопа. Если необходимо проведение каких-либо манипуляций (инструментальная пальпация, биопсия, осмотр боковых каналов), устанавливают дополнительный троакар.
Необходимо учитывать, что вследствие тонкости тканей брюшной стенки маленького ребёнка, напряжённый ПП приводит к истечению газа вдоль троакара. Герметичность обеспечивают наложением вокруг инструмента кисетного шва.
Лапароскопическая аппендэктомия у детей
В практике детской хирургии аппендэктомия — самое массовое абдоминальное вмешательство, названное "жёлчным пузырем" детских хирургов. Врачи и население настроены на необходимость ранней диагностики и операции при остром аппендиците у детей и правильность этого положения подтверждено многолетней практикой. Дети с болями в животе должны быть госпитализированы в стационар для врачебного наблюдения, а при наличии выраженной клиники острого аппендицита — оперированы. Вместе с тем, отрицательная сторона сложившегося традиционного подхода — гипердиагностика и неоправданные аппендэктомии. Сложность этой проблемы заключается в том, что существует большое число заболеваний, протекающих с абдоминальным синдромом, при котором неинвазивные методы обследования (УЗИ, электротермография, электромиография и др.) не дают точный ответ. Хирург в подобных ситуациях руководствуется старым принципом "сомневаешься — оперируй". В результате процент неизмененных удаляемых червеобразных отростков у детей достигает 60. Чтобы как-то обосновать свои действия, хирург ставит после аппендэктомии диагноз "простой аппендицит", "катаральный аппендицит". В дальнейшем ребенок выписывается с этим диагнозом, а проводимая антибактериальная терапия может смазать, а то и излечить истинное заболевание, имевшее место у ребенка. Как сообщают авторы, каждый пятый ребенок, перенесший напрасную аппендэктомию, продолжает испытывать боли в животе [1]. Неоправданная операция может приводить к новым, более тяжелым, чем начальный процесс, заболеваниям: перитониту, кишечной непроходимости, кровотечениям, спаечной болезни, образованию грыж и т.п.
Разрешить проблему возможно, применив диагностическую лапароскопию, которая позволяет провести визуальный осмотр червеобразного отростка, его пальпацию, осмотреть брюшную полость и выбрать оптимальную лечебную тактику. Техника традиционной аппендэктомии продолжает оставаться школой хирурга, но даже опытный специалист, проводя операцию, встречается в части случаев с малоизменным или интактным червеобразным отростком. Выход из подобных положений — освоение и переход на эндохирургические вмешательства, хотя традиционный тип мышления большинства хирургов противится переменам.
Оценивая возможности лапароскопии у детей с подозрением на острый аппендицит, нужно иметь в виду и противопоказания. К ним можно отнести, кроме общих, наличие плотного инфильтрата, периаппендикулярный абсцесс, запущенный перитонит, резкое вздутие кишечника, перфорация полого органа.
Лапароскопическая аппендэктомия — достаточно сложная операция. На начальном этапе освоения техники вмешательства оптимален экстракорпоральный или комбинированный вариант аппендэктомии [2]. По мере накопления опыта следует переходить на лигатурный метод операции.
А.И.Ленюшкин (1961) в эксперименте доказал, что культя аппендикса при лигатурном методе постепенно погружается в слепую кишку с самопроизвольной перитонизацией [3]. В последующем лигатурный метод аппендэктомии нашел широкое применение в клинической практике [4].
Некоторые хирурги для введения газа используют иглу Вереша, но более безопасным считают «открытое» введение первого троакара по Хассону. Величина внутрибрюшного давления и объем вводимого газа определяются возрастом и размерами ребенка. Видеолапароскоп вводят через троакар ниже пупка. Последующие троакары вводят под прямым визуальным контролем согласно классическим схемам, описанным выше. Ревизию при лапароскопической аппендэктомии начинают с изучения общей ситуации в брюшной полости и установления локализации патологического очага. Диагностика острого аппендицита при лапароскопии базируется на выявлении прямых и косвенных признаков заболевания. Проводя осмотр, обращают внимание на количество и характер выпота в брюшной полости. Важное значение имеет оценка состояния париетальной брюшины, т.к. именно она в первую очередь локально реагирует гиперемией на воспалительный процесс. При отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке он имеет бледно-розовый цвет (либо бледно-голубой), легко смещаем при манипуляциях. Большой сальник легко снять с покрываемых им органов. Изменения брюшины отсутствуют. К косвенным признакам воспаления относят наличие мутного выпота в зоне червеобразного отростка, гиперемию брюшины, исчезновение её естественного блеска, налет фибрина. Прямые признаки аппендицита — гиперемия серозной оболочки, инъекции сосудов, исчезновение естественного блеска серозы, изменение естественного цвета червеобразного отростка. Определима инфильтрация стенки аппендикса, его брыжейки, виден налёт фибрина. Червеобразный отросток напряжён и ригиден при инструментальной пальпации. В ряде наблюдений видны рыхлые спайки между аппендиксом и окружающими органами.
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике возникают при начальных стадиях деструктивного воспаления и поверхностном воспалении червеобразного отростка. В этих ситуациях из всех признаков имеет место легкая гиперемия серозы (данный признак встречается в 98,9% случаев) и только ригидность отростка при пальпации свидетельствует о деструктивном процессе. А.Ф.Дронов так выявляет этот признак: червеобразный отросток приподнимают манипулятором в средней трети [5]. Если при этом он перегибается, данный симптом считают отрицательным (нет внутренней гипертензии). Когда отросток при этой манипуляции сохраняет форму стержня (весь или в какой-либо части ) — симптом положительный.
