Общий анализ крови (от 26.04.08.)
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Er | 4,0–5,1 х 1012 | 4,1 х 1012 | норма |
| Hb | 130-160 г/л | 141 г/л | норма |
| Ht | 40-48 % | 50 % | норма |
| ЦП | 0,8 - 1,1 | 0,9 | норма |
| Лейкоциты | 4,9 - 9,0 х 109 \ л | 8,9 х 109 | норма |
| Эозинофилы | 0 – 5% | 3% | норма |
| Нейтрофилы: | |||
| Палочкоядерные | 1 – 4% | 3% | норма |
| Сегментоядерные | 45 – 70% | 50% | норма |
| Лимфоциты | 18 – 40% | 33% | норма |
| Моноциты | 6 – 8% | 10% | повышены |
| СОЭ | 1 – 10 мм/ч | 12 мм/ч | Несколько ускорена |
Заключение: незначительное ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови (от 26.04.08.)
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Билирубин | 1,71 – 21,34 мкмоль/л | 2,0 | Норма |
| AST | 0 – 45 ед/л | Норма | |
| ALT | 0 – 68 ед/л | Норма | |
| Мочевина | 2,5 – 8,3 ммоль/л | 5,0 | Норма |
| Креатинин | 53–106мкМ/л | Норма | |
| Общ. белок | 70-90 г\л | Норма | |
| Глюкоза | 3,88-5,55 ммоль\л | 6,13 | Норма |
| Холестерин | до 5,2 ммоль\л | 2,76 | Норма |
| Фибриноген | 2 – 4 г\л | 3,2 | Норма |
| К | 3,6-6,3 ммоль\л | 4,5 | Норма |
| Na | 135-152 ммоль\л | Норма |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи (от 26.04.08.)
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Количество | 120 мл | ||
| Удельный вес | 1.010 - 1.025 | 1,020 | норма |
| Цвет | соломенно-желтый | желтый | норма |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | норма |
| Белок | отр. | отр. | норма |
| Реакция | 4,5-8,8 | кислая | норма |
| Эритроциты | 0-2 в п\зр. | 0 - 1 | норма |
| Эпителий | 1 – 2 в п/зр. | 0 – 1 - 1 | норма |
| Лейкоциты | до 2 в п/зр | 0 – 1 - 1 | норма |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Мазок на микрофлору(26.04.2008).
| Свод влагалища | Уретра | |
| Трихомонады | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Лейкоциты | 22-25 | 23-24 |
| Гонококки | Не обнаружены | Не обнаружены |
| Флора | Гр«±» | Палочки |
| Степень чистоты | 3 степень |
Коагулограмма 4.05. 08.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | У б-го | ||
| Фибриноген | 200-400 | Норма | |
| В-нафтоловый тест | Отр. | Отр. | Норма |
| Этаноловый тест | Отр. | Отр. | Норма |
| Фибринолитическая активность | 120-260 | Норма | |
| Фибринстабилизирующий фактор | 43-73 | Норма |
Заключение: система гемостаза в норме.
Группа крови 0 (I) Rh + (положит)
УЗИ (05.05.2008)
Матка типично расположена, размерами 52х49х57мм
С ровными, четкими контурами, миометрий несколько неоднородной структуры по типу аденомиоза
М-эхо – 4мм, однородное, с нечетким контуром
Правый яичник у ребра матки 34х27мм, в структуре жидкостное образование 28х24мм ячеистой структуры по типу кисты желтого тела
Левый яичник не лоцируется
В позадиматочном пространстве небольшое количество жидкости между спаек
Клинический диагноз.
Основной: Аденомиоз тела матки
Осложнения основного диагноза: нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома
Сопутствующий диагноз: киста левого яичника
Ожирение IIст.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз аденомиоз тела матки выставлен на основании жалоб на мажущие кровянистые выделения после менструации, данных анамнеза(с января 2008года после очередного менструального цикла отметила у себя длительные, обильные, мажущие кровянистые выделения. в январе и апреле 2008года были произведены два диагностических выскабливания полости матки, при гистологическом исследовании которого обнаружили железистый полип эндометрия с очагами аденомиоза)
Гинекологического исследования: по данным бимануального исследования:
матка увеличена до пяти недель беременности, ограниченна в подвижности, anteversio, anteflexio.
