Дифтерия дыхательных путей
• Дифтерия носа - катаральная, пленчатая, распространенная (редко), токсическая (очень редко).
• Дифтерия гортани - круп локализованный, распространенный (дифтерия гортани и трахеи), нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).
Редкие локализации - дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ), половых органов (анально-генитальная), кожи, раны, глаз (конъюнктивальная), уха.
• Комбинированная форма.
• Бактерионосительство - реконвалесцентное, «здоровое» (субклиническая дифтерия), транзиторное (до 15 дней), средней продолжительности (15-30 дней), затяжное (более 1 месяца).
Особенности дифтерийных налетов
• Плотная консистенция.
• Тенденция к распространению.
• Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.
• Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.
• Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.
• Отек окружающих и подлежащих тканей.
• Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.
• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
Общетоксический синдром
• Лихорадка (чаще умеренная), слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия.
Токсическая дифтерия ротоглотки
• Развивается у неиммунных лиц.
• Течение тяжелое, с рано появляющимся и прогрессирующим синдромом интоксикации - гипертермия, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония.
• Сильная боль в горле при глотании.
• Быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба).
• Гиперемия слизистой зева от умеренной до яркой с цианотичным оттенком.
• Налеты в зеве вначале в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, на 2-й день - плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.
• Отек подкожной клетчатки подчелюстной области, шеи (токсическая дифтерия 1 степени - до середины шеи, 11 степени - до ключиц, 111 степени - ниже ключиц, при гипертоксических формах - на шее, груди, затылке, лице).
• Возможен геморрагический синдром - пропитывание кровью налетов, области отека.
Осложнения
• Инфекционно-токсический шок.
• Миокардит - ранний (с 4-5-го дня болезни), поздний (с 3-4-й недели болезни).
• Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек).
а) раннее поражение (конец 1-й, начало 2-й недели) нервной системы - поражение черепных нервов, чаще парез мягкого неба. В тяжелых случаях - парез (паралич) мышц глотки, гортани.
б) поздние (3-я неделя – 70-й день болезни) осложнения - парезы (параличи) мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, межреберных мышц, черепных нервов (паралич мышц гортани, глотки).
• Нефротический синдром.
• Неспецифические осложнения - пневмония, отит и др.
Лабораторная диагностика
• Бактериологическое исследование мазков, взятых с места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Транспортная среда - полужидкий агар с теллуритом и лошадиной сывороткой.
• Серологическое исследование - РНГА, ИФА, РИФ.
Лечение
• Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая - вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика. Внутрикожно 0,1 мл ПДС, разведенной 1:100 (сгибательная поверхность предплечья). Через 20 минут подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки в среднюю часть плеча, если на внутрикожное введение реакция отрицательная (гиперемия и отек менее 1 см в диаметре). При отсутствии реакции на введение через 45 ± 15 минут вводится вся доза ПДС подогретой до 36 ± 1 °С. При локализованных формах - 15-30 тыс МЕ, при распространенной - 30-40 тыс МЕ внутримышечно, при токсических - 80-150 тыс МЕ (половина дозы в/венно капельно в 200-300 мл физиологического раствора, с предварительным введением в/венно кортикостероидов и антигистаминных средств в условиях реанимационного отделения). Повторные введения ПДС при токсических формах возможны 2 раза в сутки до 3-4 дней на фоне плазмофереза. При положительной внутрикожной пробе или развитии реакции на подкожное введение ПДС вводят только по жизненным показаниям: разведенную 1:100 - 0,5 мл; 2 мл; 5 мл; неразведенную - 0,1 мл; 1 мл с интервалом 20 минут. Одновременно вводят препараты противошоковой терапии. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу. При реакции на введение разведенной сыворотки вводят ПДС под наркозом. При отсутствии налетов ПДС не вводится.