Существуют значительные трудности при дифференциальной диагностике выраженных вторичных изменений в аппендиксе от деструктивных изменений. Наложения фибрина иногда являются следствием распространения воспалительной реакции из первичного очага другой локализации, а не признаком собственно воспаления аппендикса. Симптом ригидности червеобразного отростка в этой ситуации становится недостоверным из-за отека стенки органа. Если при наличии изменений висцеральной брюшины имеется ригидность органа, вопрос об аппендэктомии решается положительно. При ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка симптом ригидности порой не выявляется, аппендэктомию выполняют при наличии изменений париетальной брюшины вокруг отростка.
Ограничения в использовании лапароскопической аппендэктомии некоторые авторы связывают с опытом оператора. В определённых ситуациях выполнение вмешательства сложно и рискованно. Одна из них — периаппендикулярный абсцесс с выраженным инфильтратом, когда разделение кишечных петель и сращений опасно повреждением кишечника. Другая сложная ситуация — лапароскопическое вмешательство у маленького ребенка с локализованным гнилостным процессом при отсутствии воспалительных изменений в других отделах брюшной полости, когда имеется опасность генерализации гнойно-воспалительного процесса. В то же время, лапароскопический доступ в этой ситуации имеет преимущества, позволяя выполнить полноценный лаваж с одномоментной ликвидацией рыхлых плоскостных спаек, позволяет избежать необходимого при традиционной операции расширения раны. Промывание брюшной полости выполняют на завершающем этапе операции. Задачи лаважа, проводимого теплыми растворами (фурациллин, физиологический раствор) — аспирация и отмывание тканей от крови и экссудата. При промывании брюшной полости внутренние органы отодвигают с помощью инструментов, также меняют положение операционного стола. По ходу операции осматривают подвздошную кишку для исключения дивертикула Меккеля.
В 3,6% лапароскопических аппендэктомий возникают интраоперационные ситуации, меняющие ход и характер вмешательства. К ним можно отнести большие размеры деструктивно-измененного отростка, разрыв, отрыв и самоампутацию органа. Наличие плотного аппендикуляярного инфильтрата также вынуждает хирурга изменить тактику и выполнить лапаротомию.
В послеоперационном периоде у ребенка, перенесшего лапароскопическую аппендэктомию, могут возникнуть осложнения: ранняя спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы и синдром "пятого дня". Проявления термического повреждения слепой кишки могут проявить себя на пятые-шестые сутки послеоперационного периода. Развитие осложнений в послеоперационном периоде может потребоваать реоперации.
Проведёные некоторыми авторами сравнение традиционной аппендэктомии и эндохирургического вмешательства обнаруживают преимущества и недостатки обоих методов. Среднее время операции при осложненном аппендиците, при «открытом» вмешательстве составляет 45-90 минут, при лапароскопической операции — 80 мин. Потребность в дренировании возникает одинаково часто, совпадет и число ранних осложнений послеоперационного периода.
Лапароскопически возможна более полноценная ревизия брюшной полости и санация гнойных очагов, однако выполнение лапароскопической аппендэктомии технически сложнее, иногда требует конверсии. Эндохирургическая аппендэктомия сокращает на треть время пребывания больного в стационаре, уменьшает вероятность развития спаечной болезни, благоприятна в косметическом отношении.
На конференции Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Мадрид,1994) было заявлено: "Лапароскопическая аппендэктомия — новая технология. Ее выполнимость и безопасность отражена в публикациях специальных центров эндоскопической хирургии. Серьёзные осложнения немногочисленны, но хирург должен осознавать потенциальные опасности метода."
Травма органов брюшной полости
Минимальный хирургический доступ в лечении травмы брюшной полости у взрослых больных получил широкое освещение в литературе, у детей сообщения о его применении редки. Значительные трудности диагностики повреждений органов брюшной полости определяют в настоящее время активную тактику при проникающих повреждениях живота. При таком подходе к лечению данного вида травмы процент напрасных лапаротомий достигает 30.
При закрытой травме живота, которая более характерна для детского возраста, наиболее эффективны в диагностике ангиография и лапароскопия. Закрытая травма, даже при ясной картине "катастрофы" в брюшной полости (при относительно стабильном гомеостазе), диктует показания к диагностической лапароскопии, которая необходима для уточнения характера повреждения и выбора адекватного доступа.
Абдоминальную травму чаще наблюдают в возрасте от 5-6 до 12-13 лет, причем у мальчиков — чаще. Повреждения внутренних оганов брюшной полости могут произойти при непосредственном, нередко внезапном ударе движущимся предметом по животу или спине, ударе животом или спиной по неподвижному твердому предмету, сдавлении живота, резком инерционном смещении органов при падении с высоты. Степень повреждения органа зависит от механизма травмы.
Ошибка в топическом диагнозе неопасна, важно поставить диагноз внутрибрюшного кровотечения и своевременно провести оперативное вмешательство.
Клиническая картина и врачебная тактика при всех видах закрытой травмы живота имеет много общего. Большинство детей поступает в клинику с явлениями шока, симптомами острой кровопотери или признаками перитонита. Тяжелое состояние ребенка ограничивает время на диагностические мероприятия, служит показанием к экстренной лапаротомии. Использовать лапароскопию в подобных ситуациях не представляется возможным.
