Пограничные состояния периода новорожденности: простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый инфаркт
Национальный проект здоровье.
Национальный проект «Здоровье» — программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная Президентом Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным в 2005 году.
Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации.
Цели проекта
· Укрепление здоровья граждан
· Повышение доступности и качества медицинской помощи
· Развитие первичной медицинской помощи
· Возрождение профилактического направления в здравоохранении
· Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью
Основные направления
1. Укрепление амбулаторно-поликлинического этапа первичной медико-санитарной помощи:
- оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений современным диагностическим оборудованием (эндоскопическим, рентгенологическим, а также лабораторной, ультразвуковой и функциональной диагностики);
- осуществление денежных выплат врачам общей практики (семейным врачам), врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам участковым;
- врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейной медицины);
- подготовка и переподготовка врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых.
2. Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам "Скорой медицинской помощи".
3. Оснащение службы скорой медицинской помощи специализированным автотранспортом, в том числе реанимобилями.
4. Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также детям в возрасте до 1 года в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (родовые сертификаты).
5. Дополнительная диспансеризация населения.
6. Обследование новорожденных детей на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.
7. Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ.
8. Иммунизация населения в рамках Национального календаря прививок, а также против гриппа.
9. Строительство федеральных центров высоких медицинских технологий.
10. Увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе и за счет выделения соответствующих квот крупным региональным клиникам.
11.совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
12. совершенствование организации медицинской помощи при острых отравлениях;
13. оснащение стационарных учреждений родовспоможения диагностическим и лечебным оборудованием;
14. совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;
15. развитие новых высоких медицинских технологий в федеральных медицинских специализированных учреждениях;
Пограничные состояния периода новорожденности: простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый инфаркт.
Физиологическая ранняя неонатальная адаптация определяется у ребенка, родившегося при физиологических родах в сроке гестации 37-42 недели при условии активности, адекватного дыхания или громкого крика, удовлетворительного мышечного тонуса, отсутствия выраженного цианоза, желтушности кожных покровов, врожденных пороков развития, клинических симптомов внутриутробной инфекции. При этом частота дыхания ребенка составляет 36-60 в минуту, частота сердечных сокращений 100-160 в минуту, температура тела 36,5-37,5°С, показатели физического развития и морфо-функциональной зрелости соответствуют гестационному возрасту ребенка. Фактически это современные критерии для определения здорового новорожденного ребенка. В данном случае наиболее оптимальным является следующий алгоритм действий:
· ранний неограниченный контакт с матерью с момента рождения , в том числе контакт "кожа к коже"
· раннее начало грудного вскармливания, исключительно грудное вскармливание
· профилактика офтальмии с использованием 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази
· физиологический уход за пуповинным остатком (использование клеммы с последующим "сухим" ведением пуповинного остатка до его самостоятельного отделения после 5-10-го дня жизни ребенка)
· соблюдение тепловой цепочки
· совместное пребывание с матерью
· вакцинация против вируса гепатита В, БЦЖ (по согласованию с матерью)
· скрининг на гипотиреоз, ФКУ (фенилкетонурия)
· ранняя выписка домой ( 3-4-е сутки жизни)
· занятия с матерью по грудному вскармливанию, физиологическому уходу за ребенком
Реакции, отражающие процесс адаптации к родам и новым условиям жизни, называются пограничными (переходными, транзиторными, физиологическими); длительность может сохраняться от 2,5 до 3,5 нед жизни.
1. родовой катарсис (первые секунды в состоянии летаргии);
2. с-м только что родившегося ребенка (5-10 мин происходит синтез огромного количества катехоламинов), действие внутренних и внешних раздражителей.
