ЗАДАЧА № 46. Больной И., 12 лет
1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит с поражением аортального клапана (аортальный вальвулит). Приобретенный порок сердца (недостаточность МК). НК II А.
В анамнезе: ОРЛ с полиартритом и кардитом. В соответствии с рекомендациями повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца – в данном случае недостаточности МК) диагноз повторной атаки может быть поставлен на основании одного большого критерия (у ребенка – кардит – жалобы на слабость, сердцебиение, расширение границ сердца, систолическое дрожание в 4-5 м/р слева, протодиастолический шум, тахикардия, гипотония, на ЭКГ – перегрузка левого сердца, субэндокардиальная ишемия (в т.ч. за счет митрального стеноза)) или только малых критериев (у ребенка – лихорадка, увеличение СОЭ, удлиненный PR интервал(N до 0,14 в данном в-те) в сочетании ↑ противоStrept антител (необходимо посмотреть) после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений ревматических пороков сердца (инф эндокардит). В данном случае имеется один большой и 3 малых критерия, чего достаточно для постановки диагноза.
2. Дополнительное обследование:
· ЭХО КГ с доплером (вальвулит АК, нарушение сократимости миокарда),
· RG органов грудной клетки (при вальвулите – митральная или аортальная конфигурация сердца),
· б/х крови – ↑ острофазовых показателей (СРБ, Фибриноген, серомукоид, диспротеинемия с ↑ гамма-глобулинов), титры АСЛ-О в динамике
Дифф диагноз ревматического кардита
· функциональные кардиомиопатии (здесь нет лабораторной активности, симптоматика развивается на фоне вегетативных кризов у детей с хронической инфекцией),
· неревматические кардиты (после вирусных инфекций носоглотки, преимущественно поражается миокард, нарушения ритма, минимальная лабораторная активность),
· некоторые ВПС (врожденная недостаточность МК и АК),
· синдром пролапса МК,
· инфекционный эндокардит (недостаточность АК – первичный, недостаточность МК – вторичный (при ревматическом пороке сердца), всегда – выраженная бактериемия, выраженная лихорадка, профузные поты, тромбоэмболии различной локализации, ЭХО КГ – вегетации на клапанах и хордах)
· эндокардит Либмана-Сакса (при СКВ)
4. План лечения:
· Этиотропная терапия 1,5-4 млн ЕД (подростки) в сутки 10-14 дней с последующим применением бензатин бензилпенициллина, при непереносимости – цефалоспорины I, макролиды(азитромицин)
· Антиревматическое (патогенетическое лечение) – преднизолон 0,7-0,8мг/кг до достижения терапевтического эффекта с постепенным снижением дозы, НПВС (индометацин, диклофенак- по 150 мг/с 2 мес), плаквенил, делагил (хинолиновые преп)
· Симптоматическое лечение - лечение СН (сердечные гликозиды и диуретики)
Наблюдение после выписки
· 2 этап: специализированный ревматологический санаторий – лечебно-оздоровительный режим с дозированной физической нагрузкой
· 3 этап: диспансерное наблюдение и вторичная профилактика (прологированные пенициллины – бициллин 5 на 10 лет с момента последней атаки (до 40 лет) (т.к. кардит и поражение клапанов) ежемесячно по 1 500 000 Ед, ретарпен 2 400 00 Ед в/м 1 раз в 3 недели
6. Показатели АД:в 12 лет N АД: САД (90+2n) = 114; ДАД = (60+n) = 72. У ребенка гипотония (105/40), обусловленная вальвулитом АК→ сужение АК→ недостаточное кровенаполнение БКК
7. Боли в области сердца при кардитечаще всего отсутствуют, очень редко они наблюдаются как проявление вегетативного дисбаланса, не являясь признаками ишемии.
8. Морфологический маркер:ревматические гранулемы Ашофф-Талалаева (крупные базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоциты, лимфоидные и плазматические клетки)
9. Место проекции митрального клапана – первая точка аускультации (область верхушки)
10. Место проекции аортального клапана – вторая точка аускультации (второй межреберный промежуток справа) и пятая точка Боткина – Эрба (место прикрепления 2-4 левых ребер к краю грудины)
11. Регистрация скрытых отеков:
· Метод регистрации прибавки массы тела,
· метод учета выпитой жидкости и выделенной мочи,
· волдырная проба (0,2 мл 0,9% NaCl вводят п/к в предплечье и определяют время рассасывания волдыря. В норме: у новорожд – 10-15 мин, дошкольники – 20 мин, дети старшего возраста – 40 мин)