При осмотре ребенка с закрытой травмой живота практически всегда приходится решать вопрос, имеет место ушиб брюшной стенки или повреждение внутренних органов?
Среди закрытых повреждений передней брюшной стенки — отслойка подкожной клетчатки, разрывы апоневроза, мышц, брюшины, крупных сосудов с одновременным повреждением нервных сплетений, что и определяет клиническую картину. При этих повреждениях пальпация живота болезненна, иногда появляется защитное напряжение брюшных мышц. Боль в брюшной стенке усиливается при кашле, движениях, активном напряжении мышц. Если почасовое динамическое наблюдение не позволяет исключить повреждение органов брюшной полости, показано выполнение лапароскопии.
Первый и наиболее важный признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При значительном количестве крови, когда она скапливается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно быть уверенным в серьёзном повреждении, что дает основания для лапаротомии. Эндоскопист уточняет локализацию повреждения и это важно для выбора адекватного доступа.
После введения лапароскопа производят аспирацию крови. Наиболее удобные зоны — полость малого таза и область печёного изгиба, в которых кишечник и сальник не будут присасываться к аспиратору-ирригатору. Первыми осматривают печень и селезенку. В положении больного на спине хорошо видна передняя часть диафрагмальной поверхности правой и левой долей печени, манипулятором приподнимают орган и осматривают его нижнюю поверхность. Для полноценного осмотра селезенки необоходимо повернуть ребенка на правый бок, при этом видны диафрагмальная поверхность органа и верхний полюс.
Травматические повреждения паренхиматозных органов варьируют от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом до обширных размозжений. При эндоскопии в области разрыва органа чаще всего обнаруживают сгустки крови, которые прикрывают повреждение. Это достоверный признак, позволяющий определить локализацию кровотечения. Нет необходимости снимать сгустки манипулятором, пытаться определить направление и количество разрывов — всё это будет сделано на операции.
Если в брюшной полости имеется небольшое количество крови, которое после аспирации не нарастает, а при ревизии выявлены небольшие линейные поверхностные надрывы органа без признаков кровотечения, возможно консервативная тактика. Оставляют контрольный дренаж, который подводят непосредственно к зоне повреждения. Нередко при осмотре печени и селезенки видны подкапсульные гематомы. Множественные мелкие подкапсульные кровоизлияния неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность спонтанного разрыва. Их пунктируют под визуальным контролем. Кровотечения из места пункции обычно не наблюдают.
Повреждения селезёнки составляют у детей 50% всех ранений органов брюшной полости. Морфофункциональные особенности селезенки способствуют легкой ранимости её даже при незначительном воздействии. Повреждения селезёнки могут сочетаться с разрывами печени, почки, кишечника. Закрытые изолированные повреждения селезенки могут протекать с типичной картиной разрыва паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения, или со слабо выраженными, стертыми, неясными симптомами (подкапсульные и внутриорганные разрывы). Поведение ребенка в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы.
Динамическая лапароскопия
С целью динамического наблюдения за развитием патологического процесса или за течением послеоперационного периода существует метод, названный динамической лапароскопией. Динамическая лапароскопия позволяет на протяжении нескольких суток непосредственно наблюдать за изменениями, происходящими в брюшной полости. Сущность методики заключается в следующем: после первичной лапароскопической операции или в конце традиционного вмешательства в тканях передней брюшной стенки устанавливают специальную лапароскопическую гильзу, которая применима для наложения пневмоперитонеума и для введения лапароскопа в брюшную полость.
С помощью динамической лапароскопии решают следующие задачи: оценивают течение послеоперационного периода, определяют эффективность проводимого лечения, диагностируют послеоперационные осложнения, при необходимости проводят то или иное лапароскопическое пособие.
В послеоперационном периоде через канюлю с помощью лапароскопа производят пролонгированную санацию брюшной полости. Осматривают все её отделы и межпетлевые промежутки кишечника с одновременной эвакуацией экссудата из них. Полость промывают фурациллином, вводят антибиотики. Сеансы санации проводятся через 6, 12, 24, 36 час. Первые два сеанса осуществляют с интервалом в 6 ч, т.к. это период наибольшей экссудации. Через 36 час канюлю удаляют, начинает восстанавливаться моторно-эвакуаторная функция кишечника. Лечебную эффективность динамической лапароскопии оценивают по числу устранённых осложнений.
Метод применяют в послеоперационном периоде для ревизии брюшной полости — при подозрении на непроходимость кишечника и внутрибюшные абсцессы, при подозрении на внутреннее кровотечение или некроз органа.
Л.М.Рошаль с соавт.(1986) предложили проведение повторных лапароскопических исследований для контроля за течением патологических процессов, если во время операции или после ранее выполненной лапароскопии неясна динамика заболевания [6].
Повторную процедуру выполняют под наркозом. Если устанавливают, что патологический процесс полностью ликвидирован или имеется положительная динамика, последующую лапароскопию не проводят, а канюлю извлекают.
При острой кишечной непроходимости длительность канюляции составляет 2-7 суток. При первичном перитоните длительность канюляции составляет 1-10 дней. В случае воспалительных процессов в брюшной полости (оментит, деструктивный мезоаденит, ректосигмоидит, болезнь Крона) сохраняют канюлю до 3 суток.