3. транзиторная гипервентиляция (активация дыхательного центра, гипоксия, гиперСО2, ацидоз → первый вдох → освобождение легких от жидкости и прекращение её секреции; расширение легочной артерии, ↓ сосудистого сопротивления, ↑ кровотока в легких, закрытие фетальных шунтов);
4. транзиторное кровообращение (ОАП – первые 2 дня);
5. транзиторная потеря массы тела – обусловлена гипогалактией, потеря жидкости с меконием и мочой (max к 3-4 дню, не>6%, восст ко 2 неделе);
6. транзиторное нарушение терморегуляции – обусловлено обезвоживанием, перегреванием, недопаиванием, катаболической направленностью процессов (на 3-5 день ↑ т-ры до 38-39 С);
7. простая эритема – реактивная краснота кожи возникает после удаления смазки или первой ванны (на вторые сутки более яркая, исчезает к 1 нед, у недонош до 2-3 нед);
8. токсическая эритема – появление эритематозных пятен серовато-желтыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день как следствие аллергической реакции, обусловленной дегрануляцией тучных клеток и выделением медиаторов немедленного типа (исчезает через 2-3 дня). По клинической форме: локализованная, распространенная, генерализованная. По течению острая и затяжная (до 14 дней).
9. физиологическая желтуха (2-3 сут, исчезает к 7 дню);
10. Половой криз – нагрубание грудных желез, вульвовагинит, метрорагия (гиперэстрогенный фон плода);
11. Мочекислый инфаркт - ↑ процессы катаболизма → ↑ пуринового обмена и образование мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах → моча коричневого цвета (1 неделя жизни).
3. Иммунная система – это комплекс органов и тканей человека, функцией которых является контроль антигенного состава внутренней среды организма. При появлении на слизистых оболочках или во внутренней среде генетически чужеродных белков иммунная система их распознает и пытается разрушить.
Врожденный иммунитет - образованная во внутриутробной жизни способность клеток синтезировать мембранные рецепторы к антигенам других организмов, других тканей и некоторым микроорганизмам, а также синтезировать соответствующие антитела и выводить их в жидкости тела.
Вовремя внутриутробного онтогенеза происходит коммитирование всех клеток, в том числе клеток крови, к антигенам другого организма ч к антигенам других тканей.
Поэтому главной частью врожденного иммунитета является приобретение мембранами клеток молекул-рецепторов, способных связываться с определенными молекулами, фиксированными или продуцируемыми клетками других организмов (материнского), а также собственными клетками других органов и тканей. Эту часть врожденного иммунитета (иммунного статуса) называют главным комплексом гисто- совместимости.
В течение антенатального онтогенеза формируется также иммунитет к некоторым микроорганизмам.
Приобретенный иммунитет - образованная во внеутробной жизни способность клеток синтезировать мембранные рецепторы к экзогенным антигенам.
Иммунная система подразделяется на гуморальное и клеточное звено. К гуморальному звену относятся антитела (иммуноглобулины) растворенные в сыворотки крови и на поверхности слизистых оболочек. Клеточное звено состоит из иммунокомпетентных клеток. Хотя функции гуморального и клеточного иммунитета различны, разделение иммунной системы на два звена весьма условно, так как оба они тесно взаимосвязаны. Во-первых, антитела являются продуктом синтетической активности клеток – В-лимфоцитов, во-вторых, развитие гуморальных реакций невозможно без помощи иммунокомпетентных клеток и наоборот, без участия антител не развиваются полноценные клеточные реакции.
Гуморальный иммунитет играет основную роль в защите организма от бактерий находящихся во внеклеточном пространстве и крови. В основе гуморального иммунитета лежит специфическое взаимодействие антител с антигенами. Антигены – это чужеродные молекулы (чаще всего белки или другие высокомолекулярные соединения), антитела – это специальные белки синтезируемы активированными В-лимфоцитами, основным отличительным свойством которых является способность узнавать антигенные структуры и отличать их от собственных структур организма. Антитела делят на 5 основные классы, у каждого есть своя определенная функция в иммунном ответе.
Функции антител:
· Нейтрализация токсинов и вирусов находящихся вне клеток (за счет связывания с их активными центрами и поверхностными структурами).
· Склеивание (преципитация, агглютинация) антигенов, в результате чего они теряют свою растворимость в сыворотке и межклеточной жидкости. Это облегчает их захват фагоцитами.