• Антибактериальная терапия (субтоксическая и токсическая формы) - ампициллин 0,5 г х 4-6 раз в день реr os или в/мышечно; эритромицин 0,25-0,5 г х 4 раза в день реr оs; цефтриаксон 1,0-2,0 х 1 раз в день в/мышечно; тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день реr os; доксициклин 0,1 г х 2 раза в день реr os. Курс лечения 5-8 дней.
Патогенетическая терапия
Локализованная форма
• Постельный режим (1-2 недели).
• Полоскание зева растворами фурациллина (0,02%), риванола (0,1%).
• Антигистаминные препараты - супрастин 0,025 х 3 раза в день или 2%-ный - 1 мл в/мышечно.
• Аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 раза в день, аскорбинат натрия 5%-ный - 3,0 в/венно, аскорутин 1 табл. х 3 раза в день.
Токсические формы (дополнительно)
• Постельный режим (4-7 недель).
• Дезинтоксикационная терапия - альбумин, реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полиионные растворы.
• Кортикостероиды - преднизолон 2,5-5 мг/кг массы в сутки в/венно, курс 7-10 дней (постепенное снижение дозы).
• Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой (дискретный метод), 2-3 сеанса при стабильной гемодинамике.
Дифтерия гортани
• Аэрация палаты, ингаляции кислорода, теплое питье, паровые ингаляции с кортикостероидами, ромашкой, эвкалиптом.
• Эуфиллин 0,15 г х 3 раза в день, 2,4%-ный 5-10 мл в/венно.
• Лазикс 1%-ный - 2 мл х 2 раза в день в/венно.
• Антигистаминные препараты - димедрол 0,05 г х 3 раза в день, 1%-ный - 2 мл 2 раза в день.
• Седативные средства - экстракт пустырника жидкий - 20 кап. 3 раза в день, настойка валерианы - 30 кап. 3 раза в день, экстракт пассифлоры жидкий - 40 кап. 3 раза в день.
• Преднизолон - 2-5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.
• По показаниям: одышка более 40 в 1 мин, цианоз, потливость, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз - интубация трахеи (локализованная дифтерия гортани) или трахеостомия (нисходящий круп).
Лечение миокардита
• Постельный режим.
• Гепарин - до 20 000 ЕД в сутки п/кожно.
• Свежезамороженная плазма - до 200-400 мл в/венно.
• Рибоксин - 0,6-0,8 г в сутки перорально или в/венно 2%-ный - 10 мл.
• Нестероидные противовоспалительные средства - вольтарен 0,05 г х 2-3 раз в сутки, индометацин 0,025 г х 3 раза в сутки.
• Десенсибилизирующие препараты - пипольфен 0,025 г х 3 раза в день.
• Трентал перорально 0,2 г х 3 раза в день, в/венно 2% - 5 мл капельно в физиологическом растворе.
• Витамин С, группа В.
• Преднизолон 30-50 мг/сутки внутрь (среднетяжелое и тяжелое течение миокардита).
Лечение полинейропатии
• Постельный режим.
• Дибазол 0,001 г х 2 раза в день внутрь.
• Витамин С, группа В.
• Прозерин 0,05%-ный -1 мл, галантамин 0,5%-ный - 1 мл подкожно.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• При ОДН - оксигенотерапия, ИВЛ.
Лечение бактерионосителей
• Лечение патологии ЛОР-органов.
• Рифампицин 0,3 г х 2 раза в день, тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день, эритромицин 0,25 г х 4-5 раз в день. Курс 5-7 дней.
• Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.
• Витаминотерапия.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• Через 3 суток после отмены антибиотиков двухкратное бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа с интервалом 1 день.
Диспансеризация
• В течение 3 месяцев после выписки - участковый терапевт и врач КИЗ.
Специфическая профилактика
• АКДС, АДС-М, АД-М (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0,5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Этиология
Neisseria meningitidis, серогруппы А, В, С, D, X, Z и др. В настоящее время превалирует группа В.