Лапароскопия при непроходимости кишечника у детей
Лечение непроходимости кишечника методами эндохирургии возможно в двух вариантах: коррекция предрасполагающих к кишечной непроходимости факторов и собственно лечение сформировавшейся непроходимости.
К первому можно отнести синдром припаянного сальника, спаечную болезнь брюшной полости. Во втором варианте операцию выполняют при острой обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости.
а) Синдром припаянного сальника (синдром Хноха). В 75% релапаротомий обнаруживают мощные спайки большого сальника с передней брюшной стенкой и органами брюшной полости, причем в 27% наблюдений спаяние сальника с брюшной стенкой и внутренностями — единственная причина заболевания, которое привело к релапаротомии. Чаще всего сальник оказывается фиксированным к рубцу после нижнесрединной лапаротомии или разреза в правой подвздошной области. Заподозрить данную патологию можно при наличии типичной клинической картины: боль в области послеоперационного рубца при напряжении брюшного пресса, а также при смещении брюшной стенки во время пальпации и при разгибании позвоночника в поясничном отделе [7].
Дети могут жаловаться на боли, как правило, тупые, практически постоянного характера, усиливающиеся при движении и встряхивании, иногда связанные с приёмом пищи. Боли уменьшаются или полностью исчезают в горизонтальном положении с подтянутыми к животу ногами. Отсечение подпаянной пряди большого сальника избавляет ребенка от болей.
б) Спаечная болезнь брюшной полости
Один из факторов, влияющих на возможности лапароскопической хирургии — распространенность спаечного процесса, под котором понимают степень вовлеченности органов и пространства брюшной полости в спаечный процесс [8]. Эти авторы предлагают собственную классификацию, характеризующую спаечный процесс:
1 степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более 1/3 этажа, при отсутствии спаек в других областях
2 степень — локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными, редкими спайками в других областях
3 степень — спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости.
4 степень — диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости и более
Кроме распространенности спаечного процесса, важным для оценки возможностей лапароскопического вмешательства является характеристика плотности сращений и то, насколько велико спаяние кишечных петель между собой. Именно последнее обстоятельство определяет сложность и трудность выполнения адгезиолизиса. Высокую вероятность распространенного спаечного процесса отмечают у детей после перитонита аппендикулярной этиологии, а также после операций по поводу травмы органов брюшной полости, после абдоминальных операций в периоде новорожденности. Наибольшая частота спайкообразования встречается у детей, перенесших инфильтраты брюшной полости.
Клиническим проявлениям спаечного процесса уделено много внимания в литературе. Как заболевание, спаечный процесс в брюшной полости выявляют чаще спустя несколько месяцев после операции. Для него характерны рецидивирующие боли в животе. На несоответствие между степенью распространенности спаечного процесса и клиническими прявлениями спаечной болезни указывают Б.С.Орманов с соавт. Так при наличии одиночных спаек авторы чаще отмечали картину острой спаечной кишечной непроходимости. В то же время, при массивном спаечном процессе чаще возможен хронический болевой синдром, метеоризм, чувство дискомфорта в животе, нерегулярный стул. Повторные курсы противоспаечной терапии (ЛФК, массаж брюшной полости, физиотерапия) не всегда эффективны. Существует угроза спаечной кишечной непроходимости, причем трудно предугадать её развитие, степень инвалидизации ребенка и исход болезни. Мерой профилактики этого осложнения, на наш взгляд, должно стать лапароскопическое разделение сращений, как предрасполагающей причины спаечной кишечной непроходимости у ребенка. Адгезиолизис у таких детей много безопаснее, чем возможная широкая лапаротомия при непроходимости, т.е. в лечении спаечных процессов в брюшной полости лапароскопическое вмешательство следует считать операцией выбора, позволяющей разорвать порочный круг.
· Техника
Пневмоперитонеум накладывают методом «открытой» лапароскопии. Исследование должно дать ответы на следующие вопросы: имеется ли острая кишечная непроходимость у данного больного, каков её тип и степень видимых морфологических изменений, какую лечебную тактику следует избрать. Наиболее трудна в диагностическом отношении ранняя спаечная непрходимость (на фоне пареза кишечника, перитонита). Именно в этот период больных чаще всего оперируют либо поздно, либо напрасно. При панорамном осмотре обращают внимание на степень вздутия петель тонкой кишки, наличие или отсутствие спавшихся участков, их локализацию, выраженность изменений кишечной стенки, наличие и характер выпота.
В раннем послеоперационном периоде спаечный процесс локализован, как правило, в местах наибольших воспалительных изменений и операционной травмы, что служит ориентиром в поисках места препятствия. При осмотре необходимо осмотреть границу между раздутыми и спавшимися участками тонкой кишки.
При ранней спаечной кишечной непроходимости не всегда удается обнаружить препятствие, создающее непроходимость. В таких случаях помогает инструментальная пальпация органов и изменение положения больного на столе. Пересекают сращения прядей большого сальника с брюшной стенкой и кишечными петлями, ликвидируют межпетлевые спайки. Выполняют это в бессосудистых участках острым путем, реже используют электрокоагуляцию.
При ранней спаечной кишечной непроходимости спайки рыхлые, отечные. Межпетлевые сращения и спайки с паритальной брюшиной относительно легко разделяют тупым и острым путем. В ходе адгезиолизиса обычно используют два манипулятора. В наших наблюдениях мы отмечали сокращение (сморщивание) спайки при электрохирургическом воздействии, при этом зона коагуляции опасно приближается к стенке кишки.