· Опсонизация антигенов. «Облепленный» антителами антиген, например бактерия, становятся более доступными для фагоцитов за счет того что, фагоциты имеют специальные рецепторы к антителам. То есть антитело, в данном случае, выступает промежуточным звеном для захвата и поглощения антигена фагоцитирующими клетками.
· Активация системы комплемента. Комплемент один из ключевых факторов неспецифической защиты организма от инфекции. Представляет из себя комплекс сывороточных белков способных каскадно активироваться. Основными функциями белков системы комплемента являются опсонизация бактерий, привлечение в зону проникновения возбудителя иммунокомпетентных клеток (хемотаксис), непосредственное уничтожение бактерий за счет повреждения их клеточных мембран.
· Совместное с комплементом уничтожение бактериальных клеток.
Клеточный иммунитет является основным фактором защиты организма от вирусов, патогенных грибков, внутриклеточных бактерий, чужеродных клеток и тканей (трансплантатов), опухолей (измененных собственных клеток).
Основными эффекторными клетками клеточного иммунитета являются Т-цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры (NK-клетки) и макрофаги.
Т-цитотоксические лимфоциты способны узнавать на поверхности собственных клеток организма чужеродные белки, которые появляются на них, например, при вирусном заражении или злокачественном преобразовании. Обнаружив антиген на поверхности клетки, Т-цитотоксические лимфоцит уничтожает ее с помощью специальных токсических веществ или дает ей сигнал к апоптозу (запрограммированной клеточной гибели). Таким образом прекращается вирусная инфекция или рост злокачественной опухоли.
Естественные или натуральные киллеры (NK-клетки), в основном, обладает теми же свойствами что и Т-цитотоксические лимфоцит, но для распознавания чужеродных антигенов они не использую специфические рецепторы, а реагирую на наиболее часто встречающиеся антигены. В результате этого они осуществляют свою функцию намного раньше, чем цитотоксические лимфоциты, и являются «первой линией» обороны организма.
Макрофаги могут уничтожать инфицированные или измененные клетки, если на их поверхности прикрепились антитела (антитело-зависимая клеточная цитотоксичность) или поглощая их и переваривая в специальных фаголизасомах (захват бактерий или антигенов существенно облегчается после опсонизации их комплементом или нтителами).
Первичные иммунодефициты — это врожденные (генетические или эмбриопатии) дефекты иммунной системы. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта они бывают:
· гуморальные или антительные — с преимущественным поражением системы В-лимфоцитов)
o Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона)
o Гипер-IgM синдром
§ Х-сцепленная
§ аутосомно-рециссивная
o делеция генов тяжелых цепей иммуноглобулинов
o дефицит k-цепей
o селективный дефицит субклассов IgG с или без дефицита IgA
o дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов
o общая вариабельная иммунная недостаточность
o дефицит IgA
· клеточные
o синдром Ди-Джоржи
o первичный дефицит CD4 клеток
o дефицит CD7 Т-клеток
o дефицит ИЛ-2
o множественная недостаточность цитокинов
o дефект передачи сигнала
· комбинированные:
o синдром Вискотта-Олдрича
o атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар)
o тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
§ Х-сцепленная с полом
§ аутосомно-рециссивная
o дефицит аденозиндезаминазы
o дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы
o дефицит молекул II класса МНС (синдром лысых лимфоцитов)
o ретикулярная дизгенезия
o дефицит CD3γ или CD3ε
o дефицит СD8 лимфоцитов
· недостаточность системы комплемента
· дефекты фагоцитоза
o наследственные нейтропении
§ инфантильный летальный агранулоцитоз (болезнь Костмана)
§ циклическая нейтропения
§ семейная доброкачественная нейтропения
§ дефекты фагоцитарной функции
§ хроническая гранулематозная болезнь
§ Х-сцепленная
§ аутосомно-рециссивная
§ дефицит адгезии лимфоцитов I типа
§ дефицит адгезии лейкоцитов 2 типа
§ дефицит глюкозо-6-дегидроегназы нейтрофилов
§ дефицит миелопероксидазы
§ дефицит вторичных гранул
§ синдром Швахмана