Принципы оценки лимфоаденопатий в послойных изображениях

Основной критерий патологических изменений лимфатических узлов - их увеличение.

Внутренняя структура лимфатических узлов не визуализируется. Если они не увеличены, то нет оснований подозревать, но нельзя и отвергнуть патологические изменения в них (предел чувствительности послойных изображений).

Увеличение лимфатических узлов относительно принятой верхней границы нормы у больных раком не означает их специфического поражения и может быть обусловлено также реактивной гиперплазией и воспалением. Лимфатические узлы, увеличенные за счет гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т.д., выглядят одинаково (предел специфичности).

Обызвествление в лимфатических узлах, за редким исключением некоторых форм метастатического рака, указывает на гранулематез (чаще всего перенесенный первичный туберкулез).

Обнаруживаемая иногда зона некроза в центре лимфатических узлов, более отчетливо выступающая при контрастировании, не имеет дифференциально-диагностического значения.

Потеря четких контуров увеличенных лимфатических узлов вплоть до формирования конгломератов, в которых не дифференцируются отдельные узлы, наблюдается при выходе процесса за пределы капсулы в сочетани с воспалением или фиброзом.

Пороговый размер лимфатических узлов, выше которого они расцениваются как увеличенные, выбирается так, чтобы сделать достаточно высокими и чувствительность и специфичность. Чаще всего за него принимают 10 мм, хотя он может отличаться для разных анатомических областей, а иногда и для одной и той же области в разных учреждениях.

УЗИ информативно при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для поверхностных лимфатических узлов 71-92%, специфичность 65-94%, точность - до 90%). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются.

Пои УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов(капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангио-архитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий на шее.

При КТ вследствие хорошего контраста с окружающей жировой тканью отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела.

Ограничения:

визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира;

для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи и таза, необходимо болюсное контрастирование.

Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимально инвазивной морфологической верификации диагноза.

При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических. Зато не всегда выявляются обызвествления в них.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях:

повышенный риск применения йодсодержащих КС;

трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования.

Лимфография в настоящее время почти полностью оставлена.

Заслуживает внимания радионуклидное картирование "сторожевых" лимфатических узлов после инъекции радионуклида в область первичной опухоли с помощью специального детектора гамма-излучения. Цель такого картирования - выявление и удаление "сторожевого", первого в цепочке лимфатического узла. Если в нем не обнаруживаются раковые клетки, то поражение других узлов маловероятно. Эта методика применяется, в частности, при раке молочной железы, позволяя избежать неоправданно широкой лимфаденэктомии у 80% женщин.

Визуализация способствует распознаванию злокачественной природы патологических образований. В пользу этого обычно говорят нечеткие и неровные контуры, не гомогенность в нативных изображениях и после контрастирования, особенности контрастного усиления. Однако в диагностических изображениях нет ни одного абсолютно достоверного признака злокачественности. Наблюдаются доброкачественные образования с картиной, напоминающей злокачественные, и наоборот. Особенно трудно установить злокачественность в случаях, когда обнаруженное образование ограничено пределами первично пораженного органа. Задача облегчается с появлением экссудата в прилежащих полостях, увеличением регионарных лимфатических узлов, распространением на соседние органы.

Еще более ограничены возможности визуализации в специфическом(нозологическом) диагнозе. Далеко не всегда оправдываются надежды врачей уточнить нозологическую принадлежность патологических изменений с помощью КТ и МРТ. Строго говоря, специфичность ограничивается жидкостными и содержашими жир образованиями да еще меланомой (ее MP-сигнал противоположен сигналу большинства других опухолей в следствие парамагнитных свойств меланина; однако сходный сигнал дают кровоизлияния. Отличить метастазы злокачественных опухолей в те или иные органы от их первичных опухолей позволяют только наличие уже доказанной злокачественной опухоли другой локализации и множественность очагов поражения.

Нозологический диагноз обычно устанавливается лишь с большей или меньшей вероятностью на основании всего комплекса данных (анамнез, клинические симптомы, локализация патологического процесса, его макроморфологическая и тканевая характеристики по данным визуализации, результаты лабораторных и инструментальных исследований). Никакая визуализация не в состоянии заменить, например, бактериологическое исследование или определение уровня кальция в крови.