Эпидемиология
• Источники - больные генерализованными формами, назофарингитом, бактерионосители.
• Механизм заражения – аэрогенный.
• Пути передачи - воздушно-капельный.
• Восприимчивость – всеобщая.
• Сезонность - зимне-весенняя. Периодические подъемы каждые 10-15 лет.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Локальная инфекция.
3. Лимфогематогенная диссеминация.
4. Менингоцеребральная.
5. Реконвалесценция и остаточные явления.
Классификация
• Локализованные формы - субклиническая (бактерионосительство), острый назофарингит.
• Генерализованные формы - смешанная (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит), менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит.
• Течение - молниеносное, острое - до 1 месяца, затяжное - до 6 месяцев (редко), хроническое - свыше 6 месяцев (редко), рецидивирующее.
• Степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая.
• Осложнения - раннего периода (ИТШ, отек-набухание головного мозга) и позднего периода.
Клиника назофарингита
• Субфебрильная температура, умеренные явления интоксикации.
• Скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия мягкого неба.
• Гипертрофия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки.
Клиника менингита
• Острое начало, фебрильная температура, головная боль (лобно-височная область), рвота (центральная), помрачение сознания, судороги, гиперестезия, фотофобия, гиперакузия, положительные менингеальные симптомы.
Клиника инфекционно-токсического шока
• Геморрагическая сыпь обильная с некрозами, тотальный цианоз, «трупные пятна», артериальная гипотония, выраженная тахикардия, пульс нитевидный (не определяется), показатель Аллговера ≥ 1,0, гипотермия, выраженная одышка, анурия, прострация.
• Развернутый ДВС-синдром.
Клиника отека – набухания головного мозга.
• Лихорадка фебрильная, локальный цианоз (лицо, шея верхняя треть грудной клетки), сознание отсутствует, психомоторное возбуждение, дыхание аритмичное.
• Зрачки узкие, реакция на свет вялая, менингеальные симптомы резко выражены, положительные патологические рефлексы, корнеальные – угасают.
• АД повышено, тахикардия, сменяющаяся брадикардией.
• ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.
Лабораторная диагностика назофарингата
• Неспецифическая – нормоцитоз (незначительный лейкоцитоз), сдвига в формуле крови нет (незначительный сдвиг влево), СОЭ - нормальная.
• Специфическая – бактериологический метод (посев носоглоточной слизи на сывороточные среды с ристомицином). Серологические реакции - РНГА в динамике (нарастание титра антител).
Лабораторная диагностика смешанной формы
• Неспецифическая – гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ. Ликвор мутный, давление повышено, плеоцитоз нейтрофильный (тысячи, десятки тысяч), белок повышен умеренно, реакция Панди положительная, сахар и хлориды снижены.
• Специфическая - бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серологические реакции – ВИЭФ, пассивной агглютинации частиц латекса (РПАЛ), РНГА.
Лечение назофарингита
• Режим полупостельный.
• Диета №13.
• Антибактериальная терапия (реr os) - ампициллин 0,5 г х 4 раза в день, эритромицин 0,25 г х 4 раза в день, левомицетин 0,5 г х 4 раза в день, рифампицин 0,3 г х 2 раза в день (при отсутствии эффекта). Эктерицид - орошение ротоглотки 15 мл препарата, затем в нос по 4-5 капель и закладываются турунды на 20 мин. Курс терапии - 4 дня.
• Полоскание зева - 2% раствор борной кислоты, 0,05% раствор перманганата калия, 0,02% раствор фурациллина , отвары ромашки, шалфея, тысячелистника, календулы, эвкалипта.
• Поливитамины - С, рутин.
• Десенсибилизирующие средства.
Лечение генерализованных форм
• Постельный режим.
• Диета № 13.