После разделения спаек и контроля гемостаза выполняют ревизию тонкой кишки в месте произведённого адгезиолизиса с целью проверки полноты устранения деформации кишечной трубки. Для этого её тщательно осматривают от расширенных отделов до спавшихся участков, используя атравматические инструменты.
Чаще всего лапароскопическая санация бывает успешной при локальном спаечном процессе 1-2 степени, при обструкции с образованием двустволки и ущемлением кишки одиночными тяжами или прядью сальника. Наиболее опасно неполное разделение спаек, что может остаться незамеченным при лапароскопии. При малейших сомнениях в успехе или осложнениях выполняют лапаротомию.
Технические трудности возникают при разделении "интимных" сращений, определении границ между рубцовыми тканями и стенкой кишки, протяженном подпаянии кишки к брюшной стенке. В последнем случае возможно вскрытие просвета кишки (как и при лапаротомии). Некоторые авторы предлагают устранять только непосредственную причину обструкции, пересекать те спайки, которые потенциально опасны в плане развития кишечной непроходимости.
Большинство неудач лапароскопической процедуры приходится на раннюю спаечную кишечную непроходимость. Отказываться от лапароскопической санации приходится при тотальном поражении брюшной полости спаечным процессом, технических трудностях осмотра места непроходимости, инфильтратах, сочетании непроходимости и перитонита, выраженном парезе кишечника, локализации спаечной непроходимости в области свищей (гастростома, илеостома, колостома). Лапароскопию прекращают после этапа ревизии при невозможности надежного адгезиолизиса.
У 53 - 80% больных лапароскопическое лечение при острой кишечной непроходимости оказывается эффективным [4]. Среднее операционное время при ликвидации спаечной непроходимости при этом достигает 130 мин.
После лапароскопического адгезиолизиса отмечены рецидивы спайкообразования, хотя и в меньшем количестве, чем при «открытом» доступе. При ранней спаечной непроходимости результаты адгезиолизиса хуже, чем при поздней.
Лапароскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости возможно когда:
1. Достаточно большая область брюшной стенки свободна от рубцов
2. Отсутствует экстремальное растяжение брюшной стенки
3. Отсутствуют признаки некроза кишечника и перитонита.
Адгезиолизис — одна из наиболее трудных лапароскопических операций. Она требует мастерства и терпения. Лапароскопию можно применять при выполнении открытых вмешательств у детей, имеющих в анамнезе операции на органах брюшной полости. В таких случаях лапароскопия — этап, предваряющим лапаротомию. Мы используем такую комбинацию при закрытии илеостом, наложенных при гнойно-фибринозных перитонитах и некрозах кишечника. Лапароскопический этап позволяет разрушить внутрибрюшные спайки вдали от кишечного свища и ограничить лапаротомный доступ зоной выведенной на кожу стомы.
· Инвагинация кишечника
Применение лапароскопии позволяет избежать лапаротомии у 60% детей с инвагинацией кишечника. Преимуществами эндохирургического вмешательства — выяснение причины инвагинации и оценка жизнеспособности инвагинированной кишки. Лапароскопия занимает промежуточное место между консервативными способами расправления инвагинации и лапаротомией. Она дает возможность хирургу провести вмешательство, сочетая процедуру воздушного нагнетания воздуха в толстую кишку с визуальным контролем эффективности дезинвагинации и определением жизнеспособности дезинвагинированной кишки. Лапароскопическая дезинвагинация успешна в 86,5% наблюдений, т.е. практически любую инвагинацию кишечника, не сопровождающуюся некрозом кишечной стенки, можно расправить консервативным или лапароскопическим методами. Использование лапароскопии позволяет расширить лимит времени для консервативного расправления кишечной инвагинации при отсутствии абдоминальных осложнений.
У старших детей причиной инвагинации кишечника могут быть дивертикул Меккеля, опухоли и другие заболевания. Лапароскопия в подобной ситуации позволяет, при консервативном расправлении или после него, избрать наиболее рациональную тактику лечения.
Консервативное расправление инвагината на больших сроках существования непроходимости можно проводить в сочетании с лапароскопией. Таким образом, лапароскопия показана:
1. При сомнении в расправлении инвагината и опасности некроза кишки
2. Для оценки состояния дезинвагинированной кишки на сроках расправления более 12 час от начала заболевания
3. Для ревизии кишечника при консервативном лечении инвагинации у детей старше 1,5 лет
4. При рецидивирующей инвагинации для выявления причины рецидива
5. После операции традиционной дезинвагинации, если существуют сомнения в диагнозе (отек или опухоль илеоцекального угла), остающиеся у хирурга
Выполнение лапароскопии при инвагинации кишечника возможно при отсутствии явлений перитонита, шока, резкого вздутия живота.
Техника.
1. Лапароскоп устанавливают либо параумбиликально, либо в левой подвздошной области
2. Количество троакаров определяют индивидуально, в зависимости от обнаруженных изменений и объема оперативного пособия
3. При необходимости резекции кишки её можно провести с помощью аппаратного механического эндохирургического шва внутрибрюшинно или, используя экстракорпоральную методику
ПЛАНОВАЯ ХИРУРГИЯ
· Ревизия и биопсия печени
Существуют три различных варианта техники получения печёночной ткани для анализа: "слепая" чрескожная биопсия с УЗИ-контролем или без него, открытая биопсия при лапаротомии и лапароскопическая биопсия.