Обнаруживаемые методами визуализации патологические образования, как правило, требуют патоморфологической верификации. Именно патогистологические данные играют решающую роль в нозологической диагностике, тогда как главную ценность диагностических изображений составляют:

· выявление патологических изменений,

· уточнение их локализации и распространенности,

· оценка динамики и прогрессирования или регрессии,

· сужение круга дифференциальной диагностики;

· нацеливание биопсии, существенно облегчающее ее выполнение и увеличивающее точность ее результатов.

Визуализация вносит вклад в определение стадии онкологического процесса и резектабельности опухоли. По мере роста возможностей диагностических изображений нарастает тенденция к более строгому отбору больных для хирургических операций на этой основе, с тем чтобы повысить их эффективность и одновременно избежать тяжелых последствий неоправданных операций. Однако, с одной стороны, часть хирургов остается на позициях крайнего радикализма, требуя от визуализациии сключения главным образом отдаленных метастазов. С другой стороны, точность оценок местного распространения опухоли и лимфогенного метастазирования еще недостаточна (часто ниже 70%).

Оценка местной инвазии. Рак in situ не распознается по диагностическим изображениям. Определить глубину прорастания стенки при раке полых органов удается только с помощью эндоскопического УЗИ и в некоторых случаях - МРТ. Высокий тканевой контраст при МРТ позволяет лучше выделить патологические изменения на фоне анатомических структур и вместе с мультипланарностью создает возможность птимального обзора, точного определения локализации и распространенности этих изменений, вовлечения в процесс соседних органов и пространств, смещения анатомических структур. При КТ распространенность патологических изменений нередко определяется лучше, чем при УЗИ. Однако при МРТ и КТ часто также затруднена оценка начального распространения процесса за пределы первично пораженного органа. Не распознается микроскопическая инвазия опухолью жировой ткани, окружающей орган. Нечеткость внешних контуров органа, исходящая от него тяжистость, утолщение септ в жировой ткани могут быть обусловлены не только опухолевой,но и воспалительной инфильтрацией, отеком, сосудистыми коллатералями (отличимы методами ангиовизуализации), фиброзом после предшествующих заболеваний, операций и лучевой терапии.

Оценка прорастания в соседние органы на основе исчезновения разделяющих их жировых прослоек не всегда надежна: оно может быть обусловлено локальной анатомической особенностью, слабо развитой жировой тканью, особенно у истощенных раковых больных, рубцовыми процессами и воспалением. При КТ хорошо определяется граница между опухолью и жировой тканью, но установить или отвергнуть прорастание в прилежащие органы вслучае непосредственного контакта с ними опухоли невозможно, если нет существенной разницы в плотности при нативном КТ или после контрастирования. Особенно трудно оценить границы опухоли в направлении, перпендикулярном аксиальной плоскости. Зато при КТ лучше,чем при МРТ, распознается прорастание опухоли в кости.

Хотя точность определения стадии рака увеличивается к более поздним стациям, существенные ограничения сохраняются, например, для распознавания метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Для поисков отдаленных метастазов предпочтительны методы тотальной визуализации - главным образом сцинтиграфия. Применение КТ и МРТ с этой целью определяется закономерностями метастазирования данной опухоли в те или иные органы или клиническими показаниями.

Таким образом, визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку, не избавляя, в частности, от необходимости до- или интраоперационной патогистологической верификации лимфоаденопатий или широкой лимфоаденэктомии. Уточненные методы такой оценки - ПЭТ с ее высокой чувствительностью к метастатическим поражениям покрайней мере при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ - у нас практически недоступны. Операбельность нередко окончательно устанавливается хирургом во время операции.

Применение КТ и МРТ с целью определения резектабельности опухоли в условиях дефицитности этих методов зависит от местных условий (обеспеченности ими, установок хирурга), от локализации опухоли и данных предварительного обследования. Перед КТ и МРТ должны ставиться только реально выполнимые задачи, а их результаты подвергаться критической оценке.

Злокачественные лимфомы. После установленного по результатам биопсии диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью:

выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию;

отличить локальные поражения, которые можно лечить одной только лучевой терапией, от распространенных, при которых показана химиотерапия.

Методами визуализации невозможно определить патогистологические типы лимфом и степень злокачественности (для этого недостаточна и пункционная биопсия).

КТ - главный метод определения стадии лимфомы.. Ходжкинская лимфома - показание к КТ грудной полости, так как в 60% случаев к моменту установления диагноза имеется медиастинальная лимфоаденопатия. Поскольку поражение часто локализовано и распространяется по продолжению на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их, исследование завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Для определения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественного вовлечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокальных или диффузных поражений, которые могут "перепрыгивать" на отдаленные лимфатические узлы, не обходили визуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами узлов увеличено и обнаруживается при КТ (точность определения стадии 80-90%) или УЗИ. УЗИ не хуже КТ показывает гепатоспленомегалию очаговые изменения в печени и селезенке размером6-10 мм. Диффузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатических узлах не распознаются ни одним методом.