• Антибиотикотерапия - пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в сутки в/мышечно. Интервал введения 4 часа. Ампициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в/мышечно. Интервал введения 4 часа. Цефтриаксон 4 г в сутки в/мышечно или в/венно. Интервал введения 24 часа. Левомицетин - сукцинат натрия 50-100 мг/кг в сутки в/мышечно. Интервал введения 8 часов. Курс 6-8 дней. Критерии отмены антибиотиков (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) – плеоцитоз ≤ 100 в 1 мкл, лимфоцитарный.
• Дезинтоксикационная терапия (жидкостный баланс - 40 мл/кг). Глюкозо-солевые и коллоидные растворы, соотношение 3:1, скорость введения 20-60 кап/мин.
• Дегидратационная терапия - маннитол 15-20% раствор 0,5- 1,0 г сухого вещества на кг массы, в/венно, 60-80 кап/мин. Лазикс 0,5-1 мг/кг в/венно повторно через 8-12 часов. 20% раствор альбумина, концентрированная плазма 200 мл в/венно 60-80 кап/мин.
• Противосудорожная терапия - ГОМК, галоперидол, дроперидол, литическая смесь.
• Оксигенотерапия.
• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза) - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. Трентал 100-200 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно.
• Кортикостероиды (тяжелое течение) - преднизолон 1,5-2 мг/кг.
• Поливитаминные препараты - аскорбиновая кислота, рутин, группа В.
• Симптоматические средства.
Лечение ИТШ
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).
• Преднизолон в/венно - 1 ст. шока 10 мг/кг, 11 ст.- 20 мг/кг, 111 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 часов. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).
• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно, в/артериально.
• Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/венно. Интервал 4 часа.
• Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно капельно -18 кап/мин (150-200 мкг/мин).
• ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно. Гипокоагуляторная фаза - криоплазма, викасольная плазма, 5% раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.
• Ингибиторы протеаз - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно капельно.
• Коррекция КОС, электролитного баланса.
• Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).
• Симптоматическая терапия.
Лечение отека - набухания головного мозга
• Отделение реанимации. Строгий постельный режим. Мягкая фиксация больного.
• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.
• Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг сутки в/мышечно. Интервал введения - 4 часа.
• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.
• Дегидратационная терапия - маннитол 15-20% раствор 0,5-1,0 г сухого вещества на кг массы, в/венно, 60-80 кап/мин 4 раза в день. В интервалах - салуретики - лазикс 0,5-1 мг/кг в/венно.
• Кортикостероиды – дексаметазон 12 мг в/венно, затем по 4 мг каждые 6 часов до ликвидации отека .
• Противосудорожная терапия - ГОМК 20% раствор 50-120 мг/сутки в/венно капельно, диазепам 3-4 мл в/венно, дроперидол 0,2-0,4 мг/кг в/венно.
• Антиоксиданты – цитохром С, АТФ, глютаминовая кислота, ГОМК в сочетании с диазепамом.
• Оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, лимфосорбция.
• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза). Гепарин 200 ЕД/кг в/венно в 200 мл 5% глюкозы. Трентал 0,6-1,2 г/сутки в/венно в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно.
• Борьба с гипертермией - антипиретики, холод на магистральные сосуды, обтирание спиртом.
• Коррекция КОС, электролитного баланса.
• Ноотропы – пирацетам - 10,0 в/венно капельно.
• Краниоцеребральная гипотермия - перевод на ИВЛ, затем гипотермия. Оптимальное снижение температуры в прямой кишке до +30-31° С в течение 24 часов.
• Десенсибилизирующие средства, поливитаминные препараты.
• Симптоматическая терапия.
Выписка
• Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.
• Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5-го дня после выписки из стационара.
Диспансеризация
• Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением психоневролога 2 года.
• Обследование в 1-й год 1 раз в квартал, 2-й год - 1 раз в полугодие.
Специфическая профилактика
• Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Пастер Мерье Коннот, Франция).
• Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).
• Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года.