Диагностическая лапароскопия имеет преимущества при осмотре печени и окружающих тканей, в контроле за гемостазом и в возможности биопсии нескольких участков органа. В сравнении с чрескожной техникой, лапароскопическая биопсия более продолжительна, имеет высокую стоимость и требует общего обезболивания. Лапароскопическая биопсия печени показана в случаях, когда необходимо получить несколько образцов тканей, когда имеется опасность кровотечения и при необходимости осмотра других органов брюшной полости.
При пункционно-аспирационной биопсии обычно удается получить пунктат, пригодный только для цитологического исследования. Оптимальным является забор материала из нескольких участков органа. Как правило, кровотечение при биопсии незначительно и останавливается самостоятельно в течение 1 - 3 мин, хотя иногда необходима элект
рокоагуляция раневого канала. Наиболее опасные и вероятные осложнения — жёлчный перитонит и кровотечение. Частота геморрагий при биопсии достигает 0,02 — 0,2 % Наиболее серьезные кровотечения наблюдают при циррозе печени и сосудистых опухолях. Для предотвращения кровотечения лучше применять так называемую угловую биопсию — под углом 30° к поверхности печени. Гемостаз достигаþò прижатием и коагуляцией.
· Лапароскопия в детской онкогематологии
Применение лапароскопии в этой области позволяет верифицировать диагноз онкологического заболевания у ребенка, установить его распространенность, дает возможность взятия биопсийного материала резекцией или пункцией органа, помогает выработать наиболее рациональную тактику лечения.
Полученные в ходе исследования данные позволяют быстро определить гистологический диагноз опухоли и начать направленную химиотерапию на фоне продолжающегося обследования.
Несмотря на кажущуюся простоту лапароскопической процедуры в онкологии, она потенциально опасна: в ходе опухолевого роста меняются взаимоотношения органов и тканей, происходит смещение сосудов, меняется устойчивость тканей к травме, что грозит кровотечением и перфорацией. Уже при наложении пневмоперитонеума возможно повреждение опухоли при ее врастании в брюшную стенку с кровотечением, остановка которого затруднена особенно при злокачественных распадающихся опухолях. Однако, риск лапароскопии при опухолевом росте оправдан объёмом получаемой информации.
В зависимости от задач исследования, оптимально введение лапароскопа на стороне, противоположной расположению опухоли. При доказанной злокачественной природе опухоли задача процедуры — исключение отдаленных метастазов и асцита. Если необходимо уточнение топического и морфологического диагнозов, осмотр следует начинать с зоны уже известной или предполагаемой локализации патологических изменений.
· Лапароскопия при гинекологических заболеваниях
Удобство доступа к органам малого таза, сравнительная безопасность, высокая информативность — основные преимущества лапароскопии у девочек с патологией гениталий. В детской гинекологии лапароскопия бывает плановой и экстренной. Детский хирург чаще выполняет экстренную лапароскопию у детей с подозрением на "острый живот".
Для апоплексии яичников характерно кровоизлияние с нарушением целостности органа и кровотечением в брюшную полость. Оперативное лечение апоплексии показано лишь при значительном кровотечении. Оно сводится к коагуляции кровоточащей ткани, аспирации крови из брюшной полости. К сожалению, из-за сложностей диагностики в большинстве случаев этих больных подвергают чревосечению. Во время лапароскопии, предпринятой по поводу неясных болей в животе, эндохирург обнаруживает кровь в малом тазу, мелкокистозные изменения, иногда кисты яичников, хроническое воспаление придатков матки.
Лапароскопия применима в лечении пельвиоперитонитов. Диагноз ставят при наличии гнойного липкого пенистого выпота, гиперемии и отека брюшины. Воспаление выражено прежде всего в ампулярной части маточной трубы и в случае прогрессирования процесса распространяется на брюшину малого таза. Во время операции тщательно аспирируют гной из всех отделов брюшной полости, промывают брюшную полость фурациллином и метраджилом, устанавливают дренаж.
Рудиментарные остатки половых протоков зародыша, которые в эмбриональном периоде не участвовали в формировании функциональных структур, получили название гидатид Морганьи. Они прикрепляются к фимбриям маточных труб. В препубертатном периоде гидатида фаллопиевой трубы обычно трансформируется в кисту и представляет из себя более или менее крупный пузырек на длинной тонкой ножке, которая может достигать длины в 10-12 см (чаще не превышает 3-4 см). У девочек перекрут и некроз гидатиды приводят к появлению болей в животе. Боль незначительной интенсивности, постоянного характера и усиливается при ходьбе. Гидатида Морганьи может осложниться, помимо некроза, воспалением асептического характера, странгуляционной кишечной непроходимостью. При правосторонней локализации процесса заболевание симулирует острый аппендицит.
Лапароскопическая операция может быть выполнена при перекруте неизмененных придатков матки. Существует определенная возрастная зависимость в клинике кистозных образований придатков матки у девочек. У новорожденных кисты часто достигают громадных размеров и приводят к развитию кишечной непроходимости. У девочек 2 - 5 лет единственный признак кистозного образования — опухоль в брюшной полости. В старшем возрасте кисты выявляют при возникновении осложнений: перекруте ножки кисты или разрыве кистозно-измененного яичника.
