Преподаватель________________________
История болезни
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз;
- основное заболевание;
- осложнение;
- сопутствующие заболевания.
Куратор: Ф.И.О. студента
№ группы
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Фамилия, имя, отчество пациента.
2. Дата и год рождения. Возраст.
3. Место работы.
4. Семейное положение.
5. Место жительства.
6. Кем направлен пациент.
7. Дата и час поступления.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям да или нет, от начала заболевания_________
время
9. Диагноз при поступлении.
II. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ЖАЛОБЫ (QUERELAE)
Подробная характеристика недомоганий, степень их выраженности, локализация, периодичность (время года, суток). Условия возникновения недомоганий, усиление, ослабление, иррадиация при болях, связь с физическим усилием, движением, переменой положения тела, эмоциями, погодой, приемом пищи, физиологическими отправлениями. Жалобы подразделяются на основные и прочие. У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, показания к операции основываются в значительной степени на жалобах. Поэтому хирурги относят к основным жалобы, связанные с заболеванием, приводящим больного в клинику и возможно требующим оперативного лечения, не зависимо от тяжести и опасности этой болезни. Формулируя основные жалобы, следует обращать внимание как на функциональные, так, и в первую очередь, на морфологические изменения в организме, располагая их в логической последовательности. Например, у больного грыжей на первый план выносится наличие выпячивания и его характеристики со слов самого пациента. Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, описываются в подразделе «прочие» в той же последовательности, в которой выполняется объективное исследование. При этом не следует писать о том, чего не существует.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESISMORBI).
Начало заболевания (время, дата) и подробная характеристика первых проявлений. Условия возникновения, явные или предполагаемые причины заболевания. При травмах- описываются обстоятельства травмы, какая при этом оказывалась первая помощь. Течение заболевания: последовательность развития симптомов, время и характер новых проявлений заболевания, осложнений, продолжительность ремиссий. Если заболевание приводило к утрате трудоспособности, указать с какого года и инвалидом какой группы является. Результаты ранее проведенных дополнительных методов исследования (по медицинским документам, со слов больного и его родственников). Способы лечения, применявшиеся ранее, их эффективность. Непосредственные причины госпитализации:
- первичное стационарное обследование,
- ухудшение состояния,
- безуспешность амбулаторного лечения,
- поступление в порядке неотложной помощи,
- поступление в плановом порядке для операции.
Динамика состояния больного от момента поступления в клинику до начала курации.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
А. Система органов дыхания:Дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа, носовое кровотечение. Охриплость голоса. Кашель. Наличие мокроты (слизистой, слизистогнойной, примесь крови), количество. Зависимость мокроты от положения тела. Кровохарканье (легочное кровотечение): частота, интенсивность, количество выделяемой крови, цвет и др. Боли в груди (локализация, связь с дыханием, кашлем, положением). Иррадиация болей. Одышка.
Б. Сердечно-сосудистая система:Сердцебиение. Боли в области сердца. Отеки.
В. Система органов пищеварения:Аппетит. Дискомфорт (синдром А. И. Савицкого). Жажда. Прохождение пищи по пищеводу (в зависимости от консистенции пищи, боли, регургитация и др.)- Изжога, отрыжка, тошнота. Рвота: натощак, после приема пищи (после какой пищи, через какое время, самопроизвольная или при участии больного), частота, количество, запах. Характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью). Боли в животе: их локализация, иррадиация, отношение к приему пищи, периодичность, связана ли с актом дефекации. Вздутие живота. Стул.
Г. Система мочеотделения:Боли: их локализация, характер болей, иррадиация болей, сопровождаются ли дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры. Мочеиспускание: частое, болезненное, вид струи, опорожнение мочевого пузыря, цвет мочи (обычный, мутный, пива, с примесью крови, с отхождением кровяных сгустков).
Д. Нервная система:Сон (нормальный, бессонница, сонливость днем). Настроение. Работоспособность. Головные боли, головокружение.
Е. Органы чувств:Зрение. Слух. Обоняние. Вкус. Осязание.