СЫПНОЙ ТИФ
Этиология
Rickettsia prowazekii - грамотрицательный микроорганизм. В организме человека паразитирует в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Имеет гемолизин, эндотоксин, соматический термостабильный и видоспецифический термолабильный антигены.
Эпидемиология
• Источники - больные первичным сыпным тифом (последние 1-2 дня инкубации, весь лихорадочный период, 1-2 дня апирексии). Больной болезнью Брилля- Цинссера (период риккетсемии).
• Переносчики - вошь платяная, головная, лобковая (редко).
• Пути - контаминационный, аэрозольный (лабораторное заражение), попадание риккетсий на конъюнктивы.
• Сезонность - зимне-весенняя. Влияние социальных факторов (войны, стихийные бедствия).
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Сосудистая.
3. Риккетсемия и токсемия.
4. Деструкция сосудов с развитием энцефалита.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Клиника сыпного тифа
• Острое начало, лихорадка (фебрильная), головная боль (упорная, диффузная, постоянная), бессонница, галлюцинации (чаще зрительные, угрожающие), эйфория, логорея, гиперестезия органов чувств.
• Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.
• Инъекция сосудов склер и конъюнктив (выраженная).
• Положительные симптомы Розенберга-Винокурова, Киари-Авцына, Брауэра, Юргенса, Мерчисона, Румпель-Лееде-Кончаловского.
• Сыпь - петехиальная, розеолезно-петехиальная, на 4-5-й день болезни, обильная: туловище, боковые поверхности грудной клетки, живот, сгибательные поверхности верхних конечностей. Нет на лице, ладонях, стопах.
• Увеличение печени и селезенки, гипотония, олигурия.
• Симптом Говорова-Годелье, тремор языка, головы. Симптомы орального автоматизма.
Лабораторная диагностика
Неспецифическая
• Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
• Моча - токсическая альбуминурия.
• Ликвор - лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков клеток в 1 мкл), незначительное повышение белка.
Специфическая
• РСК - положительные результаты со 2-й недели, диагностический титр 1:160 и выше.
• РНГА с цистеином (унитиолом). Класспринадлежность антител- первичный сыпной тиф - IgM, болезнь Брилля- Цинссера – IgG.
• НРИФ.
Лечение
• Постельный режим (лихорадочный период и 7-8 дней апирексии).
• Диета №13.
• Доксициклин (капсулы 0,1 г). Первый день – 0,2 г однократно, затем 0,1 г 1 раз в день, внутрь.
• Тетрациклин - 0,3-0,4 г х 4 раза в день, внутрь.
• Рондомицин (метациклин) 0,3 г х 2 раза в день, внутрь.
• Сигмамицин (в тяжелых случаях) 250 мг х 2 раза в день в/венно.
• Курс этиотропной терапии весь лихорадочный период и 2 дня апирексии.
• Глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно капельно - 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез, реополиглюкин.
• Кортикостероиды (в тяжелых случаях) - преднизолон в/венно.
• Сердечно- сосудистые средства - коргликон, строфантин, кордиамин.
• Седативные средства - бромиды, малые и большие транквилизаторы.
• Укрепление сосудистых стенок - аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.
• Анальгезирующие средства.
• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза) - гепарин 200 ЕД/кг массы тела в сутки в/венно в 200 мл 5% глюкозы, капельно; фенилин, синкумар.
• НПВС - ортофен, бутадион, индометацин, бруфен.
• Поливитаминные препараты.
Осложнения сыпного тифа
(при своевременном лечении встречаются редко)
Связанные с поражением ЦНС
• Парезы, параличи, полирадикулоневриты.
С присоединением вторичной инфекции
• Пневмонии, паротиты, отиты.
Смешанные
• Гангрены пальцев, ушных раковин, пролежни, хондриты.
Связанные с особенностями поражения сосудов
•Коллапс, тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты.
Выписка
• Клиническое выздоровление.
• Не ранее 12-го дня нормальной температуры тела.