Опухоли яичников у девочек уступают по частоте лишь опухолям печени, составляя 40% от числа сЏлидных новообразований органов брюшной полости в детском возрасте. Наибольшее число опухолей яичников выявляют в препубертатном и пубертатном периоде, когда наиболее выражены гормональные сдвиги в организме. К доброкачественным опухолям яичников у детей относят дермоидные кисты, зрелые тератомы. Среди злокачественных — тератобластомы, дисгерминомы, гормонпродуцирующие опухоли, раки. В детскую хирургическую клинику девочки с опухолями попадают с синдромом неясных болей в животе, причем нет зависимости между сроками существования опухоли и её злокачественностью.
Характерные особенности малого таза и внутренних половых органов у девочек приводят к более частому, чем у взрослых, выходу опухолей яичников за пределы малого таза. Вследствие их большой подвижности возникает перекручивание "ножки опухоли" яичников. При меняющих положение неполных перекрутах "ножки опухоли" боли могут исчезать, но через некоторое время приступ повторяется.
Лапароскопия при подозрении на патологию гениталий проводят в положении Тренделенбурга. При обнаружении у девочек гинекологических заболеваний во время лапароскопии показана следующая тактика:
- при кистах яичников показана резекция с биопсией
- при параовариальных кистах необходимо вылущение
- при перекрутах кист — удаление кисты
- при пельвиоперитонитах — аспирация экссудата, промывание антисептиком, трубчатый дренаж
- при апоплексии яичника — диагностика и гемостаз
- при гидатидах яичников — их удаление
· Лапароскопическая холецистэктомия у детей
Холелитиаз и холецистит относительно необычны для педиатрических больных, однако имеется тенденция к ежегодному нарастанию количества ЖКБ у детей. Диагностика холелитиаза основывается, как правило, на результатах клинического и специального обследования. Наиболее информативны УЗИ, ЭРХПГ, радиоизотопное сканирование. По этиологическим факторам дети с холелитиазом могут быть разделены на две группы: в первой патогенез заболевания сходен со взрослыми пациентами. Это дети старшего возраста, преобладают девочки, характерны повышенное питание и нарушения печёночного обмена, у некоторых детей выявляется наследственная предрасположенность. Во второй группе дети с холелитиазом имеют в анамнезе гемолитическую болезнь (серповидно-клеточная анемия, талассемия, врожденный сфероцитоз). Сюда же относят детей, получавших длительное время (около месяца) парентеральное питание, перенесших обширные резекции кишечника, тяжелые инфекции, имеющих кистофиброз и анатомические пороки развития жёлчных путей. В литературе описаны рождения детей с камнями в жёлчном пузыре. Причём холелитиаз в возрасте до 2 лет в 50% случаев осложняется перфорацией жёлчного пузыря и тяжелыми кровотечениями с высокой летальностью.
Лечение детей с камнями в жёлчных путях — сложная проблема. Обычно пациенты получают длительную консервативную терапию, диетотерапию, санаторно-курортное лечение. Эффективность этой терапии оставляет желать лучшего. Литолитическая терапия, так и экстракопоральная литотрипсия имеют существенный недостаток — даже полная ликвидация камней в жёлчном пузыре не избавляет больного от ЖКБ, так как остается патологически измененный жёлчный пузырь и факторы, приводящие к рецидиву камнеобразования, сохраняется литогенность жёлчи.
Очевидно, что лапароскопическая холецистэктомия показана детям со стойким и рецидивирующим болевым синдромом, обусловленным наличим камней в жёлчном пузыре, не поддающимся повторным курсам консервативной терапии. Абсолютные показания существуют при пороках жёлчного пузыря, связанных с нарушением опорожнения органа, холестерозом, грубой деформацией, при "отключенном" жёлчном пузыре.
Наиболее частый симптом при ЖКБ — боль в правом верхнем квадранте живота, остальные признаки (диспепсия, желтуха, лихорадка) наблюдают значительно реже. Отмечено наличие гемолитической анемии у многих больных калькулезным холециститом. Наиболее частая причина возникновения гемолитической анемии — врожденный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия и талассемия. Учитывая большую частоту гемолитической анемии при калькулезном холецистите, рекомендуют при выполнении спленэктомии по поводу анемии подвергать жёлчные пути тщательной эксплорации и при наличии холелитиаза удалять жёлчный пузырь.
Как и у взрослых, операция выбора при ЖКБ в детском возрасте — ЛХЭ, которая имеет свои особенности:
Первый троакар для лапароскопа диаметром 10мм водят параумбиликально ниже пупка. Ещё более низкое введение оптики приемлемо для маленьких детей. Внутрибрюшное давление не должно превышать 15 мм рт ст. Детям моложе 8 лет необходимо создавать давление в брюшной полости 10-12 мм рт ст.
Второй, эпигастральный порт, располагают несколько ниже и латеральнее, чем у взрослых. Печень маленького ребенка относительно бЏльших размеров и опускается ниже, чем у старших детей. До введения первых двух троакаров, под наркозом нужно уточнить расположение печени. Высокое введение троакаров создаёт неудобную экспозицию.
Четвёртый троакар у маленьких детей устанавливают вблизи гребня подвздошной кости. Цель подобного размещения — максимально развести инструменты, избежать касания их между собой в небольшой по объёму брюшной полости.
Максимально раннее выделение пузырного протока предотвращает проскальзывание камней в ОЖП. При миграции камней в пузырный проток их возвращают обратно и накладывают дополнительную клипсу.
Интраоперационную холангиографию применяют избирательно по тем же показаниям. что и у взрослого контингента.
Использование электрокоагуляции у детей требует повышенной осторожности из-за малого диаметра анатомических структур и близкого расположения крупных сосудов.