Лабораторных и инструментальных данных: УЗИ: Матка типично расположена, размерами 52х49х57мм
С ровными, четкими контурами, миометрий несколько неоднородной структуры по типу аденомиоза
Нарушение менструального цикла по гиперменструальному типу на основании жалоб больной на мажущие кровянистые выделения после менструации
Диагноз киста левого яичника выставлен на основании данных гинекологического исследования: при влагалищном исследовании: слева и кзади от матки определяется образование 10х10см, ограниченное в подвижности. И данных УЗИ: правый яичник у ребра матки 34х27мм, в структуре жидкостное образование 28х24мм ячеистой структуры по типу кисты желтого тела.
Диагноз ожирение IIст выставлен на основонии данных объективного осмотра: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, рост – 165см, вес -90кг, ИМТ =33,0.
Дифференциальный диагноз:
| признак | Миома матки | аденомиоз | беременность |
| Болевой синдром | Тупые, внизу живота, иррадиирующие в поясничную область | Боли внизу живота иррадиируют в крестец, копчик, в промежность, задний проход | При нормально протекающей – нет, есть при угрозе выкидыша. |
| Бимануальное исследование | Матка плотная, увеличенная, безболезненная, подвижная | Матка увеличена до 4-5 н.б., безболезненная | Матка мягковатой консистенции |
| Менструации | Безболезненные, может отмечаться гиперполименорня | Альгодисменорея, пре- и постменструальные мажущие выделения | нет |
| УЗИ | Гиперэхогенные образования в любом из слоев матки | Утолщение стенок, наличие жидкостных полостей | Плодное яйцо в полости матки |
| Тест на беременность | отрицательные | отрицательные | положительные |
| Гистеросальпингография | Деформация полости, можно обнаружить субмукозный узел | Неровность контуров полости матки, эндометриальные ходы | Не делают |
План лечения больной:
1. Стол 15.
2. Режим палатный.
3. оперативное лечение в плановом порядке на 5.05.2008г
Предоперационный эпикриз:
Показания к операции:
1) аденомиоз матки
2) наличие кисты яичника
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет.
Обезболивание: общее, эндотрахеальный наркоз.
Объем операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками
Больная на операцию согласна, о возможных осложнениях предупреждена.
Предоперационная подготовка:
1) стол №0
2) санация влагалища
3) Антибиотикопрофилактика по короткой схеме: нацеф 2.0 в/в за 40 минут до операции
4) Профилактика ТЭЛА – эластическое бинтование ног, гепаринотерапия через два часа после операции
Премедикация: 05.05.08 в 9:30 в/м введение:
Раствор атропина сульфата 0.1%-1 мл,
Раствор димедрола 1%-1.0
Операция- лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Разделение спаек. Ревизия и санация брюшной полости и малого таза.
Время: 12:00-13:35
Ход операции:
Наркоз эндотрахеальный. Операционное поле обработано дважды раствором йодоната. Срединным продольным разрезом с иссечением старого кожного рубца от лона до пупка послойна вскрыта брюшная полость. Сальник припаян к передней брюшной стенке, мочевому пузырю и дну матки. Отделен тупым и острым путем. Сальник лигирован. При ревизии органов малого таза – матка увеличена до 6 недель беременности, захвачена пулевыми щипцами. Придатки припаяны к брюшине Дугласова пространства, к брызжейке сигмовидной кишки, выделены. Левый яичник представляет собой кисту 5х4см с толстой капсулой. Правый яичник кистозно изменен. При выделении из спаек полностью разрушился.
Учитывая возраст больной 50 лет, решено произвести надвлагалищную ампутацию матки с придатками.
Наложены зажимы Кохера с обеих сторон на воронко-тазовые связки, круглые маточные связки, контрзажимы по ребрам матки. Придатки отсечены. Ткани между зажимами рассечены, зажимы заменены узловыми капроновыми лигатурами. Матка ампутирована на уровне внутреннего маточного зева, обработана раствором йодоната. Культя шейки матки ушита узловыи капроновыми лигатурами. Дополнительный лигатуры на культи придатков и связок, культи сосудистых пучков. Перитонизация за счет широкой маточной связки, пузырно-маточной складки брюшины.
Для ревизии брюшной полости и малого таза в операционную приглашен хирург Гущин С.А. проведена ревизия брюшной полости и малого таза, брызжейка сигмовидной кишки ушита, повреждений стенок не выявлено. Проведено промывание и санация малого таза. Кровопотеря во время операции 250мл. с учетом удаленной матки. Брюшная полость осушена, проведен подсчет салфеток, инструментов – все. Учитывая травматичность операции проведено дренирование малого таза через контраппертуру в левой подвздошной области. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо, на кожу узловые капроновые лигатуры. Моча выведена катетером, прозрачная.
