При топографической перкуссии
нижняя граница легких: левое легкое правое легкое
окологрудинная линия - 5-е ребро
среднеключичная - 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр.12-го гр. ст.отр. 11-го гр.
Высота стояния верхушек легких:
высота стояния верхушек легких левое легкое правое легкое
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
Аускультация:
выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются.
Система органов кровообращения.
Осмотр:
Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются. Пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: правая в 5-м межреберье правый край грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l.parasternalis sinistrae и l.medioclavicularis sinistrae; левая в 5-м межреберье, по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины; верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Ширина сосудистого пучка 4 см.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны и шумы, акценты не выслушиваются. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 84 в минуту. АД на правой руке – 190/90 мм. рт. ст.
АД на левой руке – 190/100 мм рт ст
Пищеварительная система:
Осмотр:
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы санированы, десны без патологии. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец (тубэктомия 1988г)
Пальпация:
При поверхностной пальпации:
Живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют.
При глубокой пальпации:
отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Перкуссия:
Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация:
Перистальтика умеренная.
Гепатолиенальная система:
Исследование печени:
Осмотр: выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширение кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: печень не пальпируется.
Перкуссия: верхняя граница определяется по правой окологрудинной лини – VI межреберье, по среднеключичной - VI межреберье, по передней подмышечной линии - на уровне VI I ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии на 5 см. выше пупка.
По Курлову: по средней линии – 11см
по средне-ключичной –9см
по левой реберной дуге – 8 см
Размеры печени: 11х9х8см
Исследование селезенки:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.
Перкуссия селезенки: длинник 6см., поперечник 4 см.
Система мочеотделения:
Осмотр:
Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия:
Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
Аускультация:
при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
Нервная система:
Сознание: ясное.
Общемозговые явления. Головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами отсутствуют.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
Высшие корковые функции. Не нарушены.
Черепные нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.
Эндокринная система:
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
17. гинекологическое исследование:
Осмотр наружных половых органов: Рост волос на лобке по женскому типу, наружные половые органы без аномалий, развиты соответственно полу и возрасту.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая, шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Выделения слизистые.
Влагалищное исследование: матка увеличена до пяти недель беременности, ограниченна в подвижности, anteversio, anteflexio.
Слева и кзади от матки определяется образование 10х10см, ограниченное в подвижности
Придатки слева и справа не пальпируются.
Своды свободные.
Выделения слизистые
18. предварительный диагноз:
Аденомиоз тела матки, киста левого яичника.
19. план обследования:
1. Общий анализ крови, группа крови, резус-фактор
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Коагулограмма
5. Мазок на степень чистоты.
6. анализ на СА-125
7. Трансвагинальное УЗИ
8. гистеросальпингография
9. гистнроскопия
20. результаты обследования данной больной: