Клиника 1 степени обезвоживания
СОДЕРЖАНИЕ
· Брюшной тиф, паратифы А и В
· Холера
· Сальмонеллез
· Бактериальные пищевые отравления
· Дизентерия
· Иерсиниоз кишечный
· Псевдотуберуклёз
· Ботулизм
· Амебиаз
· Токсоплазмоз
· Вирусные гепатиты (А, В, С, D, E)
· Гельминтозы
· Грипп и острые респираторные заболевания
· Герпесвирусные инфекции
· Хламидиозы
· Дифтерия
· Менингококковая инфекция
· Сыпной тиф
· Иксодовые клещевые боррелиозы
· Клещевой энцефалит
· Геморрагические лихорадки
· Лептоспироз
· Туляремия
· Чума
· Малярия
· Лейшманиоз
· Бруцеллез
· Бешенство
· Столбняк
· Рожа
· Сибирская язва
· ВИЧ-инфекция
· Сепсис
· Список литературы
Э.Э. Эйхнер, Н.Н. Воробьева,
О.К. Мышкина, Т.К. Рысинская
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие
Редактор Н.А. Щепина
Корректор
БРЮШНОЙ ТИФ
Этиология
Salmonella typhi - содержит О-антиген (соматический, термостабильный-эндотоксин), Н-антиген (жгутиковый, термолабильный), Vi-антиген (соматический, термолабильный).
Эпидемиология
• Источники - больные, реконвалесценты, бактерионосители (острые, хронические, транзиторные).
• Механизм заражения - фекально-оральный.
• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
• Сезонность - летне-осенняя.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Кишечная с развитием мезаденита.
3. Лимфо-гематогенная диссеминация.
4. Паренхиматозная диффузия.
5. Повторная лимфо-гематогенная диссеминация.
6. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Стадии патологоанатомических изменений в дистальном отделе тонкой кишки
• Мозговидное набухание – 1-я неделя.
• Некроз – 2-я неделя.
• Образование язв – 3-я неделя.
• Чистые язвы – 4-я неделя.
• Заживление язв – 5-я неделя.
Классификация
• Форма – типичная, атипичная (стертая, абортивная, амбулаторная).
• Течение – острое, рецидивирующее.
• Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая.
• Наличие осложнений – без осложнений, осложненный.
Клиника брюшного тифа
• Длительная лихорадка, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль.
• Тифозный статус (редко).
• Бледные кожные покровы.
• «Тифозный язык».
• Плеск, урчание и болезненность в илеоцекальной области.
• Положительный симптом Падалки.
• Относительная брадикардия.
• Сыпь скудная розеолезная (розеолезно-папулезная) на 8-10-й день болезни.
• Увеличение печени и селезенки.
Клиника паратифа А
• Острое начало, катаральные явления, лихорадка ремиттирующая с ознобами и потами.
• Сыпь обильная, розеолезная (розеолезно-папулезная) на 4-7-й день болезни.
• Лицо гиперемировано.
• Инъекция сосудов склер, конъюнктив.
• Увеличение печени и селезенки.
• Тифозный статус не развивается.
• Течение среднетяжелое.
Клиника паратифа В
• Острое начало, тошнота, рвота, жидкий стул, лихорадка невысокая и непродолжительная.
• Сыпь обильная, полиморфная на туловище и конечностях (4-6-й день болезни).
• Гепато- и спленомегалия.
• Тифозный статус не развивается.
• Тяжесть - легкие и среднетяжелые формы.
• Осложнения - кишечное кровотечение и перитонит развиваются редко.
Типы температурных кривых
• Вундерлиха, Боткина, Кильдюшевского, ремиттирующий, гектический, неопределенный.
Осложнения брюшного тифа
• Кишечное кровотечение.
• Перфорация тонкого кишечника с развитием перитонита.
• Инфекционно-токсический шок.
• Миокардит токсико-аллергического генеза.
• Пневмония.
Лабораторная диагностика
• Гемограмма – лейкопения, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, нейтропения, лимфоцитоз.
• Бактериологические исследования - посев крови, кала, мочи, желчи (порция В и С), содержимого розеол, пунктата костного мозга (по показаниям).
• Серологические исследования - РНГА в динамике через 7-10 дней (диагностический титр 1:160 и более).
Лечение брюшного тифа
• Постельный режим - весь период лихорадки и 10 дней апирексии.
• Диета №1б и 4.
Этиотропная терапия
• Левомицетин внутрь весь лихорадочный период и 3 дня апирексии – 0,5 г х 4 раза в день, 4-8-й дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• Ампициллин внутрь – 1,0-1,5 г х 4 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Бисептол-480 внутрь 2,0 г х 2 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Левомицетин-сукцинат натрия 20% р-р в/мышечно или в/венно (в тяжелых случаях) - лихорадочный период + 3 дня апирексии – 1,0 г х 2 раза в день, 4-8 дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• В тяжелых случаях ампициллин в/мышечно - 8 г в сутки до 10-го дня апирексии в сочетании с гентамицином – 0,08 г х 3 раза в день в/мышечно.
• Фторхинолоны - при отсутствии эффекта.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
• Дезинтоксикация – 5% раствор глюкозы, р-р Рингера, физиологический р-р – 500-1000 мл в/венно капельно. Низкомолекулярные коллоиды – гемодез, реополиглюкин 200-400 мл в/венно капельно. Высокомолекулярные коллоиды – плазма крови 100-200 мл в/венно капельно при тяжелом течении.
• Кортикостероиды при тяжелом течении не позднее 10-го дня болезни -преднизолон 2 дня - 20 мг, 2 дня – 15 мг, 2 дня - 10 мг внутрь.
• НПВС при длительной лихорадке - бутадион 0,15 г х 3 раза в день до 2-3-го дня апирексии.
• Специфические стимуляторы иммуногенеза - химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (первое введение 0,4 мл подкожно на 2-й день апирексии, второе и третье - по 0,75 мл через 7 дней).
• Неспецифические стимуляторы иммуногенеза - пентоксил 0,2 г х 3- 4 раза в день, метилурацил 1,0 г х 3 раза в день. Курс 2 недели.
• Симптоматические средства - сердечно-сосудистые препараты, седативные, поливитамины, жаропонижающие, ферментные комплексы (фестал, панзинорм, мезим-форте, солизим).
Кишечное кровотечение (явное)
• Чаще на 2-4-й неделе болезни.
• Температурный «врез», нарастающая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Тахикардия.
• Снижение АД (в тяжелых случаях - коллапс).
• Дегтеобразные каловые массы (мелена).
• Гемограмма - снижение гемоглобина и тромбоцитов.
Лечение кишечного кровотечения
• Строгий постельный режим.
• Пузырь со льдом на илеоцекальную область.
• Первые 10-12 часов - водно-чайная диета (500 мл).
• Аминокапроновая кислота 5%-ая 100,0 х 2-3 раза в сутки + внутрь по 1 г х 2-5 раз. В сутки до 25-30 г аминокапроновой кислоты.
• Викасол 1% -1,0 х 2-3 раза в день в/мышечно.
• Фибриноген до 6-8 г в сутки в/венно.
• Дицинон 2 мл х 2 раза в/мышечно.
• Криоплазма, викасольная плазма, тромбоцитарная масса.
• Дробное переливание гемостатических доз свежей крови. Общий объем крови для переливания составляет 75% объема жидких каловых масс (дробно по 150-200 мл), одновременно до 1 г аскорбиновой кислоты.
• При отсутствии эффекта от консервативной терапии - хирургическое вмешательство.
Диагностика перитонита
• Боль в животе умеренная или незначительная.
• Локальная мышечная защита в илеоцекальной области .
• Свободная жидкость в отлогих местах.
• Исчезновение (уменьшение) "печеночной тупости".
• Под диафрагмой - свободный газ (рентгенологически).
• При пальцевом исследовании per rectum - нависание и болезненность свода.
• Увеличение разницы между температурой в прямой кишке и подмышечной впадине (более 1°).
• Оперативное вмешательство в первые 6 часов (резекция, ушивание).
Выписка
• Не ранее 21-го дня нормальной температуры на фоне антибиотикотерапии.
• Не ранее 14-го дня нормальной температуры лиц, без антибиотикотерапии.
• 3 отрицательных результата бактериологического исследования кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалом 2-3 дня.
• Отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, порции В и С (через 5 дней после отмены антибиотиков).
Диспансеризация декретированных групп
• Состоят на учете на протяжении всей трудовой деятельности.
• Реконвалесценты не допускаются к основной работе в течение 1 месяца (трудоустройство в местах, где не представляют эпидемиологической опасности). К концу 1 месяца - 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи.
• Если через 1 месяц продолжается выделение возбудителя брюшного тифа - перевод на работу, не связанную с непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 месяцев – анализы 5-кратно кал и моча (через 1-2 дня) и 1-кратно желчь. При отрицательных результатах допуск к работе, но в течение 2 лет ежеквартально однократно исследование кала и мочи. К концу 2-го года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно двухкратно (кал и моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
• Если через 1 месяц отрицательные результаты, то допуск к работе, но в течение последующих 2 мес исследуются ежемесячно (кал, моча), а к концу 3-х месяцев - однократно желчь. При отсутствии повторных высевов- обследование в течение 2 лет ежеквартально однократно (кал и моча), к концу 2-го года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно 2-кратно (кал, моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
Диспансеризация недекретированных групп
• Наблюдение 3 месяца.