Выраженность жировой клетчатки в шейке пузыря относительно меньше, чем у взрослых больных. То же можно сказать о расстоянии между пузырным протоком и пузырной артерией. Это диктует необходимость более осторожных манипуляций в зоне треугольника Кало.
Относительная тонкость стенки жёлчного пузыря (1-3 мм) увеличивает опасность перфорации органа при его мобилизации.
· Дивертикул Меккеля
Частота дивертикула Меккеля составляет 1-3% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Дивертикул Меккеля часто проявляет себя развитием осложнений (изъязвление, воспаление с перфорацией или без нее, кровотечение, кишечная непроходимость).
Первое место среди осложнений у детей по частоте и тяжести занимает кровотечение. Для него характерны внезапность и массивность выделения крови. Кровотечение является наиболее опасным осложнением дивертикула у детей. У взрослых кровотечение из Меккелева дивертикула имеет более постепенное начало и относительно меньшую массивность.
Кишечная непроходимость, как осложнение дивертикула, занимает второе место. Чаще это инвагинация кишечника, реже — ущемление кишечных петель остатком желточного протока. Кишечная непроходимость на почве дивертикула может носить характер рецидивирующей, со светлыми промежутками. Воспаление или перфорация — также достаточно частые осложнения дивертикула Меккеля. Они обусловлены дивертикулитом, пептическим изъязвлением стенки или внедрением инородного тела. Дивертикулит часто протекает под маской острого аппендицита. Достоверных клинических признаков и методов обследования, позволяющих установить диагноз дивертикула Меккеля, пока на существует.
Условно можно разделить этих детей на 3 группы:
— дети, у которых на основании клиники и данных обследования выставлен предположительный диагноз дивертикула Меккеля
— группа детей, которым проводят оперативное лечение и при этом обнаруживают дивертикул, как причину заболевания
— группа больных, у которых дивертикул найден во время операций, выполняемой по поводу иных заболеваний
Хирургическое лечение осложнений дивертикула Меккеля зависит от особенностей каждого из них. При простой непроходимости кишечника, вызванной сдавлением остатком (тяжом) желточного протока или собственно дивертикулом, вполне достаточно удалить дивертикул, что не представляет особых затруднений. При перфорации или дивертикулите резекция пораженной или воспаленной части должна быть достаточной для удаления патологически измененных тканей, при этом может потребоваться клиновидная резекция прилежащих отделов подвздошной кишки. При кровоточащем дивертикуле Меккеля частая причина кровотечения — язва, открывшаяся вследствие присутствия кислотопродуцирующей желудочной слизистой в дивертикуле. Однако следует иметь в виду, что изъязвленным может быть и участок рядом расположенной части подвздошной кишки.
Большинство из этих осложнений особенно удобны для диагностики, а часть их — для лапароскопического лечения заболевания. Достоинства лапароскопии при этом — высокая точность диагностики, несравнимая с другими методиками. Лапароскопически мы имеем возможность идентифицировать уровень источника кровотечения, в том числе и Меккелева дивертикула как его причины. При необходимости гемостаза пораженный участок кишки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки, причем этот разрез значительно меньше размеров традиционной лапаротомии.
Лапароскопическую ревизию рекомендуется проводить, начиная от связки Трейтца, до илеоцекального угла, при этом определяя уровень кровотечения. Кровоточащий дивертикул с участком кишки выводят наружу, либо резецируют интракорпорально.
· Синдром неясных хронических болей у детей и лапароскопия
В повседневной практике врач часто встречается с детьми, имеющими жалобы на рецидивирующие боли в животе. Жалобы, как правило, недостаточно четко сформулированы, неизвестно время развития этих проявлений, точная локализация болей, продолжительность отдельных болевых приступов. Клиническое исследование при этом не выявляет органических изменений.
Рецидивирующие боли в животе следует отнести скорее к физиологии, чем к патологии детского возраста, они обнаруживаются у 5-12% детей школьного возраста, встречаются и в других возрастных группах. Более чем в 90% случаев никаких органических оснований для подобных болей в животе не выявляется. Тем не менее, нельзя недооценивать важность анализа жалоб ребенка и родителей.
Органические заболевания выявляют у 5-10% детей с рецидивирующими болями в животе неясного характера. Причина рецидивирующих болей в животе может быть различна: обструктивные урологические заболевания с гидронефрозом и пиелонефритом, незавершенный поворот кишечника и рецидивирующая кишечная непроходимость, болезнь Крона и неспецифическом язвенном колите с болевым синдром у ребенка может протекать без наличия крови и слизи в испражнениях. У 4-30% детей с рецидивирующими болями в животе отмечают спастические запоры. Причиной болей в животе у ребенка может быть пищевая аллергия или непереносимость определенных продуктов. Вопреки распространенному мнению, глистная инвазия редко вызывает боли в животе.
Детям с рецидивирующими болями в животе нередко ставят диагноз хронического аппендицита, который после операции подтверждается гистологически лишь у небольшой части больных. Неоправданные аппендэктомии связаны с риском ранних и поздних осложнений, особенно у девочек.
Часто боли в животе и диспептические явления бывают психогенными, связанными с "боязнью школы". После травмы живота, которой не было придано значения, возможно развитие болевого синдрома, связанного с интрамуральными гематомами и сращениями в брюшной полости. У девочек в пубертатном периоде боли могут возникать в связи дисфункциями половой сферы.