МРТ даже с применением органоспецифических КС не имеет преимуществ перед КТ при поражениях лимфомой селезенки и печени, но в отличие от КТ чувствительна к поражениям костного мозга.

КТ и МРТ помогают оценить эффективность терапии и рецидивы опухоли. Послеоперационный отек и кровоизлияния в первые недели после хирургических операций мешают оценке радикальности проведенного вмешательства. Точно также эффект лучевой терапии должен оцениваться не ранее чем через несколько недель после ее завершения. Диагностические изображения показаны в первые недели после таких вмешательств только с целью распознавания осложнений. Для распознавания рецидивов рекомендуется получить базисные изображения через 8-12 нед. после лечения, когда обычно завершаются связанные с ним процессы (в частности, обусловленные лучевой терапией). Задача сильно облегчается благодаря сопоставлению последующих изображений с базисными: при появлении новых изменений можно с большой вероятностью подозревать рецидив. Не имея в распоряжении базисной картины, при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных рубцовых изменений и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаря характерному MP-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидиве окончательно решается только в динамике.

ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фоне рубцов и фиброза, хотя и при ней возможны ошибки. При неоперабельном раке с помощью ПЭТ можно определить ответ на лечение по снижению накопления FD-глюкозы в опухоли.

Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдет применение ЦДК с эхо-КС. По опубликованным данным, этим методом можно раньше оценить ответ на лечение, выявляя снижение васкуляризации опухоли, которое предшествует уменьшению ее размеров на фоне терапии.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностических изображениях - уменьшение размеров лимфатических узлов. Задача дифференцирования неполностью излеченной лимфомы от неактивных остаточных изменений возникает часто в случае частичной регрессии патологических лимфатических узлов. Так как современное лечение значительно увеличило продолжительность жизни у многих больных, нередко требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразно использовать УЗИ. Однако при сомнениях или расхождениях данных УЗИ с клиникой его дополняют КТ и МРТ

Поскольку при УЗИ и КТ невозможно отличить фиброзные лимфатические узлы от узлов, содержащих активную опухоль, остаточные изменения условно расцениваются как фиброзные и подвергаются динамическому наблюдению. В случае увеличения или изменения морфологии лимфатических узлов показана биопсия или дальнейшая визуализация. Используются отличия МР-сигнала фиброзной ткани и активной опухоли: его высокая интенсивность через 6мес от начала лечения расценивается как показатель остаточной активной болезни, а появление новых фокусов яркого сигнала в фиброзных лимфатических узлах - как надежный признак рецидива. Если МРТ указывает на возможное сохранение опухолевых клеток в лимфатических узлах, рекомендуются тщательное наблюдение и биопсия. В силу отсутствия лучевой вредности МРТ особенно привлекательна для длительной многократной визуализации у больных с лимфомами.

С той же целью применяют сцинтиграфию с ⁶⁷Ga (фибрознаяткань не накапливает активности). Еще до лечения нужно убедиться в том, что лимфома накапливает галлий. И при МРТ и при сцинтиграфии возможны ложноположительные результаты впервые полгода терапии из-за некроза и воспалительной реакции.

Заключение

Рентгеноконтрастные средства (РКС) содержат нетоксичные для организма соединения, которые способны задерживать прохождение рентгеновских лучей через тот или другой орган.

Рентгеноконтрастные средства используются в медицине при рентгенологических исследованиях. Различают рентгенотрицательные (рентгенонегативные) и рентгеноположительные (рентгенопозитивные) средства, поглощающие рентгеновское излучение соответственно слабее или сильнее, чем ткани организма. Введение РКС в полые органы позволяет получить представление о конфигурации последних, их объеме, характере внутренней поверхности и наличии патологических изменений.

Список использованной литературы

1. Сергеев П.В., Свиридов Н.К. и Шимановский Н.Л. Рентгеноконтрастные средства, М., 1980.

2. Лучевая диагностика – Труфанов Г.Е, Качесов В.А 2007 г.

3. Рентгеновская компьютерная томография, Труфанов Г.Е., Фолиант, 2008.

4. http://www.medical-enc.ru/10/kontrast_veshestva.shtml

5. http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_285.html

6. http://meddovidka.ua/content/view/1325/