• В первый месяц термометрия 1 раз в неделю, во второй месяц - 1 раз в 2 недели. Ежемесячно однократно исследование кала и мочи. По истечении 3 месяцев посев желчи и постановка РПГА с цистеином.
Специфическая профилактика
• Вакцинация по эпидемиологическим показаниям, группам риска (работники очистных сооружений, бактериологических лабораторий, инфекционных больниц), туристам.
• Вакцины: брюшнотифозная спиртовая сухая; брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Ви-антигеном; брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (Россия). Вакцинация п/кожно, ревакцинация через 2 года.
• Брюшнотифозная полисахаридная Ви вакцина Тифим Ви (Пастер Мерье Коннот, Франция), вводится подкожно .
ХОЛЕРА
Этиология
Семейство Vibrionaceae, род Vibrio, вид Vibriо cholerae, серогруппа О1, О139. Биовары серогруппы О1 - Cholerae и Eltor. Серовары сeрогруппы О1 - Inaba, Ogawa, Hykoshima.
Эпидемиология
• Источники - больные типичной и стертой формой. Вибриононосители «инкубационные», здоровые, реконвалесцентные.
• Механизм заражения – фекально-оральный.
• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
• Сезонность - летне-осенняя.
• Восприимчивость - высокая, особенно дети, старики, лица с гипо- и анацидными состояниями.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Энтеральная.
3. Кишечного токсикоза с ферментативно-клеточным механизмом диареи.
4. Эксикоза-алгида.
5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.
Клиника 1 степени обезвоживания
• Потеря жидкости 1-3 % массы тела, состояние удовлетворительное.
• Стул кашицеобразный 2-4 раза в сутки, рвоты нет.
• Сухость во рту, жажда незначительная.
• Температура тела нормальная, кожа влажная, обычной окраски.
• Диурез не изменен, АД- норма.
• Физико-химические показатели крови в пределах нормы.
Клиника 11 степени обезвоживания
• Потеря жидкости 4-6 % массы тела.
• Стул жидкий 10-15 раз в сутки, теряет каловый характер, рвота до 5-7 раз без предшествующей тошноты.
• Резкая слабость, выраженная жажда, сухость во рту.
• Кожа сухая, бледная, нестойкий цианоз губ, кончиков пальцев. Тургор кожи умеренно снижен, кратковременные судороги икроножных мышц.
• АД- нижняя граница нормы.
• Признаки сгущения крови минимальные, транзиторная гипокалиемия и гипохлоремия.
Клиника 111 степени обезвоживания
• Потеря жидкости 7-9 % массы тела.
• Стул 10-20 раз в сутки и более, обильный, водянистый в виде «рисового отвара». Рвота обильная, внезапная, «фонтанирующая».
• Мучительная жажда, голос осиплый, болезненные, распространенные судороги мышц.
• Гипотермия, олигоанурия.
• Кожа и слизистые сухие, тургор существенно снижен, цианоз кистей, предплечий, стоп, голеней.
• АД - до 50 % возрастной нормы (систолическое).
• Умеренное сгущение крови, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсированный метаболический ацидоз.
Клиника 1V степени обезвоживания
• Потеря жидкости 10 % и более массы тела.
• Непрерывная дефекация, рвота обильная, мучительная.
• Черты лица заострены, глаза запавшие, «темные очки». Кожа холодная, покрыта липким потом. Тургор резко снижен (кожная складка на животе не расправляется в течение 1 часа и более). Диффузный цианоз. Прострация.
• АД - систолическое меньше 50 % возрастной нормы.
• Пульс не прощупывается, распространенные продолжительные судороги мышц. Дыхание шумное. Анурия.
• Резко выраженная гемоконцентрация, гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), гипонатриемия, стойкий декомпенсированный метаболический ацидоз.
Лабораторная диагностика
• Бактериологическое исследование - фекалии, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезок тонкой кишки, желчный пузырь).
• Серологическая диагностика - РА со специфическим антигеном, фазово-контрастная микроскопия. РНА (реакция нейтрализации антигена). РВА (определение вибриоцидных антител).
• Экспресс-диагностика - люминесцентно-серологический метод. Иммобилиза- ция вибрионов холерной О1 сывороткой. РПГА с холерным иммуноглобулиновым эритроцитарным диагностикумом.