Макропрепарат – матка увеличена до 6 недель беременности. На разрезе выраженные признаки аденомиоза стенки матки. По задней стенке в дне полип эндометрия 0,3х0,5см. внутренняя капсула кисты левого яичника гладкая, содержимое серозное.
Послеоперационный диагноз: аденомиоз тела матки, осложненный гиперменструальным синдромом на фоне рецидивирующего полипа эндометрия. Киста левого яичника. Спаечный процесс малого таза и брюшной полости III ст.
Назначения: 1)стол №0
2) режим постельный
3) бинтование нижних конечностей эластичными бинтами
4) с целью обезболивания: раствор промедола 2%-1.0 мл п/к в 13,18,22 – 05.05.08; в 14,22 – 06.05.08; в 6,22 – 07.05.08.
5) инфузионная терапия – раствор Рингера 500 мл, раствор глюкозы 5%-500 мл 2р в/в капельно.
6) метронидазол 0.5 2 раза в день
7) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений гепарин 5000 ЕД 3 раза в день п/к живота
8) Раствор Анальгина 50% - 2 мл
Раствор димедрола 1%-1.0мл 2 раза в/м
9) Аспирин 0.5 на ночь
10) Электрофорез с цинком на низ живота с 19.05.08
Дневники.
7.05.2008.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Температура 37,5 С.
Язык влажный. Живот мягкий умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Края раны ровные,чистые. По дренажу отделяемое скудное, серозно-геморрагическое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Лечение согласно назначений.
8.05.2008.
Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Температура 37,2 С.
Язык влажный. Живот мягкий, умеренно безболезненный в обрасти операции. Повязка сухая. Края раны ровные,чистые . По дренажу отделяемое скудное, серозно-геморрагическое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Лечение согласно назначений.
Выписной эпикриз
Больная ФИО … лет поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение ГУЗ УОКБ. Находилась с 04.05.2008 на стационарном лечении в гинекологическом отделении УОКБ с диагнозом: Основной: Аденомиоз тела матки
Осложнения основного диагноза: нарушения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома
Сопутствующий диагноз: киста левого яичника
Ожирение IIст.
Проведено клинико-лабораторное обследование
ОАК Er 4,1 х 1012 ; Hb 141 г/л; Ht 50 %; ЦП 0,9; Лейкоциты 8,9 х 109 ; Эозинофилы 3% Нейтрофилы: 3% Сегментоядерные 50% Лимфоциты
33% Моноциты 10% Палочкоядерные СОЭ12 мм/ч;
Заключение: незначительное увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови:Билирубин2,0 мкмоль/л; AST 29 ед/л; ALT 47 ед/л ; Мочевина5,0 ммоль/л; Креатинин 85 мкМ/л Общ. белок 82 г\л; Глюкоза 5,0 ммоль\л; Холестерин2,76 ммоль\л; Фибриноген 3,2 г\л ; К 4,5 ммоль\л; Na140 ммоль\л
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи:Количество120 мл; Удельный вес1,020; Цвет желтый; Прозрачность прозрачная Белок отр. Реакция кислая Эритроциты0 – 1; Эпителий 0 – 1 - 1 в п/зр. Лейкоциты 0 – 1 - 1 в п/зр
УЗИ (05.05.2008)
Матка типично расположена, размерами 52х49х57мм
С ровными, четкими контурами, миометрий несколько неоднородной структуры по типу аденомиоза, М-эхо – 4мм, однородное, с нечетким контуром. Правый яичник у ребра матки 34х27мм, в структуре жидкостное образование 28х24мм ячеистой структуры по типу кисты желтого тела
Левый яичник не лоцируется. В позадиматочном пространстве небольшое количество жидкости между спаек, и операция: лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Разделение спаек. Ревизиия и санация брюшной полости и малого таза. На момент выписки больная жалоб не предъявляет. Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Прогноз для жизни и труда благоприятный.
Рекомендации:
-Регулярное наблюдение у гинеколога по месту жительства 2 раза в год.
-ограничение подъема тяжести
-Рекомендуется следующее медикаментозное лечение: свечи «Бетадин» вагинально по 1 свече 1 раз в день в течении 7 днеи, с целью санации влагалища; противогрибковые препараты: Нистатин по 2 таблетке 3 раза в день в течение недели; Поливитаминные препараты: «Компливит», «Алвитил».