Этиотропная терапия
• Ципрофлоксацин 0,25 г х 2 раза в день, 5 дней.
• Фуразолидон 0,1 г х 4 раза в день, 5 дней.
• Доксициклин 0,2 г х 1 раз в день, 5 дней.
• Тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день, 5 дней.
• Левомицетин 0,5 г х 4 раза в день (при поражении печени), 5 дней.
Регидратационно-корригирующая терапия при 1 степени обезвоживания
• Оральная регидратация. Первичная регидратация в течение 2-3 часов (по 200 мл каждые 8-12 минут). Коррекция в объеме предыдущих потерь в течение 2-3 часов + 1-1,5 литра в сутки за счет неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется сроком появления оформленных каловых масс.
• Глюкосолан - натрия хлорид - 3,5 г, натрия бикарбонат – 2,5 г, калия хлорид – 1,5 г, глюкоза 20 г на I литр питьевой воды.
• Цитратный раствор- натрия хлорид – 3,5 г, натрия цитрат - 2,9 г, калия хлорид - 1,5 г, глюкоза 20 г на 1 литр питьевой воды.
• СУПЕР-ОРС- натрия хлорид – 3,5 г, натрия цитрат – 2,9 г, калия хлорид – 1,5 г, рисовая пудра - 50 г на 1 литр питьевой воды.
• Простейший сахарно-солевой раствор - 1 чайная ложка повареной соли, 8чайных ложек сахарного песка на 1 л питьевой воды.
Регидратационно-корригирующая терапия при 11 степени обезвоживания
• Части больным проводится оральная регидратация, как при 1 степени обезвоживания (глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР-ОРС). При повторной рвоте, нарастающем обезвоживании, престарелым, страдающим сахарным диабетом 30% жидкости вводится в/венно. Продолжительность первичной регидратации при этом 1,5-2 часа, скорость введения растворов 30-60 мл/мин. При прекращении рвоты - подключать ОРТ. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
• Квартасоль - натрия хлорид - 4,75 г, натрия ацетат – 2,6 г, натрия бикарбонат - 1,0 г, калия хлорид – 1,5 г, апирогенная вода - 1 л.
• Трисоль - натрия хлорид - 5,0 г, натрия бикарбонат - 4,0 г, калия хлорид - 1,0 г, апирогенная вода - 1 л.
Регидратационно-корригирующая терапия при 111 степени обезвоживания
• Внутривенное струйное введение. Продолжительность первичной регидратации – 1,0-1,5 часа, скорость введения растворов 70-90 мл/мин. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Растворы подогреть до 36-380 С. При прекращении рвоты 1/3 необходимой жидкости вводится энтерально. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
• Квартасоль.
• Трисоль.
• Ацесоль - натрия хлорид - 5,0 г, натрия бикарбонат - 2,0 г, калия хлорид – 1,0 г, вода апирогенная - 1 л.
• Хлосоль - натрия хлорид - 4,75 г, натрия ацетат - 3,6 г калия хлорид – 1,5 г, вода апирогенная - 1 л.
Регидратационно-корригирующая терапия при 1V степени обезвоживания
• Внутривенно струйно. Продолжительность первичной регидратации - 1,0 -1,5 часа, скорость введения растворов 90- 120 мл/мин. Растворы подогреть до 36-38° С. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
• Квартасоль. Трисоль. Ацесоль. Хлосоль.
• Гипокалиемия, не компенсируемая полиионными растворами - объем 1% раствора КС1 (мл) = Р х 1,44(5-Х); Р - масса тела больного, Х- калий в плазме крови больного (ммоль/л).
Экстренная профилактика
• Доксициклин: 1-й день 0,1 г х 2 раза в день, 2-4-й дни 0,1 г х 1 раз.
• Тетрациклин: 1,0 г в сутки за 2-3 приема. Курс 4 дня.
Показания к изоляции контактных лиц
• Члены семьи больного, лица, проживающие с больным в коммунальной квартире, пользующиеся с больным общим туалетом, имевшие непосредственный контакт с больным, декретированные контингенты.
• Срок изоляции 5 дней. В первые сутки - 3-кратно бактериологическое исследование кала, затем экстренная профилактика антибиотиками 4 дня.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• 3 отрицательных результата бактериологического исследования кала, проведенного через 24 часа после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд.
• Декретированные группы - помимо кала однократно исследуется желчь, порции В и С.
Диспансеризация
• Наблюдение 3 месяца в КИЗе.
• Первый месяц - бактериологическое исследование кала после предварительной дачи 30 г сульфата магния натощак за 30 минут до еды 1 раз в 10 дней, второй и третий месяцы - 1 раз в месяц.